Острый болевой синдром чаще всего лечится с использованием медикаментозных, а в последнее время всё чаще — интервенционных методов. Контроль хронической боли требует использования моделей хронических заболеваний, включающих междисциплинарный подход, который объединяет врачей и других медицинских работников для фармакологического и интервенционного лечения, психологов и психиатров для психотерапии боли и терапевтов для проведения физической и трудовой реабилитации. В состав многопрофильной команды по уходу могут входить специалисты по медицине сна, нутрициологи и другие специалисты. Ключевым элементом лечения хронической боли является повышение уверенности пациента в собственных силах и развитие навыков самостоятельного контроля боли.
Фармакологическое лечение боли разнообразно и включает опиоиды, антидепрессанты с норадренергическими свойствами, нестероидные противовоспалительные препараты, противоэпилептические препараты и другие препараты, воздействующие на центральную нервную систему (ЦНС). При острой боли могут использоваться нервные блокады и нейроаксиальные инфузии местных анестетиков и опиоидов, а у отдельных пациентов с хронической болью могут также использоваться интратекальные инфузии опиоидов, местных анестетиков, баклофена и зиконотида.
Интервенционное лечение боли – это постоянно развивающаяся область с широким спектром методов и видов лечения, включая инъекции активных веществ (например, местных анестетиков, кортикостероидов, ботулотоксина), химический или термический нейролиз и нейромодуляцию с помощью имплантируемых или неимплантируемых устройств (1).
Психологические вмешательства при боли, как было установлено, помогают уменьшить боль и связанную с ней инвалидность, а также помогают пациентам справляться (2, 3). Психологические методы лечения боли включают когнитивно-поведенческие вмешательства, диалектико-поведенческую терапию, терапию принятия и ответственности и терапию, ориентированную на травму. Кроме того, консультирование помогает сместить фокус внимания пациента с последствий и ограничений, связанных с болью, на развитие личных стратегий преодоления и при необходимости может включать участие членов семьи.
Реабилитационные методы могут помочь пациентам улучшить подвижность, укрепить мышцы и повысить функциональность. Физиотерапевты и врачи-эрготерапевты, ориентированные на уменьшение боли с помощью целенаправленных упражнений, обучения биомеханике и разработке индивидуальных стратегий, составляют основной компонент лечения боли.
Некоторые методы интегративной (комплементарной и альтернативной) медицины (например, иглоукалывание, обратная биологическая связь, физические упражнения, гипноз, методы релаксации) иногда используются, особенно для лечения хронической боли.
(См. также Обзор боли [Overview of Pain].)
Справочные материалы
1. Ye Y, Gabriel RA, Mariano ER. The expanding role of chronic pain interventions in multimodal perioperative pain management: a narrative review. Postgrad Med. 2022;134(5):449-457. doi:10.1080/00325481.2021.1935281
2. Flink IK, Reme S, Jacobsen HB, et al. Pain psychology in the 21st century: lessons learned and moving forward. Scand J Pain. 2020;20(2):229-238. doi:10.1515/sjpain-2019-0180
3. Ruano A, García-Torres F, Gálvez-Lara M, Moriana JA. Psychological and Non-Pharmacologic Treatments for Pain in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage. 2022;63(5):e505-e520. doi:10.1016/j.jpainsymman.2021.12.021
Неопиоидные анальгетики
Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто оказываются эффективны в купировании легкой и умеренной боли (см. таблицу Неопиоидные анальгетики [Nonopioid Analgesics]). Эти препараты применяются перорально, однако некоторые из них (ибупрофен, кеторолак, диклофенак и парацетамол) могут вводиться парентерально. Парацетамол и НПВП не вызывают развития физической зависимости или привыкания.
Неопиоидные анальгетики
Класс | Медикаментозное лечение |
|---|---|
Производные индола | Диклофенак |
Этодолак | |
Индометацин | |
Сулиндак | |
Толметин | |
Производные нафтилуксусной кислоты | Набуметон |
Оксикамы | Пироксикам |
Производные парааминофенола | Парацетамол |
Производные пропионовой кислоты | Фенопрофен |
Флурбипрофен | |
Ибупрофен | |
Кетопрофен | |
Напроксен | |
Напроксен натрия | |
Оксапрозин | |
Салицилаты | Аспирин |
Холина магния трисалицилат | |
Дифлунизал | |
Салсалат | |
Фенаматы | Меклофенамат |
Мефенамовая кислота | |
Пиразол | Фенилбутазон |
Производные пирролизин-карбоксиловой кислоты | Кеторолак |
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 | Целекоксиб |
* Путь введения – пероральный для всех лекарственных препаратов, кроме ибупрофена, кеторолака, диклофенака и парацетамола, которые, кроме перорального приема, также могут применяться парентерально. Диклофенак также существует в местной форме. ЦОГ = циклооксигеназа. | |
Парацетамол не обладает противовоспалительным и антиагрегантным действием, а также не раздражает слизистую оболочку желудка.
НПВП обладают анальгетическим, противовоспалительным и антитромбоцитарным действием. Они подавляют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и вследствие этого снижают синтез простагландинов. Существует несколько классов НПВП, которые имеют различные механизмы и побочные эффекты:
Неселективные НПВП: ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (например, ибупрофен, напроксен)
Селективные НПВП ингибиторы ЦОГ-2: коксибы: преимущественно подавляют фермент ЦОГ-2 (например, целекоксиб)
Аспирин часто относят к группе неселективных НПВП, но он необратимо ингибирует как COX-1, так и COX-2, что отличает его от других НПВП, которые обычно обратимо ингибируют эти ферменты.
Как селективные, так и неселективные ингибиторы ЦОГ являются эффективными анальгетиками. Коксибы имеют самый низкий риск образования язв и желудочно-кишечных (ЖК) расстройств по сравнению с аспирином и неселективными НПВП. В то же время при их совместном применении с небольшими дозами аспирина это преимущество теряется.
Исследования показывают, что ингибирование ЦОГ-2, которое происходит как с неселективными ингибиторами ЦОГ, так и с коксибами, имеет протромботический эффект, который может увеличить риск инфаркта миокарда, инсульта и хромоты (1). Из-за этого некоторые коксибы были сняты с рынка. Этот эффект, по-видимому, зависит от конкретного препарата, а также от дозы и продолжительности его применения. Существуют также данные, свидетельствующие о том, что риск сердечно-сосудистых событий ниже при применении некоторых НПВП (например, ибупрофен, напроксен, коксибы [целекоксиб]) по сравнению с другими (например, кеторолак, диклофенак). Тем не менее, врачи должны учитывать риск развития протромботических эффектов при применении всей группы НПВП; таким образом, все НПВП следует использовать с осторожностью у пациентов с клинически значимым атеросклерозом или множественными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений. НПВП также могут повышать риск других сердечно-сосудистых нарушений, включая гипертонию, сердечную недостаточность и аритмии.
При применении НПВП в течение короткого промежутка времени вероятность развития нежелательных реакций крайне мала вне зависимости от типа используемого препарата. При высокой вероятности длительной терапии (например, месяцы), некоторые клиницисты сначала используют коксиб, из-за более низкого риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Другие ограничивают применение коксибов пациентами с предрасположенностью к желудочно-кишечным побочным эффектам (например, пожилые пациенты, принимающие кортикостероиды, с анамнезом язвенной болезни или расстройств ЖКТ на фоне других НПВП, а также пациенты, принимающие другие антитромботические препараты), а также пациентам с плохой переносимостью неселективных НПВП в настоящее время или в анамнезе.
Все НПВП необходимо применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью; коксибы не являются исключением.
Если стартовая доза не обеспечивает адекватного обезболивания, ее можно увеличить в пределах безопасной максимальной дозы. Если эта мера не дает желаемого эффекта, прием препарата следует прекратить. Если боль не выраженная, можно попробовать другой НПВП. Длительное лечение НПВП требует периодического контроля параметров общего анализа крови (ОАК), электролитного баланса крови, функций печени и почек, а также проведения анализа кала на скрытую кровь.
Местные НПВП могут применяться непосредственно на пораженном участке, например, при остеоартритах или легких растяжениях, ушибах и других поражениях. Было показано, что 1,5% раствор диклофенака эффективно лечит боль и ограничения функции суставов, вызванные остеоартритом коленных суставов. Другими препаратами диклофенака местного действия, которые могут быть полезны для облегчения локальной боли, являются пластырь или гель 1%.
Парацетамол обеспечивает обезболивание преимущественно за счет центральных механизмов, ингибируя активность ЦОГ в головном мозге, особенно ЦОГ-2, и модулируя болевые пути через серотонинергические и каннабиноидные системы, хотя точные механизмы остаются неясными. В отличие от НПВП, он оказывает минимальное периферическое противовоспалительное действие, что делает его предпочтительным для пациентов, не переносящих желудочно-кишечные или почечные побочные эффекты, характерные для этих препаратов. Однако парацетамол представляет значительный риск гепатотоксичности, особенно в дозах, превышающих 4 грамма в день, или у пациентов с заболеваниями печени или хроническим алкоголизмом. Передозировка может привести к острой печёночной недостаточности вследствие истощения запасов глутатиона и накопления токсичного метаболита NAPQI (N-ацетил-p-бензохинонимин). Несмотря на этот риск, парацетамол обладает высокой эффективностью при использовании в комбинации с другими анальгетиками. Он оказывает синергическое действие с НПВП, усиливая обезболивание за счет двойного ингибирования центральных и периферических путей передачи боли (2). Кроме того, он часто сочетается с опиоидами для снижения потребности в опиоидах при сохранении анальгезии, повышая эффективность как при острой, так и при хронической боли и минимизируя побочные эффекты, связанные с опиоидами.
Ссылки на неопиоидные анальгетики
1. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2006;332(7553):1302-1308. doi:10.1136/bmj.332.7553.1302
2. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 24;2013(6):CD010210. doi: 10.1002/14651858.CD010210.pub2.
Опиоидные анальгетики
«Опиоид» – это термин для веществ, которые связываются с опиоидными рецепторами в нервной системе, включая опиаты (опиоиды, содержащиеся в опиуме из мака), эндогенные опиоиды и полусинтетические/синтетические опиоиды. Опиоиды также можно классифицировать по их активности, например, как агонисты или антагонисты. Иногда используется термин «наркотик», хотя обычно он относится к любому психоактивному веществу, вызывающему сон. Опиоиды имеют болеутоляющее и седативное действие, но эти 2 эффекта отличаются друг от друга.
Некоторые опиоиды, используемые для обезболивания, обладают как агонистическими, так и антагонистическими свойствами, которые зависят от клинического контекста и конкретного опиоидного рецептора-мишени. Потенциал для злоупотребления среди тех, у кого есть в анамнезе злоупотребление или зависимость, может быть ниже при приеме определенных антагонистов-агонистов (например, бупренорфина), чем при применении чистых агонистов (например, морфина, оксикодона, гидроморфона), но агонисты-антагонисты могут спровоцировать синдром отмены у пациентов, которых лечили с помощью полных агонистов опиоидов.
Опиоидные анальгетики
Медикаментозное лечение * | Пути введения | Примечания* |
|---|---|---|
Агонисты опиоидных рецепторов в составе комбинированных лекарственных препаратов†, применяемые при умеренном болевом синдроме | ||
Кодеин | Перорально | Менее эффективный, чем морфин Метаболизируется в морфин с участием CYP2D6 и, ввиду фармакогеномной вариабельности, не рекомендуется детям и кормящим пациентам Содержится в комбинированных препаратах с парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой, ибупрофеном, гуайфенезином, прометазином и другими веществами и используется для подавления кашля. |
Гидрокодон | Перорально | Более эффективный, чем кодеин Входит в состав комбинированных препаратов с парацетамолом, ибупрофеном и другими лекарственными средствами. |
Агонисты опиоидных рецепторов, применяемые при умеренном и выраженном болевых синдромах | ||
Фентанил | Трансдермально, трансмукозально, интраназально, внутривенно | По сравнению с прочими опиоидами может вызывать меньшее высвобождение гистамина и, соответственно, реже вызывает артериальную гипотензию Трансдермально: при использовании для кахексичных пациентов может привести к нестабильности абсорбции и показателей крови Необходимо применение дополнительных обезболивающих средств, тк максимум анальгетического действия развивает не ранее, чем через 18–24 часа после аппликации пластыря Может пройти много часов, прежде чем побочные эффекты после удаления пластыря исчезнут Короткодействующие трансмукозальные и интраназальные формы: применяются для обезболивания у взрослых пациентов, толерантных к опиоидам, или у детей, при необходимости поддержания пациента в сознании Внутривенные формы: иногда используются для процедурной седации |
Гидроморфон | Перорально, внутривенно, внутримышечно, подкожно, ректально | Короткий период полувыведения Ректальные формы применяются на ночь |
Леворфанол | Перорально, внутривенно, внутримышечно | Продолжительный период полувыведения |
Петидин | Перорально, внутривенно, внутримышечно | Его применение нежелательно в связи с тем, что его активный метаболит (нормеперидин) вызывает дисфорию и возбуждение центральной нервной системы (например, миоклонии, тремор, судорожные приступы) и накапливается в течение многих дней после начала приема, особенно при наличии почечной недостаточности. Из-за этих рисков использование меперидина для купирования боли не рекомендуется, и меперидин больше не используется в некоторых практиках Обладает антихолинергическими свойствами, которые могут вызывать тахикардию, а также расширение зрачков. |
Метадон | Перорально, внутривенно, внутримышечно | Применяется для лечения синдрома отмены героина, длительной поддерживающей терапии при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, и для обезболивания при хронической боли Применение безопасной и эффективной дозы для обезболивания осложняется длительным периодом полужизни препарата (как правило, гораздо более длительным по сравнению с обезболивающим эффектом) После увеличение дозы или частоты приема необходим тщательный мониторинг в течение нескольких дней и более в связи с риском развития токсического действия при повышении концентрации препарата в плазме крови Риск удлинения интервала QT; мониторинг ЭКГ рекомендуется |
Морфин | Перорально, внутривенно, внутримышечно | Препарат сравнения Вызывает высвобождение гистамина чаще, чем другие опиоиды, может вызывать зуд; все опиоиды могут вызывать зуд (пруритус) за счет прямого действия опиоидных агонистов, не зависящего от высвобождения гистамина Может вызывать угнетение дыхания, седативный эффект и возбуждение центральной нервной системы (например, миоклонус) при почечной недостаточности вследствие накопления его активных метаболитов (морфин-6-глюкуронида и морфин-3-глюкуронида). |
Оксикодон† | Перорально | Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих парацетамол или ацетилсалициловую кислоту |
Оксиморфон | Перорально, внутривенно, внутримышечно, ректально | По сравнению с прочими опиоидами может вызывать меньшее высвобождение гистамина |
Опиоидные агонисты-антагонисты‡ | ||
Бупренорфин | Внутривенно, внутримышечно, сублингвально, трансдермальный пластырь | Более низкий риск психотомиметических эффектов (например, делирия, седации) по сравнению с другими агонистами-антагонистами, но другие побочные эффекты схожи Обладает более высоким сродством к мю-рецепторам по сравнению с большинством других опиоидов, однако имеет сходное сродство с гидроморфоном и суфентанилом. Для купирования его действия требуются более высокие дозы налоксона, и эффект может быть не полностью обратим. При применении у пациентов, находящихся на терапии полными агонистами, возможно развитие острого синдрома отмены. Анальгезирующий эффект других опиоидов может быть ограничен при их назначении на фоне длительной терапии бупренорфином Сублингвальный, буккальный и трансдермальный бупренорфин иногда используется для лечения хронической боли (подкожная форма доступна для лечения опиоидной зависимости). Может использоваться в качестве заместительной опиоидной терапии при опиоидной зависимости |
Буторфанол | Внутривенно, внутримышечно, интраназально | — |
Налбуфин | Внутримышечно, внутривенно, подкожно | Психотомиметический эффект выражен меньше, чем у пентазоцина, но сильнее, чем у морфина; низкие дозы (2,5–5 мг внутривенно) могут использоваться в случае кожного зуда, вызванного опиоидами |
Пентазоцин | Перорально, внутривенно, внутримышечно | Полезность может быть ограничена следующим:
Выпускается в виде комбинированного препарата, содержащего также налоксон, ацетилсалициловую кислоту или парацетамол Может вызвать спутанность сознания и тревожные расстройства, особенно в пожилом возрасте |
Агонисты мю-опиоидных рецепторов/ингибиторы обратного захвата норадреналина | ||
Тапентадол | Перорально | Используется для лечения нейропатической боли, обусловленной сахарным диабетом, умеренной и тяжелой острой боли и умеренной и тяжелой хронической боли Сообщается, что его прием реже сопровождается побочными эффектами (например, запорами), чем использование других опиоидов. Очень слабое ингибирование обратного захвата серотонина |
Трамадол | Перорально | Меньшая вероятность злоупотребления, чем при применении других опиоидов Не такой мощный, как другие опиоидные анальгетики Ингибирует обратный захват серотонина и может вызывать серотониновый синдром в комбинации с другими лекарственными средствами |
* Не все препараты подходят для обезболивания у детей (например, трамадол, кодеин, бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин). | ||
† Эти агонисты опиоидных рецепторов могут содержаться в одном препарате с парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой или ибупрофеном. Они часто используются отдельно, так что предельно допустимые дозировки парацетамола, аспирина или ибупрофена не ограничивают дозировку опиоидов. Если желательна комбинированная терапия, парацетамол, аспирин или ибупрофен могут быть добавлены отдельно, соблюдая максимальную гибкость при назначении дозы опиоидных агонистов. | ||
‡ Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов, как правило, не применяются при хронической боли и редко являются анальгетиками выбора у пожилых людей. | ||
Опиоидные анальгетики доказали свою эффективность при лечении острой боли, онкологической боли, и боли в конце жизни и как часть паллиативной помощи. Они повышают функциональность у некоторых пациентов с ноцицептивной болью (например, остеоартроз) в рамках мультимодального подхода, но их роль в лечении других хронических, незлокачественных болей остается спорной. Использование опиоидных анальгетиков требует рассмотрения следующих пунктов:
Других вариантов лечения и риска развития опиоидной зависимости
Баланса риска злоупотребления и недостаточного лечения боли.
Регулярной оценки эффективности
Поддержания соглашения о контролируемых веществах
Регулярное тестирование на наркотики
Переоценка соотношения пользы и риска
Опиоиды иногда недостаточно используются у пациентов с тяжелой острой болью или у пациентов с болью, связанной с летальной патологией, такой как рак, что приводит к ненужной боли и страданиям. Причины недостаточного лечения включают
Недооценка эффективной дозы
Переоценка риска нежелательных явлений
Как правило, не следует отказываться от опиоидов при лечении острой, сильной боли. Однако одновременное лечение состояния, вызывающего болевой синдром, обычно облегчает сильную боль и уменьшает потребность в опиоидах. Если определенные опиоиды не приводят к облегчению, следует рассмотреть возможность замены опиоидов и переосмысления причины боли, а также потенциальных лекарственных взаимодействий и индивидуальных различий в реакции на опиоиды.
Как правило, при острой боли препараты короткого действия (с немедленным высвобождением), которые являются чистыми агонистами, применяются в минимально эффективной дозировке и в течение короткого времени. Рекомендации по назначению опиоидов 2022 года от Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в значительной степени пересмотрели рекомендации 2016 года, продвигая комплексное лечение боли и междисциплинарные отношения между врачами (1). В руководящих принципах признается, что неопиоидные и нефармакологические методы лечения могут быть такими же эффективными, как опиоиды, при острой боли, и рекомендуется, чтобы врачи максимально использовали их до начала опиоидной терапии. Руководство также подчеркивает необходимость ограничения терапии опиоидами до тех пор, пока оценка не подтвердит, что польза превышает риск (1).
Пациентам, уже получающим хроническую опиоидную терапию, следует рекомендовать неопиоидные методы лечения, одновременно предостерегая от быстрых изменений дозы опиоидов и выступая за сбалансированный подход к оценке риска и пользы в случае продолжения приема опиоидов в зависимости от характеристик и обстоятельств пациента.
Обычно опиоиды не должны отменяться при лечении боли, связанной с онкологическими заболеваниями; в таких случаях нежелательные явления могут быть предотвращены или управляемы, а наркомания вызывает меньше беспокойства.
Таким образом, существует недостаточно доказательств в поддержку терапии опиатами для долгосрочного лечения хронической боли, вызванной нетерминальными заболеваниями. Исследования показали, что эффективность хронической опиоидной терапии не отличается и может быть ниже, чем у других фармакологических и нефармакологических методов лечения (1). Однако многие пациенты прекращают участие в исследованиях хронической опиоидной терапии из-за недостаточной эффективности или побочных эффектов. Кроме того, длительная опиоидная терапия может привести к серьезным побочным эффектам (например, расстройству, вызванному употреблением опиоидов [наркомании], передозировке, угнетению дыхания, смерти). Таким образом, у пациентов с хроническими болями, вызванными несмертельными заболеваниями, перед назначением опиоидов следует максимально использовать более низко рисковую неопиоидную терапию; эта терапия включает:
Применение неопиоидных препаратов
Методы интегративной (комплементарной и альтернативной) медицины (например, иглоукалывание, массаж, чрескожная электростимуляция [TENS])
Методы из психологии боли
Инвазивное лечение (эпидуральные инъекции, инъекции в суставы, блокады и абляции нервов, стимуляция спинномозговых или периферических нервов) (2)
Реабилитацию (физическая терапия и трудовая терапия)
Пациентам с хронической болью, вызванной заболеваниями в нетерминальной стадии течения, может быть назначена опиоидная терапия, однако, как правило, только в том случае, если неопиоидная терапия не дала положительных результатов. В таких случаях опиоиды используются (часто в сочетании с терапией неопиодами) только в том случае, если польза от уменьшения боли и функционального улучшения перевешивает риск побочных эффектов и неправильного употребления опиоидов. Получение информированного согласия помогает уточнить цели, ожидания и риски лечения, а также облегчить обучение и консультирование по вопросам неправильного применения.
При необходимости применения опиоидов хроническую боль лечат с использованием препаратов длительного действия (см. таблицы Опиоидные анальгетики и Эквивалентные анальгетические дозы опиоидных анальгетиков). Однако препараты пролонгированного действия не следует назначать пациентам, не получавшим ранее опиоиды, поскольку у них выше риск серьёзных побочных эффектов (например, летального исхода из-за угнетения дыхания). Частичные агонисты, такие как бупренорфин, могут обеспечивать обезболивающий эффект с меньшим количеством побочных реакций. Перед началом длительной терапии опиоидными препаратами рекомендуется консультация специалиста по лечению боли.
Пациентам, принимающим долговременную опиоидную терапию (> 3 месяцев), проводить регулярную оценку для контроля боли, функционального улучшения, нежелательных явлений и симптомов немедицинского потребления. Стандартизированные соглашения с пациентом о приёме контролируемых веществ, регулярные контрольные визиты и тестирование мочи на наркотики являются методами мониторинга и обеспечения безопасного назначения препаратов. Контроль за применением других депрессантов центральной нервной системы крайне важен ввиду их синергетических свойств в отношении седации и угнетения дыхания. Членов семьи, проживающих с пациентом, следует регулярно информировать и консультировать по вопросам экстренной терапии (например, применения налоксона). Терапия опиоидами должна считаться неудачной и отменяться с постепенным снижением дозы при возникновении любого из следующего:
Пациенты испытывают постоянную сильную боль, несмотря на увеличение дозы опиоидов.
Пациенты не соблюдают условия лечения.
Физические или умственные функции не улучшаются.
О вероятности развития физической зависимости (феномена абстиненции, или синдрома отмены) следует думать во всех случаях, когда лечение длилось больше, чем несколько дней. Точно так же у большинства пациентов, получавших опиоиды, развивается толерантность (снижение ответа на одну и ту же дозу препарата, который используется повторно). У пациентов с зависимостью, которым опиоиды больше не требуются, дозу следует снижать постепенно, для контроля симптомов отмены. Зависимость отличается от расстройства, вызванного употреблением опиоидов, которое, как правило, включает компульсивное употребление и непреодолимое влечение к препарату, включая тягу, потерю контроля над употреблением и употребление, несмотря на вред. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание, отредактированное (DSM-5-TR) содержит специфические критерии для диагностики расстройств, связанных с употреблением опиоидов (3).
Опиоиды обладают различной степенью эффективности в зависимости от их способности связываться с опиоидными рецепторами и биодоступности, которая варьирует в связи с особенностями всасывания и путём введения. Понимание взаимосвязи этих факторов необходимо, если пациентов нужно перевести с одного опиоида на другой или на другую лекарственную форму.
Пересчет дозировки опиоидов основан на эквивалентности морфину (определение дозировки на основе предполагаемой эквивалентности обезболивающей эффективности). Её, как правило, затруднительно определить, и она может значительно различаться у разных пациентов. Существуют рекомендации, которые могут незначительно отличаться, и предназначены для ориентировочного расчета начальных доз. Например, 30 мг перорального морфина эквивалентно
10 мг внутривенного морфина (соотношение перорального к внутривенному равно 3: 1)
20 мг перорального оксикодона
6 мг перорального гидроморфона
Чтобы можно было сравнивать употребление опиоидов и риск, врачи должны рассматривать общую дозировку различных форм как единую переменную. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)] структурировали свои рекомендации по употреблению опиоидов и рискам исходя из суточной дозы, принимаемой пациентом, в эквиваленте перорального морфина в миллиграммах (ЭПММ [OMME]) (1). Например, пациент, принимающий 10 мг оксикодона перорально 4 раза в день, принимает 40 мг перорального оксикодона в сутки. На основании пересчета эквианальгезирующей дозы в таблице ниже (20 мг перорального оксикодона равняется 30 мг перорального морфина), 40 мг перорального оксикодона эквивалентны 60 мг перорального морфина в день (60 мг ЭПММ [OMME]). Пациент, принимающий 4 мг перорального гидроморфона 4 раза в день (16 мг в день), принимает 80 мг ЭММ (из таблицы ниже); 6 мг перорального гидроморфона эквивалентны 30 мг перорального морфина (для упрощения: 1 мг перорального гидроморфона эквивалентен 5 мг перорального морфина). Особенно сложным является процесс преобразования опиоидов, не обладающих свойствами полного агониста (бупренорфин) или с дополнительными анальгезирующими механизмами (трамадол, метадон) или различной фармакокинетикой в зависимости от однократной или хронической дозировки (бупренорфин, фентанил, метадон).
При конвертации опиоидов рекомендуется уменьшить дозу на 25–50% из-за перекрестной толерантности, явления, которое возникает потому, что, хотя разные опиоиды имеют общий механизм действия, они не идентичны. У пациента может развиться толерантность к действию конкретного опиоида в заданной дозе, но он может быть более чувствительным к новому опиоиду в его пересчитанной дозе.
Эквианальгетические дозы опиоидных анальгетиков*,†,‡
Медикаментозное лечение | Парентерально (мг) | Доза при пероральном введении (мг) |
|---|---|---|
Буторфанол | 2 | — |
Кодеин | 130 | 200 |
Гидроморфон | 1,5 | 7,5 |
Леворфанол | 2 | 4 |
Петидин | 75 | 300 |
Метадон | 10 | 20 |
Морфин | 10 | 30 |
Налбуфин | 10 | — |
Оксикодон | 15§ | 20 |
Оксиморфон | 1 | 15 |
Пентазоцин | 60 | 180 |
*Эквивалентные дозы основаны на результатах исследований по однократному введению дозы и клиническом опыте применения препаратов. Перекрестное привыкание к препаратам неполное, поэтому при замене одного лекарственного средства другим эквианальгетическую дозу следует снизить на 50%; в случае метадона ее необходимо снизить на 75-90%. Некоторые эксперты предположили, что эквивалентность доз морфина:метадона является нелинейной и что она изменяется, когда доза морфина выше, как в следующих коэффициентах замены морфина в метадон:
Дозировка метадона должна быть снижена на 75–90%, даже в случае использования данного более консервативного расчета эквивалентности. | ||
† См. также Kreutzwiser D, Tawfic QA and Pain Guidelines (based on Quill TE: Primer of Palliative Care, ed. 7. Chicago, Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2019). ‡ Дополнительные рекомендации по еще более консервативным режимам дозирования доступны в следующих источниках: Chou R, Cruciani RA, Fiellin DA, et al. Methadone safety: a clinical practice guideline from the American Pain Society and College on Problems of Drug Dependence, in collaboration with the Heart Rhythm Society. J Pain. 2014;15(4):321-337. doi:10.1016/j.jpain.2014.01.494 McPherson ML, Walker KA, Davis MP, et al. Safe and Appropriate Use of Methadone in Hospice and Palliative Care: Expert Consensus White Paper. J Pain Symptom Manage. 2019;57(3):635-645.e4. doi:10.1016/j.jpainsymman.2018.12.001 | ||
§ Парентеральная форма оксикодона доступна в Европе, но не в США. | ||
OMME – это препараты, эквивалентные в миллиграммах пероральному морфину. | ||
Пути введения
Пероральный путь введенияпри приеме опиоидов может использоваться для лечения острой боли, если пациент способен переносить пероральные препараты.
При длительном лечении предпочтение отдается введению внутрь и трансдермальному введению; оба способа эффективны и могут обеспечить стабильный уровень препарата в крови. Модифицированные формы для перорального приема и трансдермальные формы оптимизируют режим лечения, что особенно важно для обеспечения обезболивающего действия в ночное время.
Определенные опиоиды доступны в других непарентеральных формах, часто для конкретных показаний. Например, фентанил выпускается в виде трансмукозальных и интраназальных препаратов для лечения прорывной боли у пациентов с онкологическими заболеваниями. Бупренорфин выпускается в буккальных и сублингвальных формах для лечения хронической боли, а также для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, в качестве формы заместительной опиоидной терапии, для которой также доступны подкожные формы.
Внутривенное введение обеспечивает наиболее быстрое начало действия препарата, а следовательно и упрощает титрацию дозы, но продолжительность обезболивающего эффекта обычно короче. Большие и стремительные колебания уровня препарата в крови (эффект болюса), могут привести к токсичности на пиковых концентрациях в начальной стадии введения или возникновению боли при снижении его содержания в организме. Системы анальгезии, контролируемые пациентом (PCA), позволяют пациентам самостоятельно титровать дозировку, при этом для отдельных групп пациентов (например, некоторых педиатрических пациентов в послеоперационном периоде или во время паллиативной помощи) может использоваться непрерывная внутривенная инфузия в дополнение к системе PCA. Системы PCA чаще всего используются для послеоперационной боли.
Внутримышечный путь введения обеспечивает анальгезию дольше, чем внутривенный, но является болезненным. Абсорбция препарата может быть нестабильной, этот путь введения не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда предполагается введение однократной дозы, при отсутствии у пациента внутривенного доступа.
Нейраксиальные опиоиды (например, морфин, вводимый эпидурально или интратекально при острой боли) обеспечивают обезболивание, которое продлевается при использовании гидрофильного препарата, такого как морфин; они обычно используются в периоперационном периоде. Имплантированные инфузионные устройства способны обеспечить длительную интратекальную инфузию, обычно при болях при онкологических заболеваниях. Эти устройства можно использовать в комбинации с другими препаратами (например, местными анестетиками, баклофеном, зиконотидом).
Длительная непрерывная подкожная инфузия может использоваться, особенно при раковой боли и в паллиативной помощи, когда внутривенный доступ затруднен или не входит в план лечения.
Режим дозирования и титрация
Начальная доза для пациентов, не принимавших ранее опиоиды, обычно является наименьшей доступной начальной дозировкой препарата; она постепенно увеличивается на наименьшее практически осуществимое количество препарата до тех пор, пока обезболивание не станет удовлетворительным или пока побочные эффекты не ограничат лечение. Опиоиды длительного действия не должны использоваться в качестве терапии первой линии у пациентов, не получавших опиоиды ранее, и не должны назначаться для периодического применения.
Прежде чем начинать хроническую опиоидную терапию, может быть полезно установить максимальную дозу, при которой опиоидная терапия неэффективна (то есть она не уменьшает боль и не приводит к улучшению физической функции). Это связано с тем, что некоторые побочные эффекты (например, изменения уровня гормонов, расстройство, связанное с употреблением опиоидов) не проявляются остро, а другие (например, угнетение дыхания, седация, запоры, риск падения) являются стохастическими (то есть не всегда предсказуемыми). Кроме того, увеличение доз может свидетельствовать о развитии толерантности и повышать риск физической зависимости и наркомании.
Опиоидные анальгетики нередко сочетают с неопиоидными (например, парацетамолом, НПВП). Комбинированные формы удобны, однако свойства неопиоидных анальгетиков ограничивают возможность увеличивать дозу опиоидных.
Пожилые люди более чувствительны к опиоидам и предрасположены к неблагоприятным явлениям; пациенты пожилого возраста, ранее не проходившие лечение опиоидами, обычно нуждаются в меньших дозах, чем более молодые пациенты. Новорожденные, особенно недоношенные, также являются чувствительными к опиоидам потому, что им не хватает адекватных метаболических путей их устранения.
В случае если опиоиды вводятся парентерально пациентам, которые ранее практически не принимали опиоиды, контролируют уровень седации и частоту дыхания. Опиоидная терапия, в особенности для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, должна начинаться с препарата короткого действия, поскольку многие опиоиды длительного действия вводятся в больших дозах, а их побочные эффекты (включая тяжелые, такие как респираторная депрессия) длятся дольше.
Следует учитывать такие факторы, как наличие сопутствующих сердечных и респираторных заболеваний, а также одновременное применение депрессантов ЦНС, из-за повышенного риска седации и угнетения дыхания, связанных с опиоидной терапией.
При умеренных транзиторных болях опиоиды можно вводить по потребности. При тяжелой или постоянной боли дозы следует регулярно, не дожидаясь сильной боли, повторять; при лечении боли, связанной с онкологическим заболеванием, дополнительные дозы назначаются как необходимые. Дозировки для пациентов с хронической доброкачественной болью обычно устанавливаются в каждом конкретном случае.
Пациент-контролируемая анальгезия обеспечивает безопасный, гибкий способ назначения опиоидов в условиях стационара, когда боль сильная или пероральные анальгетики не помогают. Врач контролирует количество и интервал болюсного введения и максимальную дозу, доступную в течение установленного интервала времени (обычно 4 часа); эта максимальная доза называется локаут-дозой (дозой блокировкой). Болюсная доза (например, морфин 1 мг или гидроморфон 0,2 мг каждые 6 минут) вводится при нажатии пациентом кнопки. В качестве меры безопасности, если с момента последней введенной дозы не прошел установленный интервал времени, или в установленный период времени была достигнута кумулятивная доза с блокирующим эффектом, то при нажатии кнопки болюсная доза не вводится. Только пациент может нажимать на кнопку введения. Если пациенты находятся в состоянии сонливости под воздействием седативных препаратов или состояния их здоровья, они не настолько внимательны, чтобы нажимать на кнопку введения, добавляя тем самым еще один уровень безопасности.
Иногда можно рассмотреть введение базовой инфузии (например, морфина от 0,5 до 1 мг/час), но если она используется одновременно с контролируемым пациентом болюсным опиоидом, риск побочных эффектов выше. Поэтому в таких случаях базовая инфузия должна использоваться с осторожностью и только у пациентов, которые достаточно бдительны, чтобы применять контролируемую пациентом анальгезию и которые будут использовать ее только при необходимости. Больным, имеющим опыт лечения наркотическими анальгетиками или с хронической болью, рекомендуется болюсное введение более высоких доз препарата и непрерывная инфузия; дозы в дальнейшем регулируются в зависимости от ответа.
Контролируемое пациентом обезболивание невозможно применять у дементных больных, а также у маленьких детей; в то же время это вполне возможно у подростков.
Лечить хроническую боли опиоидами следует только тогда, когда были опробованы другие варианты терапии и они оказались неэффективными. При длительной терапии опиоидами доза препарата остается неизменной в течение длительного времени. В некоторых случаях требуется периодически повышать дозу препарата, в том числе в связи с изменениями в состоянии здоровья, требующими этого (например, при увеличении выраженности боли при текущем онкологическом процессе). В таких случаях опасения относительно развития привыкания не должны препятствовать адекватному раннему и широкому назначению опиоидов.
Применение метадона сопровождается самым высоким показателем смертности (на выписанный рецепт), вызванной употреблением опиоидных препаратов, вследствие его эффекта на удлинение интервала QTc. Его должен назначать только специалист, прошедший обучение по его применению. Фармакокинетика метадона варьируется; метадон следует назначать, начиная с низкой дозы, его применение необходимо тщательно контролировать, а дозу увеличивать медленно (≤ одного раза в неделю) из-за его длительного периода полувыведения, особенно в амбулаторных учреждениях, где мониторинг за состоянием пациентов не осуществляется. Поскольку метадон может продлевать сердечный интервал QT, его следует оценивать по ЭКГ до начала приема метадона и до и после любого значительного изменения в дозировке метадона. Метадон следует применять с особой осторожностью, если в нем вообще есть необходимость, у пациентов, принимающих другие препараты, которые могут повлиять на интервал QT. Метадон является слабым антагонистом NMDA-рецептора и может оказывать дополнительное обезболивание, помимо того, которое обеспечивается его агонистическим действием на опиоидные рецепторы. Он также может обеспечивать длительный контроль боли при онкологических заболеваниях и в паллиативной помощи. Более высокие дозы метадона используются в качестве заместительной опиоидной терапии у пациентов с расстройством, связанным с употреблением опиоидов.
Если применяемая доза стала недостаточной, для контроля боли обычно необходимо ее увеличение.
Побочные эффекты
Наиболее частыми нежелательными эффектами в начале терапии являются:
Седативный эффект и помрачение сознания
Тошнота и рвота
Запор
Зуд
Угнетение дыхания
Миоклонус
Поскольку равновесная концентрация в плазме достигается только через 4–5 периодов полувыведения, препараты с длительным периодом полувыведения (особенно леворфанол и метадон) сопряжены с риском отсроченной токсичности по мере роста их концентрации в плазме. В случае опиоидов с модифицированным высвобождением для достижения концентрации равновесного состояния требуется несколько дней лечения.
У пожилых пациентов лечение опиоидами сопровождается большим количеством нежелательных реакций (чаще всего запор и избыточная седация). Заболевания представляют особую опасность в пожилом возрасте. Опиоиды могут вызывать задержку мочеиспускания, особенно у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Опиоиды с неопиоидным механизмом действия (например, трамадол, меперидин, метадон) могут вызывать уникальные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия.
Опиоиды следует с осторожностью назначать больным со следующими нарушениями:
нарушения функции печени – в связи с замедленным метаболизмом лекарственных препаратов, в частности с модифицированным высвобождением;
ХОБЛ – в связи с риском угнетения дыхания;
Не леченный синдром обструктивного апноэ сна – в связи с риском угнетения дыхания.
некоторые неврологические заболевания, такие как деменция и энцефалопатия – в связи с риском развития бредовых расстройств;
Тяжелая почечная недостаточность – в связи с риском накопления метаболитов, что может приводить к различным нарушениям (это менее вероятно при применении фентанила и метадона)
Наиболее частым является седативный эффект. Пациентам не рекомендуется водить транспортные средства и следует принимать меры предосторожности для предотвращения падений и других несчастных случаев в определенный период времени после начала терапии опиоидами и при увеличении дозы до тех пор, пока они не смогут сделать вывод о влиянии препарата на их способность заниматься подобными видами деятельности. Если у пациентов наблюдается чрезмерный или постоянный седативный эффект, такие пациенты и члены их семей должны быть проинструктированы о необходимости связаться с одним из своих специалистов. Если выраженность седации нарушает качество жизни, возможно периодическое (а в некоторых случаях – постоянное) применение определенных стимуляторов (например, перед семейным торжеством или иным событием, требующим повышенного внимания). Препараты, которые могут быть эффективными:
Метилфенидат
Декстроамфетамин
Модафинил
Риск развития передозировки лекарственными препаратами или угнетения функции дыхания выше в том случае, если пациенты
Приём других депрессантов ЦНС (например, бензодиазепины, миорелаксанты, габапентин и алкоголь); наибольший риск связан с бензодиазепинами, которые по возможности не следует сочетать с опиоидной терапией.
Существуют сопутствующие заболевания, которые влияют на метаболизм печени или почек
Факторы риска угнетения функции дыхания также включают:
Инсульт, заболевания почек, сердечная недостаточность или хроническая болезнь легких в анамнезе
Нелеченное или не до конца вылеченное обструктивное апноэ сна или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ
Нарушения психики
Одновременный прием некоторых распространенных психотропных препаратов
Использование опиоидов длительного действия, высоких доз опиоидов (> 100 ОММЕ) или метадона
Необходимо контролировать поддающиеся изменениям факторы риска передозировки или угнетения дыхания; стратегии контроля включают:
Лечение апноэ сна
Рекомендации пациентам воздерживаться от употребления алкоголя во время приёма опиоидов
Не назначать бензодиазепины или другие депрессанты ЦНС вместе с опиоидами, когда это возможно
Отказ от назначения опиоидов длительного действия, когда это возможно.
Метадон назначают только после изучения индивидуального профиля побочных эффектов
Оценка риска передозировки или тяжелого опиоид-индуцированного угнетения дыхания с помощью Индекса риска передозировки или Серьезного опиоид-индуцированного угнетения дыхания (RIOSORD)
Медицинские работники должны объяснять пациентам потенциальный вред и пользу любой необходимой длительной опиоидной терапии в процессе получения информированного согласия.
Тошнота лечится одним из следующих способов:
Гидроксизин
Метоклопрамид
Противорвотный фенотиазин (например, прохлорперазин 10 мг перорально или 25 мг ректально каждые 6 часов)
Ондансетрон, вводимый перорально или внутривенно
Зуд, вызванный высвобождением гистамина, может быть купирован антигистаминными препаратами (например, дифенгидрамин [димедрол] 25–50 мг перорально или внутривенно). Однако зуд также вызывается прямым воздействием опиоидов, на которое не влияют антигистаминные препараты, и зуд возникает чаще всего при использовании опиоидов, вводимых нейроаксиально. У госпитализированных пациентов с некупирующимся зудом, вызванным эпидуральным или парентеральным введением опиоидов, налбуфин, как правило, более эффективен, чем дифенгидрамин или гидроксизин, поскольку он лечит опиоид-индуцированный зуд за счет прямого антагонизма мю-опиоидных рецепторов (т. е. путем вытеснения полных опиоидных агонистов и функционирования только как антагонист); таким образом, он облегчает зуд, при этом обезболивающий эффект не теряется полностью (за счет агонизма каппа-опиоидных рецепторов), как это делает налоксон (без анальгетических эффектов, обнаруживаемых у налбуфина).
Запор распространен среди пациентов, принимающих опиоиды более нескольких дней, и у пациентов обычно не развивается толерантность к замедляющему воздействию на желудочно-кишечный тракт. Профилактическое лечение следует предусматривать для всех пациентов после начала приема опиоидных препаратов, в особенности для тех пациентов, которые имеют предрасположенность к запору (например, люди пожилого возраста, пациенты, не способные к самостоятельному передвижению). Увеличение потребления пищевых волокон и жидкости редко бывает достаточным само по себе, и изначально следует ежедневно принимать стимулирующее слабительное (например, сенну) и/или осмотическое слабительное (например, полиэтиленгликоль). При необходимости также можно использовать препарат, специфичный для лечения опиоид-индуцированных запоров (4). Эффективные препараты включают
Периферически действующие антагонисты мю-опиоидных рецепторов (PAMORA), такие как налоксегол и метилналтрексон (подкожно)
Агонисты хлоридных каналов (активаторы), такие как любипростон (пероральный препарат)
Препараты из группы PAMORA и агонисты хлоридных каналов можно использовать на любом этапе опиоидной терапии. Целью должно быть опорожнение кишечника хотя бы через день при условии ежедневного применения препарата; дополнительные меры (например, бисакодил, гидроксид магния, цитрат магния, лактулоза, клизма) следует применять позднее, на 2-й день, если не происходит дефекации. Стойкий запор можно лечить цитратом магния, лактулозой или порошком пропилэтиленгликоля. Некоторым пациентам необходима постановка клизмы.
При задержке мочеиспускания может помочь повторное мочеиспускание или метод Креде; некоторым пациентам показан альфа-адреноблокатор (например, тамсулозин).
Возможен нейроэндокринный эффект, обычно – обратиимый гипогонадизм. Его симптомы могут включать утомляемость, потерю либидо, бесплодие вследствие низкого уровня половых гормонов и аменорею (у женщин). Низкий уровень андрогенов также может приводить к остеопорозу. Пациентам, проходящим продолжительную опиоидную терапию, требуется периодическое обследование плотности костной ткани.
Немедицинское потребление опиоидов, использование не по назначению и злоупотребления
Опиоиды являются основной причиной случайной смерти и смертельных передозировок наркотиков в США (5). Риск летальной передозировки значительно повышается при совместном использовании опиоидных анальгетиков с бензодиазепинами. Кроме того, частота немедицинского потребления, использование не по назначению и неправильное или ошибочное употребление (аберрантное поведение, связанное с употреблением наркотиков) увеличиваются.
Передозировка опиатами может быть преднамеренной или случайной. Оно включает в себя любое использование, которое противоречит медицинским рекомендациям или отклоняется от предписанного.
Использование не по назначению предполагает продажу или дарение лекарственного средства другим лицам.
Злоупотребления относится к использованию для развлечения или нетерапевтическому использованию (например, эйфория, другие психотропные эффекты).
Наркомания, -бычно характеризующаяся недостаточным контролем и жаждой, относится к компульсивному использованию, несмотря на пагубное воздействие и негативные последствия. К некоторым признакам зависимости относятся толерантность (с течением времени для поддержания того же уровня анальгезии и эффективности требуется все более высокая доза), а также абстиненция (прекращение приема препарата или значительное снижение дозы, вызывающее симптомы абстиненции). Однако обе эти характеристики являются предвиденными физиологическими эффектами опиоидной терапии и поэтому не пригодны для определении зависимости от опиоидов.
Расстройство, связанное с употреблением опиоидов предпочтительнее термина «наркозависимость». Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, проявляется компульсивным длительным самостоятельным введением опиоидов в немедицинских целях, вызывающим значительное ухудшение или дистресс. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотренное (DSM-5-TR) предоставляет конкретные критерии для диагностики этого расстройства. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, диагностируют, если характер употребления вызывает клинически значимые нарушения или дистресс, и если в течение 12-месячного периода наблюдается ≥ 2 из следующих признаков (3):
прием опиоидов в больших количествах или в течение более длительного времени, чем предполагалось
Навязчивое желание употреблять опиоиды или безуспешные попытки уменьшить или контролировать их употребление
Трата огромного количества времени в попытках получить, принять опиоидный препарат или восстановиться после его эффектов
Тяга или сильное желание или потребность использовать опиоиды
Постоянное употребление опиоидов приводит к невыполнению обязательств на работе, дома или в учебном заведении
Продолжение приема опиоидов, несмотря на постоянные или повторяющиеся проблемы социального или межличностного характера, вызванные или усугубленные употреблением опиоидов
Ограничение или отказ от важной социальной, трудовой или рекреационной деятельности по причине употребления опиоидов
Продолжение использования опиоидов в физически опасных ситуациях
Продолжение использования опиоидов, несмотря на постоянные или рецидивирующие физические или психические расстройства, вызванные или усугубленные приемом опиоидов
Наличие толерантности к опиоидам
Наличие симптомов отмены при отказе от опиоидов
Толерантность и абстиненция (вторичные по отношению к развитию физической зависимости) ожидаются у пациентов, принимающих опиоиды под соответствующим медицинским наблюдением. Таким образом, эти состояния у пациента, который получает медикаментозную терапию опиоидами, не считаются частью критериев расстройства, связанного с употреблением опиоидов.
При рассмотрении возможности о назначении опиоидной терапии, особенно долгосрочной терапии, врачи должны оценивать пациентов с точки зрения факторов риска неправильного или ошибочного употребления и использования не по назначению и консультировать их в связи с рисками преднамеренного и непреднамеренного немедицинского потребления (1). Перед началом опиоидной терапии лечащие врачи должны получить информированное согласие от пациента и оценить риск развития у пациента нарушения, связанного с применением опиоидов.
Факторы риска развития опиоидных расстройств включают:
Анамнез расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ у пациента
Семейный анамнез расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ
Сексуальное насилие в предподростковом возрасте в анамнезе
Серьезные психические или психологические расстройства (текущие или прошлые)
Более молодой возраст (< 45 лет)
Инструменты скрининга могут помочь выявить пациентов с повышенным риском расстройства, связанного с употреблением опиоидов; часто используемым примером является opioid risk tool (ORT). Однако для оценки того, является ли лечение пациента опиоидами безопасным или имеет низкий риск, применение любого инструмента оценки риска недостаточно. В связи с этим все пациенты, проходящие лечение с применением опиоидных препаратов, должны находиться под постоянным наблюдением во время лечения для того, чтобы убедиться в том, что опиоидная терапия является безопасной.
Регулярный мониторинг должен включать периодический необъявленный сбор мочи для анализа на предмет наличия предписанных лекарственных препаратов и отсутствия запрещенных.
Скрытое наблюдение с большей вероятностью выявляет ненадлежащее или неправильное использование препаратов, но его сложнее включить в рабочий процесс клиники. Текущие рекомендации по проведению анализа мочи на наркотики следующие:
При первоначальном назначении
Как минимум ежегодно
Более часто, если высока степень риска или возникают проблемы
История применения учетного препарата пациентом должна быть изучена с учетом информации государственных программ контроля рецептурных лекарственных препаратов (Prescription Drug Monitoring Programs, PDMPs). В настоящее время стандартный скрининг с учетом информации PDMP проводится в следующих случаях:
Когда опиоиды назначаются впервые
Когда происходит каждое дополнительное назначение или по крайней мере каждые 3 месяца
Регулярные запросы PDMP помогают клиницистам убедиться в том, что рецепты выписывались определенным врачом, а получение лекарственного средства производилось в определенной аптеке.
Даже при наличии факторов риска развития расстройства, связанного с употреблением опиоидов, лечение все равно может быть уместным; однако врачам следует применять более строгие меры для предотвращения злоупотребления и развития зависимости (5, 6). Мероприятия включают следующее
Назначение исключительно небольших количеств (требующих частых посещений для повторного получения рецепта)
Анализ мочи на наличие наркотических веществ и тестирование для контроля приверженности лечению (то есть для подтверждения того, что пациенты принимают препараты, а не используют их для других целей).
Не выписывание повторно якобы «утерянных» рецептов
Применение опиоидных лекарственных препаратов с контролем несанкционированного вскрытия, которые были разработаны для предотвращения неправильного или ошибочного употребления посредством жевания или посредством перорального употребления, а также введением путем инъекции лекарственных препаратов для перорального приёма.
Рассмотрение возможности применения препарата бупренорфина, который может быть эффективен при анальгезии и который имеет предельный эффект (когда не применяется в комбинации с другими препаратами) на риск седации и угнетения дыхания. Назначение бупренорфина является эффективной стратегией снижения рисков, поскольку было показано, что он вызывает меньшую эйфорию и развитие толерантности.
Клиницистам может потребоваться передать проблемных пациентов анальгезиологу или специалисту по употреблению психоактивных веществ, имеющему опыт в области обезболивания.
Если опиоидный препарат назначен впервые, лечащие врачи должны предоставлять пациентам соответствующую информацию. Клиницисты также просят пациентов подписать соглашение, в котором будут указаны меры, принятые для обеспечения безопасного приема постоянно назначаемых препаратов, а также последствия выявления анамнеза или обследований (т.е., скрининга мочи на наркотики, мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств), подтверждающих нарушение применения, неправильное применение, злоупотребление или отклонение от назначенной схемы (т.е., снижение дозы опиоидов). Клиницисты должны обсудить контракт с пациентами, чтобы убедиться, что они понимают, что его требования. Подписание и, таким образом, согласие с контрактом требуется, прежде чем пациенты смогут принимать опиоиды. Пациентам также следует сообщить, что стратегии контроля по лечению неопиоидной боли будут продолжены и что пациенты могут быть направлены специалисту по употреблению психоактивных веществ.
При условии, если у пациентов развивается расстройство, связанное с применением опиоидов, лечащие врачи несут ответственность за предложение и организацию основанного на фактических данных лечения (как правило, медикаментозное лечение с применением препарата бупренорфина или метадона в комплексе с проведением когнитивно-поведенческой терапии).
Чтобы другие лица не злоупотребляли их лекарствами, пациенты должны хранить опиоиды в безопасном месте и утилизировать неиспользованные препараты, возвращая их в аптеку.
Все пациенты должны быть проконсультированы относительно рисков сочетанного применения опиоидов с алкоголем, анксиолитиками и другими препаратами, угнетающими ЦНС, а также самостоятельной регуляции дозирования.
Антагонисты опиоидных рецепторов
Антагонисты опиоидов связываются с опиоидными рецепторами, но при этом не обладают либо обладают минимальной опиоидной активностью. Их применяют главным образом для купирования симптомов передозировки опиоидов, прежде всего угнетения дыхания.
Действие налоксона начинается примерно через < 1 минуты при внутривенном введении и чуть позже – при внутримышечном. Препарат также может быть введен интраназально или интратрахеально. Продолжительность действия составляет примерно 60-120 минут. Однако многие опиоиды имеют продолжительность действия более 60 минут; таким образом, необходимы повторные дозы налоксона и тщательное наблюдение.
Доза при острой передозировке опиоидов – 0,4 мг внутривенно, при необходимости может быть введена повторно каждые 2–3 минуты (дозируется с целью восстановления дыхания, а не для приведения в сознание). Если необходимы повторные дозы, доза может быть увеличена (до максимум 2 мг внутривенно на дозу) или может использоваться инфузия. Если после введения 10 мг ответа не наблюдается, то следует пересмотреть диагноз опиоидной токсикации.
Налоксон может спровоцировать абстинентный синдром или вызвать рецидив боли у пациентов, получающих длительную опиоидную терапию, но в случае опасного для жизни седативного эффекта или угнетения дыхания следует назначать терапию налоксоном.
Налоксон также доступен в виде назального спрея и автоматического медицинского шприца (для внутримышечного введения). Для назального спрея, одно впрыскивание (3 мг, 4 мг или 8 мг) вводится в одну ноздрю. При введении с помощью автоматического медицинского шприца доза составляет 2 мг внутримышечно или подкожно, инъекция производится в переднелатеральную часть бедра (при необходимости, через одежду). Можно повторять каждые 2–3 минуты по мере необходимости, максимальная общая доза – до 10 мг (при отсутствии эффекта следует рассмотреть альтернативные причины).
Налмефен схож по действию с налоксоном, однако продолжительность его действия составляет 4–8 часов. Налмефен в редких случаях применяется для длительной блокады опиоидных рецепторов. Его доступность ограничена.
Налтрексон, перорально биодоступный опиоидный антагонист, используется в лечении расстройств, связанных с употреблением опиоидов и алкогольных расстройств, а также не по назначению для других показаний, в частности ноципластических состояний (например, фибромиалгии). Он является длительно действующим и в целом хорошо переносимым. Инъекционный налтрексон имеет преимущество того, что не требует ежедневного приема.
Справочные материалы по опиоидным анальгетикам
1. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. Published 2022 Nov 4. doi:10.15585/mmwr.rr7103a1
2. Chou R, Deyo R, Devine B, et al. The Effectiveness and Risks of Long-Term Opioid Treatment of Chronic Pain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2014;(218):1-219. doi:10.23970/AHRQEPCERTA218
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC. pp. 608-619.
4. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med. 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937
5. Centers for Disease Control and Prevention. Understanding the Opioid Overdose Epidemic. November 21, 2024. Accessed January 23, 2025.
6. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med. 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054
Адъювантные болеутоляющие лекарственные средства
В качестве анальгетиков применяются многие препараты, включая НПВП, противосудорожные средства (например, габапентин, прегабалин), антидепрессанты (например, трициклические, СИОЗСН) и другие (см. таблицу Препараты для лечения нейропатической боли). Эти лекарственные средства имеют множество применений, в первую очередь, облегчение боли и модуляцию анальгетических путей. Выбор среди этих препаратов может быть облегчен рассмотрением типов боли (ноцицептивная, нейропатическая, ноципластическая) и их механизмов действия.
Габапентиноиды (габапентин, прегабалин) широко применяются при нейропатической боли и головных болевых синдромах и, как считается, действуют за счёт стабилизации мембран посредством модуляции кальциевых каналов. Прегабалин схож по действию с габапентином, но обладает более стабильными фармакокинетическими характеристиками благодаря лучшему всасыванию. Оба препарата также применяются для лечения фибромиалгии и других ноципластических состояний. Оба являются депрессантами ЦНС и могут усиливать седативный эффект, вызывать головокружение и повышать риск падений, а также способствовать увеличению массы тела, периферическим отёкам и изменениям настроения.
Многие антидепрессанты применяются для лечения боли, чаще всего трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН). Анальгетический механизм действия трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН) связывают с их способностью ингибировать обратный захват норэпинефрина, что, вероятно, усиливает нисходящие пути модуляции боли.
Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин) более эффективны в лечении нейропатической боли, миофасциальных болевых синдромов, головных болей и ноципластических болевых синдромов, таких как фибромиалгия, чем ИОЗСН (например, дулоксетин, венлафаксин, десвенлафаксин), благодаря своему действию на другие моноаминовые системы, но они обладают большим количеством антихолинергических эффектов (например, аритмия, задержка мочи, повышение внутриглазного давления). И трициклические антидепрессанты (ТЦА), и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) связаны с повышенным риском суицидальности. Милнаципран, ИОЗСН, применяемый при фибромиалгии, имеет, по-видимому, более благоприятный профиль побочных эффектов по сравнению с другими препаратами этой группы.
Также широко используются лекарственные средства для наружного применения. Крем капсаицина, НПВП для наружного применения, другие компаундированные кремы (например, местные анестетики) и 5% лидокаиновый пластырь имеют малый риск нежелательных явлений; они должны рассматриваться при многих видах боли.
Нефармакологические методы лечения боли
Немедикаментозное лечение боли включает в себя различные методы, включая физиотерапию, психотерапию и поведенческую терапию, а также интервенционные методы.
Интервенционная терапия боли охватывает ряд малоинвазивных процедур, направленных на диагностику и лечение хронической боли путём воздействия на конкретные источники болевого синдрома. Эти методы могут быть особенно эффективны для пациентов, которые не достигают достаточного облегчения симптомов с помощью медикаментозной терапии или физиотерапии.
Нервные блокады и нейроаксиальные инъекции
Прерывание передачи нервных импульсов в периферических или центральных болевых путях с помощью лекарственных препаратов (например, местных анестетиков, кортикостероидов, ботулинических токсинов) или физических методов обеспечивает кратковременное и иногда долговременное облегчение. Нейроабляция – это прерывание ноцицептивного пути с помощью хирургического вмешательства или с помощью радиочастотной или микроволновой деструкции, криоабляции, каустических [прижигающих] веществ (например, фенола или абсолютного спирта).
Местные анестезирующие препараты (например, лидокаин) можно вводить внутривенно, интратекально, внутриплеврально, трансдермально, подкожно или эпидурально. Помимо способности блокировать натриевые каналы, лидокаин при системном применении может обладать дополнительными противовоспалительными свойствами. Эпидуральная аналгезия с использованием местных анестетиков или опиоидов особенно эффективна для контроля периоперационной боли. Длительное эпидуральное введение лекарственного средства иногда используется у пациентов с локализованной болью и короткой ожидаемой продолжительностью жизни. Для длительного введения лекарственного средства в межоболочечные пространства предпочтение отдается интратекальному введению с использованием имплантированного инфузомата.
Наиболее распространенные нейроаблационные процедуры используются для лечения механической осевой боли в позвоночнике: эти процедуры включают радиочастотную абляцию медиальных ветвей дорсальных корешков спинного мозга (которые иннервируют зигапофизарные [фасеточные] суставы) или абляцию латеральных ветвей (которые иннервируют крестцово-подвздошный сустав). Эта технология также все чаще используется для лечения рефрактерной боли в колене (коленный нерв), бедре ([суставные сенсорные] ветви запирательного и бедренного нервов) и плече ([суставные сенсорные] ветви надлопаточного, подмышечного и латерального грудного нервов).
Нейроабляция спинного мозга использовалась редко; Трудно предсказать её эффективность. Нейроабляцию восходящего спиноталамического тракта (кордотомию) можно применять для устранения боли в определенной части тела (например, целой конечности); она может облегчить состояние на протяжении нескольких лет, хотя развиваются онемение и дизестезия. Нейроаблацию задних корешков (ризотомию) выполняют при возможности точной топической диагностики уровня поражения.
Нейромодуляция
Нейромодуляция включает электрическую стимуляцию нервной системы для модуляции болевых сигналов до того, как они достигнут мозга. Стимуляция нервных тканей может уменьшить боль, предположительно путем активации эндогенных путей модуляции боли. Есть доказательства эффективности лечения некоторых форм невропатической боли (например, синдрома неудачной операции на позвоночнике, синдрома комплексной регионарной боли [СКРБ], диабетической невропатии) с использованием электрода, размещённого эпидурально для воздействия на задний канатик спинного мозга или на дорзальный корешок (спинальная нейростимуляция) (1).
При транскутанной электрической стимуляции нервов (ТЭНС) для облегчения боли используется слабый низкочастотный ток.
Достижения в области применения электростимуляции повысили эффективность и применимость методов нейромодуляции. Использование нейромодуляционных методов лечения боли значительно расширилось. С переходом к ограничению использования опиоидов для лечения боли, вызванной несмертельными заболеваниями, методы нейромодуляции в настоящее время рассматриваются как варианты лечения нейропатической боли.
Достижения в области нейромодуляции включают:
Высокочастотную стимуляцию
Стимуляцию дорсальных корешковых ганглиев
Стимуляцию сериями разрядов (burst-cтимуляцию)
Стимуляторы периферических нервов
Улучшение совместимости с МРТ, что значительно расширило клинические ситуации, в которых может быть использована нейромодуляция
Новые методы высокочастотной стимуляции и импульсной стимуляции спинного мозга сопровождаются меньшим количеством парестезий, связанных с процедурой.
Стимуляция ганглия заднего корешка — это более целенаправленное нейромодуляционное лечение; оно воздействует на локализованную нейропатическую боль в пределах ограниченных дерматомов (например, постгерпетическая невралгия, СКРБ).
Стимуляция периферического нерва все чаще используется для лечения непреодолимой нейропатической боли при поражении одного периферического нерва (например, болевой синдром после грыжесечения, некоторые синдромы, сопровождающиеся головной болью, такие как затылочная невралгия, парестетическая мералгия [боль в наружной части бедра вследствие сдавления латерального кожного нерва бедра]). Исследования, подтверждающие концепцию, показали, что стимуляция периферических нервов может быть полезна при лечении послеоперационной боли в течение первых нескольких недель после тотального эндопротезирования коленного сустава, операций на передней крестообразной связке и операций на стопе (2). Стимуляция периферических нервов включает в себя введение небольших, тонких, гибких электродных проводников чрескожно рядом с пораженным нервом, часто с использованием ультразвукового контроля. Электроды подключаются к стимулятору, который фиксируется к коже рядом с электродами с помощью сменных клейких лент. В некоторых устройствах электроды полностью погружены под эпидермис, получают питание чрескожно или с помощью имплантированного генератора; в других электроды выходят чрескожно и подсоединяются к генератору на коже, поэтому подходят для временного размещения. Боль в определенных областях нельзя лечить с помощью стимуляции периферических нервов, потому что стимулятор будет мешать двигаться или сидеть.
Стимуляция структур мозга (глубокая стимуляция мозга, стимуляция моторной коры) использовалась при рефрактерных нейропатических болевых синдромах и остается областью активных исследований (3).
Ссылки на нейромодуляцию
1. Knotkova H, Hamani C, Sivanesan E, et al. Neuromodulation for chronic pain. Lancet. 2021;397(10289):2111-2124. doi:10.1016/S0140-6736(21)00794-7
2. Cho AM, Xiong JS, Burns SL. The Emerging Role of Peripheral Nerve Stimulation in Postoperative Analgesia. Curr Pain Headache Rep. 2023;27(10):601-605. doi:10.1007/s11916-023-01159-6
3. Alamri A, Pereira EAC. Deep Brain Stimulation for Chronic Pain. Neurosurg Clin N Am. 2022;33(3):311-321. doi:10.1016/j.nec.2022.02.013
Внутрисуставные инъекции
Суставные инъекции позволяют доставлять кортикостероиды или другие вещества в суставы или участки вокруг них для уменьшения боли и воспаления. Часто применяются при остеоартрите, ревматоидном артрите и посттравматической боли в суставах. Некоторые конкретные примеры включают
Инъекции в фасеточные суставы: используются при артрите позвоночника и осевой боли в спине.
Инъекции в крестцово-подвздошный (КП) сустав: применяются для лечения дисфункции КП-соединения и воспалительных заболеваний.
Инъекции в коленный, плечевой или тазобедренный сустав обеспечивают облегчение при остеоартрозе и травмах, вызванных чрезмерной нагрузкой.
Продвинутые малоинвазивные процедуры
Современные малоинвазивные процедуры могут обеспечить направленное облегчение боли у некоторых пациентов с болью в спине и помочь избежать инвазивного хирургического вмешательства. Примеры таких процедур включают следующее:
Аугментацию тела позвонка (например, кифопластика и вертебропластика): процедуры, направленные на стабилизацию компрессионных переломов позвоночника путем инъекции цементоподобного материала в тело позвонка.
Минимально инвазивные техники декомпрессии поясничного отдела позвоночника: процедуры, направленные на облегчение нейрогенной перемежающейся хромоты путем удаления небольших участков гипертрофированной желтой связки при стенозе позвоночника или изменении анатомии поясничного отдела позвоночника (например, установка спейсера).
Артродез крестцово-подвздошного сустава: методика, направленная на стабилизацию крестцово-подвздошного сустава у пациентов с хронической болью в нём, не поддающейся лечению инъекциями и физиотерапией.
Другие интервенционные методы
Несколько других интервенционных методов направлены на лечение мышечной боли и локализованной нейропатической боли. К ним относятся:
Инъекции в триггерные точки: инъекции анестетика или физиологического раствора в миофасциальные триггерные точки для уменьшения боли мышечного происхождения.
Инъекции ботулинического токсина: применяются при хронической мигрени, спастичности и некоторых нейропатических болевых состояниях, снижая чрезмерные мышечные сокращения и/или уменьшая высвобождение молекул, передающих болевые сигналы.
Основные положения гериатрии
В пожилом возрасте наиболее частой причиной боли являются заболевания скелетно-мышечной системы. Тем не менее боль часто является хронической и многофакторной и причины этого могут быть неоднозначными.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Риск возникновения язв и желудочно-кишечного кровотечения из-за НПВП для людей > 65 в 3–4 раза выше, чем для людей среднего возраста. Степень риска зависит от дозы препарата и продолжительности терапии. Пожилые пациенты с высоким риском желудочно-кишечных побочных эффектов могут извлечь пользу от одновременного применения гастропротективных препаратов (как правило, ингибиторов протонной помпы; иногда простагландина мизопростола) или замены на селективный ингибитор ЦОГ-2 (коксиб; например, целекоксиб). Риск побочных эффектов со стороны ЖКТ значительно снижается у пациентов, принимающих селективный ингибитор ЦОГ-2 (коксиб) по сравнению с пациентами, принимающими неселективный НПВП (например, ибупрофен).
Риск сердечно-сосудистой токсичности, возникающий при применении неселективных НПВП и коксибов, особенно актуален для пожилых пациентов, у которых выше вероятность сердечно-сосудистых факторов риска (например, инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, цереброваскулярные заболевания или заболевания периферических сосудов).
Как неселективные НПВП, так и коксибы могут нарушать функцию почек и приводить к задержке натрия и воды в организме; у пожилых людей их необходимо применять с осторожностью, особенно в случае наличия у пациента почечной или печеночной недостаточности, сердечной недостаточности или гиповолемии.
В редких случаях у пожилых людей НПВП могут вызывать когнитивные нарушения и изменения личности. Среди прочих НПВП индометацин более склонен вызывать состояние спутанного сознания, в связи с чем его назначения следует избегать.
Учитывая в целом больший риск серьезной токсичности для пожилых людей, долгосрочную терапию НПВП следует применять с осторожностью, если вообще применять, и только в тех случаях, когда ожидается, что пациенты будут чувствительны к боли. НПВП, скорее всего, служат для облегчения боли, являющейся результатом воспаления.
Для подтверждения эффективности, если это возможно, следует использовать низкие дозы НПВП и следует рассмотреть возможность использования кратковременной или прерывистой терапии. Может быть предпочтительнее напроксен, потому что он, по-видимому, имеет более низкий риск возникновения нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы, чем другие часто назначаемые НПВП.
Опиоиды
В пожилом возрасте опиоиды имеют более длительный период полувыведения и, возможно, больший анальгетический эффект в сравнении с пациентами более молодого возраста. У пациентов пожилого возраста с хронической болью краткосрочное применение опиоидов, по-видимому, ведет к уменьшению боли и улучшению физического состояния, но затрудняет когнитивные функции. С учетом растущей осведомленности о рисках передозировки опиоидов, медицинским работникам следует оценить, могут ли когнитивные нарушения у пожилых пациентов повлиять на правильное применение ими опиоидов и может ли лицо, осуществляющее уход за больным, ответственно проводить лекарственную терапию пациенту.
Вызванные опиоидами запор и задержка мочи особенно выражены у пожилых больных.
В пожилом возрасте риск падений и переломов во время первых 2 недель терапии опиоидами выше, чем при терапии НПВП, предположительно из-за того, что опиоиды оказывают седативное и когнитивное побочное действие и вызывают нарушение равновесия. Длительная терапия опиоидами может также привести к остеопорозу, отчасти потому, что опиоиды ингибируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, вызывая дефицит андрогенов (тестостерона) и эстрогена. У пожилых пациентов, длительно принимающих опиоиды, присутствует риск отдаленных осложнений в виде переломов по причине остеопороза.
В сравнении с другими опиоидами бупренорфин, агонист/антагонист опиоидных рецепторов, имеет более благоприятный профиль риск/польза у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.
Основные положения
Острая боль купируется с помощью фармакологических и интервенционных методов.
Лечение хронической боли также требует междисциплинарного подхода с участием нескольких медицинских специалистов для эффективного контроля состояния.
Неопиоидные анальгетики, такие как парацетамол и НПВП, эффективно снимают легкую и умеренную боль без вызывания зависимости.
Опиоидные анальгетики могут применяться при острой боли, болевом синдроме при онкологических заболеваниях и в паллиативной помощи, однако их назначение требует осторожности для предотвращения развития опиоидной зависимости.
Врачи должны оценивать риск злоупотребления у пациентов и проводить консультации по вопросам неправильного применения препарата.
Длительная опиоидная терапия требует контроля на предмет неправильного использования, внедрения стратегий снижения рисков и получения информированного согласия для предотвращения злоупотребления и контроля побочных эффектов.
Ко вспомогательным анальгетикам относятся противосудорожные препараты, включая габапентиноиды (например, габапентин, прегабалин), и антидепрессанты (например, трициклические, СИОЗСН).
Немедикаментозные методы лечения боли включают психологические вмешательства, нервные блокады и методы нейромодуляции.
