Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть
ишемическими (80%), как правило, в результате тромбоза или эмболии
Геморрагическими (20%), в результате разрыва сосудов (например, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние)
Временные симптомы инсульта (как правило, продолжительностью < 1 часа) без признаков острого инфаркта головного мозга (на основе диффузионно-взвешенной МРТ) называются транзиторной ишемической атакой (ТИА).
В США инсульт является пятой по распространенности причиной смерти и самой распространенной причиной неврологической инвалидности у взрослых.
При инсульте поражаются артерии головного мозга (см. рисунок Артерии головного мозга) либо переднего сосудистого бассейна (ветви внутренней сонной артерии) либо заднего сосудистого бассейна (ветви позвоночных и основной артерий).
Артерии головного мозга
Передняя мозговая артерия снабжает медиальную часть лобных и теменных долей и мозолистое тело. Средняя мозговая артерия снабжает значительную часть боковых поверхностей лобных, теменных и височных долей. Ветви передней и средней мозговых артерий (лентикулостриарные артерии) снабжают кровью базальные ядра и переднюю ножку внутренней капсулы. Позвоночная и основная артерии кровоснабжают мозговой ствол, мозжечок, заднюю часть коры головного мозга и медиобазальные отделы височной области. Основная артерия разделяется на две задние мозговые артерии для кровоснабжения медиобазальных отделов (включая гиппокамп) височной области и затылочной доли головного мозга, таламуса, сосцевидного и коленчатого тел. Переднее кровообращение и заднее кровообращение сообщаются в круге Уиллиса через заднюю соединительную артерию. |
Факторы риска
Ниже перечислены модифицируемые факторы риска, способствующие повышению риска развития инсульта:
Курение
Инсулинорезистентность
Абдоминальное ожирение
Отсутствие физической активности
Диета с высоким риском (например, высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий)
Психосоциальный стресс (например, депрессия)
Нарушения сердечной деятельности (в частности, нарушения, которые предрасполагают к развитию эмболий, такие как, острый инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит и фибрилляция предсердий)
Стеноз сонной артерии
Гиперкоагуляция (только для тромботического инсульта)
Внутричерепные аневризмы (только для субарахноидального кровоизлияния)
Употребление некоторых наркотиков (например, кокаина, амфетамина)
Антикоагулянтные и антиагрегантные препараты
К неустранимым факторам риска относятся следующие:
Инсульт в анамнезе
Пожилой возраст
Семейный анамнез инсульта
Расовая принадлежность
Генетические факторы
Симптомы и признаки инсульта
Первоначальные симптомы инсульта развиваются внезапно. Симптомы зависят от локализации инфаркта (см. Рисунок Области мозга по функциям).
Среди наиболее частых симптомов инсульта – онемение, слабость мышц конечностей или лицевых мышц, афазия, спутанность сознания, нарушения зрения на одном или обоих глазах (например, преходящая одностороння слепота, диплопия), головокружение или нарушение устойчивости и координации, а также головная боль.
Функциональные зоны мозга
Неврологические симптомы используются для определения локализации инсульта (см. таблицу Некоторые симптомы инсульта). Инсульт системы кровоснабжения передней части головного мозга обычно вызывает односторонние симптомы. Инсульт в заднем сосудистом бассейне может вызывать одно- или двусторонние расстройства, нередко с нарушением сознания, особенно при поражении базилярной артерии.
Некоторые симптомы инсульта
Клинические проявления | Синдром |
|---|---|
Контралатеральный гемипарез (с преимущественным вовлечением ноги), недержание мочи, аспонтанность, спутанность сознания, нарушения логического мышления, мутизм, хватательный рефлекс, апраксия ходьбы | Передняя мозговая артерия |
Контралатеральный гемипарез (с более выраженным вовлечением руки и лица по сравнению с ногой), дизартрия, гемианестезия и гомонимная гемианопсия на противоположной стороне, афазия (при поражении доминантного полушария) или апраксия и игнорирование половины пространства (при поражении недоминантного полушария головного мозга) | Средняя мозговая артерия |
Контралатеральная гомонимная гемианопсия, односторонняя корковая слепота, амнезия, односторонний парез III пары черепных нервов, гемибаллизм | Задняя мозговая артерия |
Односторонняя потеря зрения (амавроз) | Глазная артерия (ветвь внутренней сонной артерии) |
Односторонние или двусторонние симптомы поражения черепных нервов (например, нистагм, головокружение, дисфагия, дизартрия, диплопия, гемианопсия и корковая слепота), спастический парез, перекрестные сенсорные и моторные нарушения*; нарушение сознания, кома, смерть (при полной окклюзии базилярной артерии), тахикардия, нестабильное артериальное давление | Вертебрально-базилярная система |
Отсутствие симптомов нарушения функции коры в сочетании со следующими симптомами:
| Лакунарные инфаркты |
*Сенсорные и двигательные нарушения на лице на стороне поражения или гемипарез с гемианестезией на контралатеральной стороне указывают на поражение моста или продолговатого мозга. | |
Иногда появляются соматические или вегетативные расстройства (например, гипертония, лихорадка).
Другие симптомы в большей степени, чем неврологические нарушения, позволяют обычно предположить тип инсульта. Например:
При внезапной, сильной головной боли можно предполагать субарахноидальное кровоизлияние.
Нарушение сознания или кома, которые часто сопровождаются головной болью, тошнотой и рвотой, указывают на повышение внутричерепного давления, что может произойти через 48-72 часа после массивных ишемических инсультов или раньше – после большинства геморрагических инсультов; это может привести к летальному исходу вследствие вклинивания головного мозга.
Осложнения
Осложнения инсульта могут включать в себя нарушения сна, спутанность сознания, депрессию, недержание, ателектазы, пневмонию и нарушение глотания, которое может привести к аспирации, дегидратацию или недостаточность питания. Недостаточная подвижность пациента может привести к развитию тромбоэмболии, общему ухудшению состояния, саркопении, инфекциям мочевых путей, пролежням и контрактурам.
У пациентов, перенесших инсульт, могут нарушаться необходимые для повседневной деятельности функции (включая ходьбу, зрение, ощущения, память, мышление и речь).
Обследование при инсульте
При обследовании стремятся установить следующее:
Произошел ли инсульт
Является ли инсульт ишемическим или геморрагическим
Требуется ли интенсивная терапия
Какие оптимальные действия следует предпринять для предотвращения последующих инсультов
И каким образом проводить реабилитацию
Инсульт следует подозревать при наличии любого из перечисленных ниже признаков:
Внезапное развитие неврологического дефицита, соответствующего поражению определенной зоны артериального кровоснабжения мозга
Внезапное возникновение сильной головной боли
Внезапное развитие необъяснимой комы
Внезапное нарушение сознания
При подозрении на инсульт врачи могут использовать стандартизированные критерии для оценки тяжести и отслеживания изменений во времени. Этот подход может быть особенно полезен в качестве меры оценки результатов в исследованиях эффективности. Часто используется Инсультная шкала Национального института здоровья (NIHSS). Это шкала из 15 пунктов, предназначенная для оценки уровня сознания и речевых функций пациента и выявления двигательных и сенсорных нарушений, где пациенту предлагается ответить на вопросы и выполнить физические и умственные задачи. Он также полезен для выбора адекватного лечения и прогнозирования исхода.
Обследование
Содержание уровня глюкозы в крови измеряют у постели больного для исключения гипогликемию. Единственным лабораторным тестом, необходимым для всех пациентов перед назначением тромболитиков, является измерение уровня глюкозы в крови. Однако если пациент получает антикоагулянт, его обследуют на количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО) и частичное тромбопластиновое время.
Если инсульт все же подозревают необходимо неотложное проведение нейровизуализации для дифференцирования геморрагического и ишемического инсульта и выявления признаков внутричерепной гипертензии. КТ обладает высокой чувствительностью для обнаружения внутричерепного кровоизлияния, однако в первые часы после ишемического инсульта в переднем сосудистом бассейне патологические изменения на КТ могут отсутствовать или быть минимальными. Также при КТ редко выявляют инфаркты малых размеров в зоне вертебробазилярного бассейна. МРТ обладает высокой чувствительностью к обнаружению внутричерепного кровоизлияния и может выявлять признаки ишемического инсульта, которые были пропущены при проведении КТ, но КТ обычно может быть сделана более быстро. Если при клиническом подозрении на инсульт КТ не дает подтверждения, то диффузионно-взвешенная МРТ может обнаружить ишемический инсульт.
На этом изображении видно низкое ослабление в области правой средней мозговой артерии, что соответствует подострому ишемическому инсульту с кровоизлиянием, развивающимся в зонах ишемии.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
На данном МРТ-скане показана область ограниченной диффузии, соответствующая острому ишемическому инсульту в островковой и лобной долях слева.
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
На этом изображении КТ головного мозга без контрастирования видна уплотнённая левая средняя мозговая артерия. Этот признак указывает на локализованный сгусток в левой средней мозговой артерии (стрелка).
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
На этом изображении видно низкое ослабление в области правой средней мозговой артерии, что соответствует подострому ишемическому инсульту с кровоизлиянием, развивающимся в зонах ишемии.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
На данном МРТ-скане показана область ограниченной диффузии, соответствующая острому ишемическому инсульту в островковой и лобной долях слева.
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
На этом изображении КТ головного мозга без контрастирования видна уплотнённая левая средняя мозговая артерия. Этот признак указывает на локализованный сгусток в левой средней мозговой артерии (стрелка).
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
Если сознание нарушено и латерализующие симптомы отсутствуют или выражены нечетко, проводится дополнительное обследование для выявления других причин, помимо инсульта (например, постиктального состояния, метаболической энцефалопатии):
Анализы крови: всесторонняя оценка метаболизма (включая как минимум электролиты крови, мочевину (АМК), креатинин и уровень кальция), общий клинический анализ крови (ОАК) с определением лейкоцитарной формулы и тромбоцитов, печеночные пробы и показатель содержание аммиака
Газы артериальной крови
Посев крови и мочи, а также токсикологические исследования в плановом порядке
Электрокардиография (ЭКГ) для выявления инфаркта миокарда и новых аритмий
Рентгенография органов грудной клетки для выявления новых заболеваний легких, которые могут повлиять на оксигенацию головного мозга.
Визуализационные исследования для выявления образований, кровоизлияний, отеков, признаков травмы костей и гидроцефалии (сначала неконтрастная КТ головы, затем МРТ или КТ с контрастом, если это необходимо для постановки диагноза)
Эхокардиография для проверки сердца на наличие сгустков крови, насосных или структурных аномалий и клапанных нарушений
Электроэнцефалография
После определения типа инсульта (ишемический или геморрагический) необходимо провести тесты для установления его причины. Пациента надо обследовать на предмет острых сопутствующих заболеваний (например инфекций, дегидратации, гипоксии, гипергликемии, артериальной гипертензии). Пациентов опрашивают на предмет депрессии, которая часто развивается после инсульта. Специалисты по дисфагии оценивают имеющиеся у пациента нарушения глотания, иногда с этой целью проводят исследование глотания с помощью бариевой взвеси.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Лечение инсульта
Стабилизация состояния
Реперфузии при некоторых ишемических инсультах
Поддерживающее лечение и профилактика осложнений
Стратегии для предотвращения последующих инсультов
Реабилитация
Стабилизация состояния в некоторых случаях может потребоваться до проведения обследования. Пациенты с нарушениями сознания (находящиеся в коме или в оглушении, например с оценкой по шкале комы Глазго ≤8 баллов) могут нуждаться в поддержании проходимости дыхательных путей. При подозрении на повышение внутричерепного давления могут потребоваться его мониторинг и проведение мероприятий по лечению отека головного мозга.
Специфическое лечение в остром периоде зависит от типа инсульта. При некоторых ишемических инсультах оно может включать реперфузию (например, в/в тромболизис, механическая тромбэктомия).
Поддерживающее лечение и уход, лечение сопутствующих нарушений (например, лихорадки, гипоксии, дегидратации, гипогликемии, иногда – артериальной гипертензии) и профилактика и лечение осложнений являются важнейшими мероприятиями во время острого периода и на этапе восстановления (см. таблицу Меры по профилактике осложнений); эти действия отчетливо улучшают клинический исход заболевания (1). Во время периода восстановления могут быть необходимы меры для профилактики аспирации, тромбоза глубоких вен, инфекций мочевых путей, пролежней и недостаточности питания. Необходимо рано начинать пассивные упражнения, особенно в парализованных конечностях, и дыхательные упражнения для профилактики контрактур, ателектазов и пневмонии.
Меры по профилактике осложнений
Использование устройств переменной внешней компрессии, когда антикоагулянты противопоказаны, и обеспечение частых активных и пассивных движений |
Частое поворачивание обездвиженных пациентов в постели, обращая особое внимание на типичные места развития пролежней |
Пассивные движения в конечностях для снижения риска контрактур, укладка конечностей с применением лонгет, при необходимости |
Адекватное поступление жидкости и питания, включая оценку пациентов на предмет нарушения глотания и введение нутритивной поддержки, при необходимости |
Назначают небольшие дозы эноксапарина 40 мг подкожно каждые 24 часа, или гепарина 5000 Ед подкожно каждые 12 часов, при отсутствии противопоказаний, для предотвращения тромбоза или эмболии легочной артерии |
Ранняя активизация пациентов (как только стабилизируются жизненно важные функции) с тщательным наблюдением |
Максимальное улучшение функции легких (например, отказ от курения, упражнения на глубокий вдох, дыхательная терапия, профилактика аспирации у пациентов с дисфагией) |
Раннее выявление и лечение инфекций, в особенности пневмонии, инфекций мочевых путей и кожи |
Лечение нарушений мочеиспускания у иммобилизированных пациентов, предпочтительно без использования мочевого катетера |
Устранение факторов риска (например, отказ от курения, снижение массы тела, соблюдение диеты) |
Ранняя реабилитация (например, активные и пассивные движения, упражнения для поддержания полного объема движений в суставах) |
Обсуждение с пациентом его состояния, включая сохранившиеся возможности, прогноз для восстановления и стратегии для компенсации нарушенных функций |
Достижение максимальной независимости с помощью реабилитации |
Направление пациентов и членов их семей в группы поддержки для пациентов, перенесших инсульт, с целью обеспечить социальную и психологическую помощь |
После инсульта большинству пациентов для достижения максимального восстановления функций требуются реабилитационные мероприятия и физиотерапия. Некоторым больным необходимы дополнительные методы лечения (например, занятия с логопедом, диетотерапия). В реабилитационном периоде оптимальным является междисциплинарный подход.
Для лечения постинсультной депрессии могут потребоваться антидепрессанты; у большого количества пациентов эффект оказывает психотерапевтическая поддержка.
Модификация факторов риска путем изменения образа жизни (например, отказ от курения) и прием лекарств (например, от гипертонии) может помочь отсрочить или предотвратить последующие инсульты. На основе факторов риска пациента выбирают другие стратегии профилактики инсульта. Действия, применяемые для профилактики ишемического инсульта, могут включать в себя определенные процедуры (например, каротидную эндартерэктомию, установку стента), антитромбоцетарную терапию и применение антикоагулянтов.
Справочные материалы по лечению
1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
Прогноз при инсульте
Чем раньше будет пролечен инсульт, тем менее серьезным будет поражение головного мозга и тем выше шансы на выздоровление.
Некоторые факторы свидетельствуют о неблагоприятном исходе. Инсульты, которые повреждают сознание или затрагивают большую часть левой части мозга, могут иметь особо тяжелое течение.
Как правило, чем быстрее наступает улучшение состояния пациентов в течение нескольких дней после инсульта, тем с большей вероятностью наступит улучшение. Улучшение состояния обычно сохраняется в течение 6-12 месяцев после инсульта. У взрослых, перенесших ишемический инсульт, проблемы, сохраняющиеся через 12 месяцев, скорее всего, будут постоянными, но у детей состояние продолжает медленно улучшаться в течение многих месяцев. У лиц пожилого возраста ситуация хуже, чем у молодых. Для людей, которые уже имеют другие серьезные заболевания (например, деменцию), восстановление более ограничено. Из всех причин инсультов наилучший прогноз имеют лакунарные инсульты.
Если геморрагический инсульт не является массивным и отсутствует внутричерепная гипертензия, то исход, скорее всего, будет лучше, чем после ишемического инсульта с аналогичной симптоматикой. Кровь (при геморрагическом инсульте) не так сильно повреждает ткани мозга, как ишемия.
