Некротический энтероколит является приобретенным заболеванием, прежде всего у недоношенных или больных новорожденных, и характеризуется некрозом слизистой оболочки или даже более глубоких слоев кишечника. Его развитие является самой частой опасностью для младенцев со стороны желудочно-кишечного тракта. Симптомы и признаки включают непереносимость пищи, вялость, неустойчивость температуры, непроходимость кишечника, вздутие живота, рвоту с примесью желчи, кровавый стул, редуцирующие вещества в стуле, апноэ и иногда признаки сепсиса. Диагноз клинический; подтверждают методами визуализации. Лечение в первую очередь поддерживающее и включает аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд, парентеральное введение жидкостей, полное парентеральное питание, антибиотики, изоляцию в случае инфекционных заболеваний и иногда хирургическое вмешательство.
У недоношенных младенцев некротический энтероколит (НЭ) диагностируется более чем в 90% случаев. Заболеваемость НЭК варьирует от 6 до 15% среди всех новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) (1, 2).
Факторы риска некротизирующего энтероколита
Общие факторы риска некротизирующего энтероколита в дополнение к недоношенности включают
Пролонгированный разрыв оболочек с амнионитом
Асфиксия при рождении
Изменение микробиома кишечника (дисбиоз)
Кормление молоком нечеловеческого происхождения
Как правило, присутствуют три кишечных фактора:
Предшествующий ишемический инсульт
Микробная колонизация
Внутрипросветный субстрат (т.е., энтеральное питание)
Справочные материалы
1. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al: Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr 10:959631, 2022. doi: 10.3389/fped.2022.959631
2. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
Этиология некротизирующего энтероколита
Точная этиология некротического энтероколита не выяснена. Однако предрасполагающими факторами являются повышенная проницаемость и недоразвитая иммунная функция незрелого кишечного тракта. Считается, что ишемический инсульт повреждает слизистую оболочку кишечника, что приводит к повышенной проницаемости кишечника и делает его восприимчивым к бактериальной инвазии. Некротический энтероколит редко возникает до начала применения энтерального питания и менее распространен среди младенцев на грудном вскармливании. Однако, как только было начато кормление, в просвете кишечника появляется достаточно субстрата для распространения бактерий, которые могут проникнуть в поврежденную стенку кишечника, вырабатывая газообразный водород. Газ может собираться в кишечной стенке (пневматоз кишечника) или попадать в воротную вену. Дисбактериоз (изменение микробиома кишечника), например, возникающий после лечения антибиотиками или препаратами снижающими кислотность, также может быть способствующим фактором, так как при нем возрастает количество условно-патогенных бактерий.
Первоначальный ишемический инсульт может быть результатом спазма брыжеечных артерий, вызванного бескислородным инсультом, запускающим примитивный дайвинг-рефлекс, который заметно уменьшает кишечный кровоток. Кишечная ишемия может также быть результатом низкого кровотока во время обменного переливания крови, при сепсисе или из-за использования гиперосмолярных смесей. Точно так же врожденный порок сердца с уменьшенным системным кровотоком или насыщением кислородом артериальной крови может привести к кишечной гипоксии/ишемии и предрасполагает к развитию некротизирующего энтероколита.
Некротизирующий энтероколит может возникнуть как группа случаев или как вспышки в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Некоторые группы случаев, скорее всего, связаны с конкретными возбудителями (например, с Klebsiella, Escherichia coli, коагулазонегативными стафилококкамиn Pseudomonas, Clostridioides difficile), но тем не менее специфический патоген при этом часто бывает не идентифицирован.
Осложнения некротического энтероколита
Некроз начинается в слизистой оболочке и может прогрессировать до вовлечения стенки кишечника на всю толщину, что приводит к кишечной перфорации с последующим перитонитом и часто свободным воздухом в брюшной полости. Перфорация встречается чаще всего в подвздошной кишке; толстая кишка и проксимальные отделы тонкого кишечника поражаются реже.
Сепсис встречается у 20–30% младенцев с НЭК (1), в одной серии случаев смерть наступила примерно у 5% младенцев > 1500 г и у > 20% младенцев < 1500 г с НЭК (2).
Кишечные стриктуры являются наиболее распространенными долгосрочными осложнениями некротического энтероколита, возникающими у 10–36% детей, выживающих после исходного заболевания (3). Стриктуры обычно проявляются в течение 2–3 месяцев после эпизода некротизирующего энтероколита. Наиболее часто они возникают в толстой кишке, особенно с левой стороны.
Синдром короткой кишки развивается примерно у 10% детей с НЭК.
Справочные материалы по этиологии
1. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
2. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al: Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr 10:959631, 2022. doi: 10.3389/fped.2022.959631
3. Hau EM, Meyer SC, Berger S, et al: Gastrointestinal sequelae after surgery for necrotising enterocolitis: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 104(3):F265-F273, 2019. doi: 10.1136/archdischild-2017-314435
Симптомы и признаки некротизирующего энтероколита
У младенцев могут быть трудности с кормлением, остатки крови и желчи в желудке (после кормления), которые могут перейти в желчную рвоту, кишечная непроходимость проявляется вздутием живота или же большим количеством крови в стуле.
Сепсис может проявляться вялостью, нестабильностью температуры, учащенными приступами апноэ и метаболическим ацидозом.
Диагностика некротизирующего энтероколита
Обнаружение крови в стуле
Рентгеноскопическое исследование органов брюшной полости
Ультразвуковое исследование
Иногда в кале обнаруживается кровь.
Раннее применение рентгенографии может быть неспецифично и выявит только кишечную непроходимость. Тем не менее, фиксированная, расширенная кишечная петля (сторожевая петля), которая не изменяется при повторных рентгеновских исследованиях, с высокой вероятностью указывает на НЭК. Рентгенологическими диагностическими признаками некротизирующего энтероколита являются пневматоз кишечника и газы в портальной вене. Пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишечника и срочную необходимость хирургического вмешательства.
Ультразвуковое исследование все чаще используется при некротизирующем энтероколите. С помощью ультрасонографии клиницисты имеют возможность оценить толщину стенки кишечника, пневматоз кишечника и кровоток. Этот метод, однако, очень зависит от оператора, и обычная рентгенография все еще используется чаще.
Лечение некротизирующего энтероколита
Прекращение кормления
Назогастральная аспирация
Введение плазмозаменителей
Антибиотики широкого спектра действия
Полное Парентеральное Питание
Иногда хирургическое вмешательство или чрескожное дренирование
Уровень смертности составляет 20–30%. Агрессивная поддержка и разумные сроки хирургического вмешательства максимизируют шансы на выживание.
Поддержка
Нехирургическая поддержка достаточна в более чем 75% случаев. При подозрении на некротизирующий энтероколит кормление должно быть немедленно прекращено, кишечник должен быть декомпрессирован с использованием назогастрального зонда с двойным просветом, предназначенным для интермиттирующего всасывания. Для поддержания циркуляции должны применяться подходящие коллоидные и кристаллоидные растворы, поскольку обширное воспаление кишечника и перитонит могут привести к значительной троекратной потере жидкости.
Полностью парентеральное питание необходимо в течение 10–14 дней, пока кишечник заживает.
Системную антибиотикотерапию следует начинать сразу с бета-лактамных антибиотиков (например, ампициллина) и аминогликозидов (например, гентамицина, амикацина). Также могут быть рассмотрены дополнительные препараты против анаэробных микроорганизмов (например, клиндамицин, метронидазол). Прием антибиотиков следует продолжать в течение 10-14 дней. Поскольку некоторые вспышки могут быть заразными, следует рассмотреть изоляцию пациентов, особенно если несколько случаев некротического энтероколита возникает в течение короткого промежутка времени.
Младенцу требуется тщательный мониторинг; частые полные повторные обследования (по крайней мере каждые 12 часов), а также проведение серии рентгеновских снимков брюшной полости, общий анализ крови (ОАК), включая подсчет тромбоцитов и анализ газового состава крови.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство необходимо < 25% младенцев. Абсолютными показаниями являются перфорация кишечника (пневмоперитонеум), признаки перитонита (которые часто отсутствуют при НЭК, но включают отсутствующие кишечные звуки, диффузный дефанс мышц живота, болезненность или эритемы и отек брюшной стенки) или аспирация гнойного отделяемого из брюшной полости путем парацентеза. Хирургическое вмешательство показано младенцам с некротизирующим энтероколитом, чьи клинические лабораторные показатели ухудшаются, несмотря на нехирургическую поддержку.
Еще одним вариантом лечения является первичное чрескожное дренирование брюшиной полости, которое можно провести у постели больного. При этой процедуре хирург делает разрез в правом нижнем квадранте, через который живот промывают теплым физиологическим раствором. Затем, для обеспечения длительного дренирования живота, устанавливают дренажную трубку. Когда отток прекратился, дренажную трубку можно каждый день немного вытягивать, а затем удалить полностью. Эта процедура чаще проводится тяжело больным младенцам, с очень низкой массой тела при рождении, которые подвергаются риску при перемещении в операционную; однако, она может быть связана с более высокой смертностью.
Во время лапаротомии младенцам проводят резекцию гангренозного участка кишечника и создают стом. (Первичный реанастомоз можно сделать, если оставшийся кишечник не имеет признаков ишемии). После прекращения сепсиса и перитонита целостность кишечника может быть восстановлена через несколько недель или месяцев.
Стриктуры, вторичные по отношению к НЭК, требуют резекции.
Профилактика некротизирующего энтероколита
Младенцев, находящихся в зоне риска, следует в идеале кормить грудным молоком, кормление следует начинать с небольших порций, которые, в соответствии со стандартными протоколами, постепенно увеличиваются. (Смесь для недоношенных младенцев является подходящим заменителем грудного молока, в случае его отсутствия). Следует избегать гипертонических смесей, лекарственных средств или контрастных веществ. Анемию, низкую сатурцию кислородом и полицитемию следует лечить безотлагательно. В частности, по возможности следует избегать назначения антибиотиков и препаратов, подавляющих кислотность.
Пробиотики (например, Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) помогают предотвратить НЭ, но до их внедрения в рутинную практику необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы определить оптимальные дозировки и соответствующие штаммы (1, 2).
Кортикостероиды могут назначаться беременным женщинам с риском преждевременных родов для предотвращения некротического энтероколита (3).
Справочные материалы по профилактике
1. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al: Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 70(5):664–680, 2020. doi: 10.1097/MPG.0000000000002655
2. Razak A, Patel RM, Gautham KS: Use of Probiotics to Prevent Necrotizing Enterocolitis: Evidence to Clinical Practice. JAMA Pediatr 175(8):773-774, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.1077
3. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al: An overview of systematic reviews of randomized-controlled trials for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants. Neonatology 13:1–11, 2019. doi: 10.1159/000504371
Основные положения
Некротизирующий энтероколит (НЭ) является кишечным некрозом неясной этиологии. Он возникает, главным образом, у недоношенных или больных новорожденных после начала энтерального питания.
Осложнения включают перфорацию кишечника (чаще в терминальном отделе подвздошной кишки) и перитонит, сепсис возникает в 20–30% случаев, возможен также смертельный исход в 20% случаев.
Начальные проявления трудностей при кормлении и остатков крови и желчи в желудке (после кормления) после желчной рвоты, вздутие живота и/или больше количества крови в стуле.
Диагностика с помощью простой рентгенограммы.
Поддерживающая терапия с использованием инфузионной реанимации, назогастральной зондовой аспирации, антибиотиков широкого спектра действия и полного парентерального питания является эффективной в более чем 75% случаев.
Хирургическая резекция гангренозных участков кишечника и лечение перфорации необходимо для < 25% младенцев.
