Медицинские аспекты долгосрочной заместительной терапии почечной недостаточности

Диета должна строго контролироваться. В целом пациенты гемодиализа имеют тенденцию к анорексии и должны быть заинтересованы в употреблении 35 ккал/кг идеальной массы тела ежедневно (для детей –40–70 ккал/кг/день, в зависимости от возраста и физической активности). Ежедневное потребление натрия не должно превышать 2 г (88 мЭкв [88 ммоль]), калия – 2,3 г (60 мЭкв [60 ммоль]) и фосфора – 800–1000 мг. Потребление жидкости, включая жидкости, содержащиеся в пище, ограничивается 1000–1500 мл/день и контролируется путем измерения прибавки веса между процедурами диализа. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, нуждаются в более свободном потреблении белка (1,25–1,5 г/кг/деньки по сравнению с 1,0–1,2 г/кг/деньки для пациентов на гемодиализе) для возмещения брюшинных потерь (8,4 +/– 2,2 г/деньки). Выживаемость среди пациентов лучше при концентрации альбумина сыворотки > 3,5 г/л (35 г/л), данный показатель является лучшим для прогноза выживаемости у пациентов.

Клинический калькулятор

Идеальная масса тела

Анемию, возникающую при почечной недостаточности, следует лечить с помощью препаратов, стимулирующих эритропоэз (ПСЭ), и препаратов железа (см. Анемия при почечной недостаточности и Анемия и нарушения свертываемости крови в разделе Лечение хронической болезни почек). Поскольку абсорбция железа в кишечнике ограничена, многие пациенты нуждаются в парентеральном назначении препаратов железа во время гемодиализа. (Железа карбоксимальтоза, натрий глюконат железа, а также железная сахароза предпочтительнее декстрана железа, который чаще вызывает анафилаксию). Депо железа оценивают по содержанию железа сыворотки крови, общей железосвязывающей способности и ферритину сыворотки крови. Обычно запасы железа оцениваются до начала терапии эритропоэтином и затем каждые 2-3 месяца (1). Дефицит железа является наиболее частой причиной резистентности к эритропоэтину. Однако некоторые диализные пациенты, получившие многократные трансфузии крови, имеют перегрузку железом и поэтому им не следует давать железосодержащие добавки.

Факторы риска заболеваний коронарных артерий должны тщательно контролироваться, поскольку многие пациенты, нуждающиеся в почечной заместительной терапии, страдают артериальной гипертензией, дислипидемией или сахарным диабетом, курением, и, в конечном счете, умирают от сердечнососудистой патологии (2). Постоянный перитонеальный диализ более эффективен в удалении жидкости, чем гемодиализ. В результате пациенты нуждаются в меньшем количестве гипотензивных препаратов. У многих пациентов, находящихся на гемодиализе, гипертонию можно контролировать только с помощью фильтрации. Остальным пациентам требуются антигипертензивные медикаменты. Важную роль играют лечение дислипидемии, управление сахарным диабетом, прекращение курения.

Гиперфосфатемия – следствие задержки фосфатов в результате низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – увеличивает риск кальцификации мягких тканей, особенно коронарных артерий и клапанов сердца. Это также стимулирует развитие вторичного гиперпаратиреоза. Пациентам с гиперфосфатемией следует избегать продуктов с высоким содержанием фосфатов. Фармакологическое лечение включает фосфат-связывающие препараты на основе кальция, фосфат-связывающие препараты без содержания кальция или ингибирование всасывания фосфатов.

Фосфат-связывающие препараты на основе кальция включают карбонат кальция, который принимают перорально 3 раза в день во время еды, и ацетат кальция, который также принимают перорально 3 раза в день во время еды. Они являются более дешевыми, чем другие фосфат-связывающие препараты, но могут вызвать кальцификацию сосудов, а также гиперкальциемию.

Не содержащие кальций фосфат-биндеры включают в себя севеламера карбонат, лантана карбонат, сукроферрина оксигидроксид или железа цитрат, которые принимают с каждым приемом пищи. Использование фосфат-биндеров, не содержащих кальция, связано с 22%-ным снижением смертности от всех причин по сравнению с использованием фосфат-биндеров на основе кальция (3). Некоторым пациентам (например, госпитализированным с острым повреждением почек и очень высокой концентрацией фосфата в сыворотке крови) требуется добавление фосфатсвязывающих препаратов на основе алюминия, но их следует использовать только в качестве краткосрочного лечения (например, 1–2 недели по мере необходимости) во избежание токсического воздействия алюминия (4).

Тенапанор ингибирует всасывание фосфатов в желудочно-кишечном тракте и может быть использован в качестве дополнительной терапии у пациентов с неадекватным ответом на фосфат-биндеры (5). Потенциальным побочным эффектом является диарея.

Гипокальцемия и вторичный гиперпаратиреоз часто развиваются вместе в результате снижения почечной продукции витамина D и гипофосфатемия. Лечение гипокальциемии заключается в приеме кальцитриола перорально или внутривенно. Проводимая терапия может увеличить концентрацию фосфата в плазме крови и должна быть приостановлена до нормализации показателей фосфатов, чтобы избежать кальциноза мягких тканей. Дозы устанавливают на уровне, подавляющем синтез паратгормона (ПТГ) в пределах 150–600 пг/мл ([от 150 нг/л до 600 мг/л]; ПТГ отражает состояние костного метаболизма лучше, чем уровень сывороточного кальция) (4). Чрезмерная супрессия выработки паратгормона уменьшает метаболизм кости и ведет к адинамической болезни костей, которая приводит к высокому риску переломов. Аналоги витамина D доксэркальцифиерол и паркальцитол в меньшей степени влияют на абсорбцию кальция и фосфатов в ЖКТ, но подавляют синтез паратгормона одинаково хорошо. Хотя есть первые намеки на то, что эти препараты могут снижать смертность по сравнению с кальцитриолом, более поздние исследования не показывают какой-либо статистически значимой разницы в уровнях смертности. .

Цинакальцет – кальцимиметик, повышает чувствительность кальцийзависимых рецепторов паращитовидной железы к кальцию и может также быть назначен при гиперпаратиреозе, но его роль в повседневной практике еще не определена. Его способность уменьшать уровни паратгормона на 75% может снизить потребность паратиреоидэктомии у пациентов.

Алюминиевая токсичность значительно меньше распространена, чем раньше, но остается фактором риска для пациентов гемодиализа из-за контакта с алюминийсодержащими фосфатсвязывающими веществами. Проявляется она остеомаляцией, микроцитарной анемией (железо-резиситентная) и, вероятно, диализной деменцией (совокупность потери памяти, диспраксии, галлюцинаций, лицевых гримас, миоклонуса, судорожных приступов и характерного изменения электроэнцефалограммы [ЭЭГ]).

Токсичность алюминия следует предположить у пациентов, получающих ЗПТ, у которых развивается остеомаляция, железо -резистентная микроцитарная анемия, отмечаются неврологические проявления - потеря памяти, галлюцинации, гримасы лица, миоклонус или судороги. Диагностируется путем измерения уровня алюминия в плазме до и 2 дней после внутривенной инфузии дефероксамина 5 мг/кг. Дефероксамин хелатирует алюминий, выводя его из тканей и повышая уровень в крови у пациентов с алюминиевой интоксикацией. Повышение уровня алюминия ≥ 50 мкг/л свидетельствует о токсичности. Алюминий-связанная остеомаляция также может быть диагностирована пункционной биопсией костной ткани (требует специальных окрашивающих средств для алюминия).

Лечение предусматривает исключение фосфат-связующих препаратов алюминия и внутривенное или внутрибрюшинное введение дефероксамина.

Почечная остеодистрофия – это нарушение минерализации костей. Она имеет множество причин, включая дефицит витамина D, повышенный уровень фосфатов в сыворотке крови, вторичный гиперпаратиреоз, хронический метаболический ацидоз и интоксикацию алюминием. Лечение зависит от причины.

Дефицит витаминов развивается в результате потери во время диализа водорастворимых витаминов (например, В, С, фолаты) и может быть восстановлен ежедневным приемом поливитаминных пищевых добавок (например, содержащий тиамин, рибофлавин, ниацин/ниацинамид, витамин B6, витамин B12, фолиевую кислоту и пантотеновую кислоту).

Кальцификация – редкое проявление системного артериального кальциноза, вызывающее диффузную тканевую ишемию и некроз. Причина неизвестна, хотя считают, что гиперпаратиреоз, терапия витамином D и увеличение концентрации кальция (Ca) и фосфата (PO4) способствуют этому. Патология проявляется болезненными бляшками и узелками, которые изъязвляются, формируют струп и инфицируются. Часто заканчивается смертельным исходом. Лечение, как правило, поддерживающее. Описано несколько случаев, когда внутривенное введение натрия тиосульфата в конце сеанса диализа 3 раза в неделю совместно с колоссальными усилиями по снижению уровня Са × PO4 в крови приводило к значительному улучшению состояния (6, 7). Недавнее клиническое исследование также предполагает, что эффективным может быть витамин К (8).

Кальцифилаксия (туловище)

Скрыть подробности

На данном фото изображены ранние изменения кожи при ишемии и некрозе в локализованных областях, вызванные кальцифилаксией.

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Запор – меньший, однако проблемный аспект длительной почечной заместительной терапии в силу растяжения кишечника может влиять на функцию установленного в брюшной полости катетера при перитонеальном диализе. Многие пациенты нуждаются в осмотических или размягчающих слабительных средствах. Следует избегать слабительных средств, содержащих магний (например, магния гидроксид) или фосфаты (например, Fleet-клизма).

1. 1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Diagnosis and evaluation of anemia in CKD. Kidney Int Suppl 2:288-291, 2012. doi:10.1038/kisup.2012.33

2. 2. U.S. Renal Data System (USRDS), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: End Stage Renal Disease. По состоянию на 14 мая 2024 года.

3. 3. Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, et al: Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 382(9900):1268-1277, 2013. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60897-1

4. 4. KDIGO Executive Committee: KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease—Mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 7(1):1-159.

5. 5. Pergola PE, Rosenbaum DP, Yang Y, et al: A randomized trial of tenapanor and phosphate binders as a dual-mechanism treatment for hyperphosphatemia in patients on maintenance dialysis (AMPLIFY). J Am Soc Nephrol 32(6):1465-1473, 2021. doi: 10.1681/ASN.2020101398

6. 6. Zitt E, König M, Vychytil A, et al: Use of sodium thiosulphate in a multi-interventional setting for the treatment of calciphylaxis in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 28(5):1232–1240, 2013. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs548

7. 7. Nigwekar SU, Brunelli SM, Meade D, et al: Sodium thiosulfate therapy for calcific uremic arteriolopathy. Clin J Am Soc Nephrol 8(7):p 1162-1170, 2013. doi:10.2215/CJN.09880912

8. 8. Nigwekar SU: Phase 2 trial of phytonadione in calciphylaxis. American Society of Nephrology. Abstract TH-PO1188. Accessed May 16, 2024.