Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря (вялость или спастичность), вызванная нейрогенным повреждением. Возможные симптомы: недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, острое недержание мочи и задержка мочи. Высок риск серьезных осложнений (например, рецидивирующей инфекции, везикоуретрального рефлюкса, автономной дисрефлексии). Диагностика включает визуализацию и цистоскопию или уродинамическое исследование. Лечение включает катетеризацию или меры по стимуляции мочеиспускания.
(См. также Обзор мочеиспускания (Overview of Voiding)).
Любое заболевание при котором повреждается афферентная или эфферентная иннервация мочевого пузыря может приводить к нейрогенному мочевому пузырю. Возможные причины: поражение центральной нервной системы (например, инсульт, спинномозговая травма, менингомиелоцеле, амиотрофический латеральный склероз), поражение периферических нервов (например, диабетическая, алкогольная или B12 дефицитная нейропатии; грыжи дисков; повреждение при оперативном вмешательстве на малом тазу) или сочетанные поражения (например, болезнь Паркинсона, множественный склероз, сифилис). Обструкции мочевого пузыря (например, из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы, рака предстательной железы, каловой пробки, или стриктуры уретры), часто сосуществуют и могут усугубить симптомы.
При вялом (гипотоническом) нейрогенном мочевом пузыре объем мочевого пузыря увеличен, давление в нем низкое и сокращения отсутствуют. Это может происходить в результате повреждения периферических нервов или спинного мозга на уровне S2–S4. После острого поражения спинного мозга, за начальной вялостью может последовать длительная вялость или спастичность, но функция мочевого пузыря может и улучшиться спустя несколько дней, недель или месяцев.
При спастическом мочевом пузыре объем мочевого пузыря обычно нормальный или уменьшен и случаются непроизвольные сокращения. Причиной обычно является поражение головного мозга или спинного мозга выше уровня Т12. Симптомы могут различаться в зависимости от места и тяжести повреждения (диссинергия детрузор – сфинктер). Сокращение мочевого пузыря и расслабление наружного сфинктера обычно некоординированы (диссинергия детрузор – сфинктер).
Смешанные формы (вялый и спастический мочевой пузырь) могут быть следствием многих заболеваний, таких как сифилис, сахарный диабет, опухоли спинного мозга и головного мозга, инсульт, грыжа межпозвоночного диска, демиелинизирующие дегенеративные заболевания (например, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз).
Симптомы и признаки нейрогенного мочевого пузыря
Первым симптомом у пациентов с вялым мочевым пузырем является недержание вследствие переполнения мочевого пузыря. Пациенты страдают от задержки мочи и ее постоянного капания из переполненного мочевого пузыря. У мужчин также обычно развивается эректильная дисфункция.
У паицентов со спастическим мочевым пузырем может развиваться учащенное мочеиспускание, никтурия и спастический паралич с нарушениями чувствительности; у большинства пациентов возникают периодические сокращения мочевого пузыря, вызывающие подтекание мочи и, несмотря на потерю чувствительности, императивные позывы. У пациентов с диссинергией детрузор – сфинктер спазм сфинктера во время мочеиспускания может предотвратить полное опорожнение мочевого пузыря.
Часто встречающиеся осложнения включают рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и мочевые конкременты. Может развиваться гидронефроз с везикоуретральным рефлюксом, потому что большой объем мочи оказывает давление на везикоуретральное сочленение, вызывая дисфункцию с рефлюксом и в тяжелых случаях нефропатию. Пациенты с повреждениями спинного мозга на торакальном или цервикальном уровне находятся в группе риска развития автономной дисрефлексии (жизнеугрожающего синдрома с развитием злокачественной гипертензии, брадикардии или тахикардии, головной боли, пилоэрекции и потоотделения вследствие нерегулируемой симпатической гиперактивности). Это состояние может быть спровоцировано острым растяжением мочевого пузыря (вследствие задержки мочи) или растяжением кишечника (из-за констипации или уплотнения каловых масс).
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря
Остаточный объем мочи
УЗИ почек
Креатинин сыворотки крови
Обычно цистография, цистоскопия и цистометрия с уродинамическими пробами
Предварительный диагноз устанавливается на основании клинической картины. Обычно измеряется остаточный объем мочи после мочеиспускания, УЗИ почек проводится для выявления гидронефроза, а уровень сывороточного креатинина измеряется для оценки функции почек.
Дальнейшие исследования обычно не проводятся у пациентов, неспособных к самокатетеризации или пользованию уборной (например, серьезно обездвиженные пожилые пациенты или перенесшие инсульт).
Пациентам в некритическом состоянии с гидронефрозом или нефропатией обычно рекомендуется проведение цистографии, цистоскопии и цистометрии для определения дальнейшей тактики лечения.
Цистографию применяют для оценки вместимости мочевого пузыря и выявления уретрального рефлюкса.
Цистоскопия используется для оценки продолжительности и тяжести задержки мочи (с помощью выявления степени образования трабекул), а также для выявления обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.
С помощью цистометрии можно оценить объем мочевого пузыря и давление в нем; если проводить исследование в восстановительную фазу после повреждения спинного мозга, то оно может помочь в оценке функциональных возможностей детрузора и определении перспектив реабилитации (см. Исследование: "При цистографии").
Уродинамические исследования скорости потока мочи при помощи электромиографии сфинктера могут продемонстрировать скоординированность расслабления сфинктера и сокращения мочевого пузыря.
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
Катетеризация
Увеличение потребления жидкости
Лекарственные препараты
Хирургическое вмешательство, если консервативные меры не эффективны
Прогноз хороший, если заболевание диагностировано и пролечено до поражения почек.
Специфическое лечение предполагает катетеризацию или мероприятия по стимуляции мочеиспускания. Прерывистая катеризация предпочтительнее постоянной катеризации в случаях, когда это возможно. Общее лечение включает мониторирование функции почек, контроль инфекций мочевыводящих путей, обильное потребление жидкости для снижения риска инфекций мочевыводящих путей и образования мочевых камней (хотя это может усугубить недержание), ранняя мобилизация после операции, частая смена положения и ограничение кальция в диете для предотвращения камнеобразования.
Катетеризация
Для лечения вялого мочевого пузыря, особенно если причиной является острое поражение спинного мозга, необходима постоянная или периодическая катетеризация мочевого пузыря. Периодическая самокатетеризация предпочтительна по сравнению с постоянной, которая является фактором высокого риска рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и уретрита, периуретрита, абсцесса простаты и уретральных фистул у мужчин. Надлобковую катетеризацию можно применять, если пациенты не могут выполнять самокатетеризацию.
Лекарственные препараты и другие виды терапии
Лечение спастического мочевого пузыря зависит от способности пациента удерживать мочу. Пациенты, способные удерживать достаточные объемы мочи, могут использовать техники для провокации мочеиспускания (например, увеличивая надлобковое давление, сокращая бедра); холиноблокаторы могут быть эффективны. Для пациентов, неспособных удерживать достаточные объемы мочи, лечение такое же, как при императивном недержании, включающее лекарственные препараты (см. таблицу Препараты, используемые для лечения недержания) и стимуляцию крестцового нерва.
Хирургическое лечение
К хирургическому лечению прибегают в последнюю очередь. Обычно оно применяется, если пациенты подвержены риску тяжелых острых или хронических осложнений или по социальным причинам, при спастичности или квадриплегии, когда невозможно использование постоянного или периодического дренирования мочевого пузыря. Сфинктеротомия (для мужчин) превращает мочевой пузырь в открытый дренирующийся канал. Крестцовая (S3–S4) радиотомия превращает спастический мочевой пузырь в вялый мочевой пузырь. Отведение мочи может производиться через кишечный канал или уретеростому.
Искусственный, механически контролируемый сфинктер мочевого пузыря, установленный хирургически, является вариантом лечения для пациентов с сохранной вместимостью мочевого пузыря, хорошим его опорожнением, сохранной подвижностью верхних конечностей и способных понять инструкцию по применению прибора; если пациенты будут нарушать правила применения прибора, могут развиться жизнеугрожающие ситуации (например, почечная недостаточность, уросепсис).
Основные положения
Повреждение нервных путей, контролирующих мочеиспускание, может делать мочевой пузырь слишком вялым или спастичным.
Дряблый мочевой пузырь приводит к недержанию вследствие его переполнения.
Спастический мочевой пузырь может стать причиной учащенного мочеиспускания, недержания мочи с императивными позывами и задержки мочи, особенно при диссинергии работы детрузора и сфинктера.
Измерение остаточного объема мочи после мочеиспускания проводят с помощью УЗИ почек и исследования уровня сывороточного креатинина, чистоскопии и цистометрии с уродинамическим исследованием.
Лечение вялого мочевого пузыря включает обильное питье и периодическую самокатетеризацию.
Лечение спастического мочевого пузыря может включать мероприятия, стимулирующие мочеиспускание, и/или меры по лечению императивного недержания мочи (включая лекарственные препараты).
