Хроническая распространенная (центтрализованная) боль (или ноципластическая боль) – это боль, которая сохраняется или рецидивирует в течение > 3 месяцев, сохраняется > 1 месяца после разрешения острого повреждения тканей или сопровождает незаживающие повреждения. Причинами ее возникновения являются хронические заболевания (например, рак, артрит, диабет), повреждения (например, грыжа межпозвонкового диска, порванная связка), а также большое количество первичных болевых синдромов (например, нейропатическая боль, фибромиалгия, хроническая головная боль). Для лечения применяются препараты из различных групп и психотерапия.
(См. также Фибромиалгия [Fibromyalgia] и Обзор боли [Overview of Pain]).
Неразрешенные длительные болевые расстройства могут классифицироваться по этиологии (например, рак, ревматоидный артрит, грыжа межпозвоночного диска) или по патофизиологическому механизму (например, ноцицептивная, невропатическая, ноципластическая). Большинство хронических болевых состояний, вероятно, представляют собой смешанное состояние. Например, повреждение периферического нерва, вызывающее невропатическую боль, может привести к изменениям в ЦНС, вызывающим ноципластическую боль. В некоторых случаях повреждение, даже если оно легкое, может приводить к долговременным изменениям (сенситизации) в нервной системе — от периферических рецепторов до коры головного мозга, что может вызывать устойчивую боль в отсутствие продолжающегося болевого раздражителя. При сенситизации и ноципластической боли даже незначительный дискомфорт или проявления уже почти разрешившегося заболевания воспринимаются как выраженная боль.
В некоторых случаях (например, хроническая боль в пояснице после травмы) источник боли очевиден; в других (например, постоянная головная боль, атипичная лицевая боль, хроническая абдоминальная боль) истинный источник боли может быть не таким явным. Однако в большинстве хронических болевых состояний трудно обнаружить признаки продолжающегося повреждения или травмы или определить четкий метод лечения.
Хроническая боль может вызывать психоэмоциональные расстройства, однако уже имеющиеся психологические факторы могут существенно влиять на общее восприятие боли. Хроническая боль часто приводит к психологическим проблемам или усугубляет их (например, депрессию, чувство тревожности). Различить психологическую причину от следствия часто бывает сложно.
Люди (например, члены семьи, друзья) и различные другие факторы в окружении пациента могут усиливать поведение, которое способствует сохранению хронической боли. Было показано, что определенные факторы риска, включая неблагоприятные события в детстве (физическое, эмоциональное, словесное и сексуальное насилие), увеличивают риск развития хронической боли во взрослом возрасте.
Фибромиалгия
Фибромиалгия относится к числу наиболее распространенных синдромов хронической распространенной боли и является репрезентативным примером ноципластического болевого состояния. Как и большинство синдромов хронической боли, фибромиалгия чаще встречается среди женщин; однако, когда диагностические критерии были обновлены в 2016 году, фибромиалгия стала диагностироваться у большего числа мужчин, чем в прошлом, и гендерный разрыв уменьшился.
Патофизиология неизвестна, но может быть задействован синдром центральной сенсибилизации с нарушением регуляции боли, а ноцицептивные пути и центры обработки информации активируются и чрезмерно реагируют на раздражители.
Диагноз является клиническим, подтверждающих диагностических тестов не существует. Тем не менее, несколько организаций разработали определенные диагностические критерии (1, 2). Диагностические критерии включают индекс распространенности боли (WPI), который учитывает более широкое распределение хронической боли, а также шкалу выраженности симптомов (SS), которая учитывает такие симптомы, как усталость, когнитивные нарушения, нарушения сна и желудочно-кишечные симптомы; некоторые из этих симптомов пациенты называют «фиброзным туманом». Именно эти последние, не связанные с болью симптомы, отличают хроническую распространенную боль от ноципластических фенотипов.
Справочные материалы по фибромиалгии
1. Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA. Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. J Clin Med. 9 (4): 1219, 2020. doi: 10.3390/jcm9041219
2. Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F. Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia. Arthritis Care & Research. 73 (5): 617–625, 2021.
Лечение хронической распространенной (централизованной) боли
Часто мультимодальная терапия (например, анальгетики, физические методы, психологические методы лечения, методы интервенционного лечения)
Стратегии лечения фибромиалгии могут использоваться в качестве шаблона для лечения многих ноципластических болевых расстройств или компонентов ноципластической боли при хронических болевых состояниях. Основой лечения является мультимодальная терапия (например, анальгетики, физиотерапия, психологические методы лечения и самоуправление).
Медицинские препараты
Анальгетики, используемые при хронической распространенной боли, включают:
Габапентин или прегабалин
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН) (например, дулоксетин, милнаципран)
Трициклические антидепрессанты (например, нортриптилин, амитриптилин, дезипрамин)
Низкодозовый налтрексон (НДН) используется в качестве препарата off-label для лечения фибромиалгии, используя его способность модулировать иммунную систему и уменьшать воспаление, что может помочь облегчить боль и усталость. Считается, что низкодозированный налтрексон (LDN) действует путем временной блокировки опиоидных рецепторов, что приводит к компенсаторному увеличению выработки эндорфинов. Это может усиливать обезболивающий эффект и улучшать настроение. Хотя исследования НДН при фибромиалгии все еще находятся на начальной стадии, некоторые исследования показывают, что это может быть эффективным и хорошо переносимым вариантом для лечения симптомов у некоторых пациентов (1).
Использование одного или нескольких лекарственных препаратов с различными механизмами действия (рациональная полифармация) часто необходимо.
Немедикаментозные виды лечения
Физиотерапия, в частности низкоинтенсивные аэробные упражнения, полезна при ноципластической боли и является краеугольным камнем современной парадигмы лечения фибромиалгии (2). Физиотерапия при фибромиалгии обычно направлена на улучшение физической функции и снижение болевого синдрома посредством индивидуально подобранных программ упражнений, включающих растяжку, силовые упражнения и аэробные нагрузки низкой интенсивности. Физиотерапевты также могут использовать такие методы, как мануальная терапия, гидротерапия и обучение стратегиям управления болью, чтобы повысить способность пациентов справляться с симптомами. Повышение уровня физической активности и регулярные упражнения имеют ключевое значение для пациентов с фибромиалгией, поскольку они способствуют улучшению физической функции, сна, снижения боли и утомляемости. Программы физических упражнений должны быть индивидуальными с учетом предпочтений пациента, физического состояния и сопутствующих заболеваний, с упором на аэробные упражнения с низким воздействием и постепенное увеличение нагрузки. Хотя пациенты могут испытывать первоначальный дискомфорт, установление реалистичных ожиданий и постепенность могут повысить приверженность лечению и долгосрочные преимущества, при этом убедительные данные подтверждают эффективность таких видов деятельности, как аэробные упражнения с низкой нагрузкой, силовые тренировки и тай-чи (3).
Обучение пациентов с ноципластической болью имеет важное значение и должно включать обсуждение невоспалительного характера заболевания, ограниченного, но полезного эффекта фармакологической терапии и важности мультимодального подхода к лечению. Врачи должны уделять особое внимание лечению сопутствующих заболеваний, обучать пациентов гигиене сна и направлять их к надежным источникам информации. Исследования подтверждают, что обучение пациента, особенно в сочетании с другими немедикаментозными подходами, может значительно улучшить симптомы и общие результаты лечения (4).
Психология боли, включая поведенческую терапию, может улучшить функциональное состояние пациента даже без уменьшения боли. Пациентам следует вести дневник повседневной активности с целью определения областей, поддающихся изменению. Врач должен дать конкретные рекомендации для постепенного увеличения физической активности и социальной адаптации. Активность следует назначать постепенно, увеличивая во времени; такой режим позволяет больному управлять болью и уменьшать ее воздействие, пациент перестает сосредоточивать внимание на боли, переключив его на практикуемые виды активности. Если активность увеличивается таким образом, то количество жалоб на боли часто уменьшаются.
Для большинства пациентов с ноципластической болью рекомендуются когнитивная или психологическая терапия, такая как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), основанное на осознанности снижение стресса и методы релаксации, эти методы должны подбираться с учетом индивидуальных предпочтений и наличия ресурсов. Эти методы, особенно КПТ, имеют доказательную базу, подтверждающую их эффективность в улучшении физической функции, уменьшении болевого синдрома и улучшении настроения; появление цифровых форматов расширяет их доступность для пациентов.
Необходимо исключить такое влияние со стороны членов семьи или коллег по работе, которое способствует закреплению у пациента негативной модели поведения страдающего от боли (т.е. сократить расспросы о здоровье пациента, не отстранять от выполнения работ по дому). Врач с этой же целью поощряет пациента за достигнутые успехи, порицает за отклонения от намеченной программы лечения, обеспечивает адекватное лечение боли и постоянно акцентирует внимание на прогрессе, достигнутом совместными усилиями.
Программы реабилитации боли являются мультидисциплинарными программами для пациентов с хронической болью. Эти программы включают обучение, когнитивно-поведенческую терапию, физиотерапию, упрощение режима приема лекарственных средств, иногда – детоксикацию и постепенное снижение дозы анальгетиков. Они сосредоточены на
Восстановлении функции
Улучшении качества жизни
Помощи пациентам контролировать свою жизнь, несмотря на хроническую боль
Интервенционная терапия боли включает различные малоинвазивные процедуры, которые могут помочь в лечении распространённой боли за счёт воздействия на её возможный источник.
Справочные материалы по лечению
1. Patten DK, Schultz BG, Berlau DJ. The Safety and Efficacy of Low-Dose Naltrexone in the Management of Chronic Pain and Inflammation in Multiple Sclerosis, Fibromyalgia, Crohn's Disease, and Other Chronic Pain Disorders. Pharmacotherapy. 2018;38(3):382-389. doi:10.1002/phar.2086
2. Arribas-Romano A, Fernández-Carnero J, Molina-Rueda F, Angulo-Diaz-Parreño S, Navarro-Santana MJ. Efficacy of Physical Therapy on Nociceptive Pain Processing Alterations in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020;21(10):2502-2517. doi:10.1093/pm/pnz366
3. Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL, et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD012700. Published 2017 Jun 21. doi:10.1002/14651858.CD012700
4. Saracoglu I, Akin E, Aydin Dincer GB. Efficacy of adding pain neuroscience education to a multimodal treatment in fibromyalgia: A systematic review and meta-analysis. Int J Rheum Dis. 2022;25(4):394-404. doi:10.1111/1756-185X.14293
