Боль в конечности может поражать всю конечность или ее часть (боль в суставах, см. Боль в одном суставе и в области вокруг него, а также Боль в нескольких суставах). Боль может быть постоянной или интермиттирующей, не связанной с движением, или вызываться движением. Сопутствующие симптомы и признаки часто помогают установить причину.
Этиология боли в конечностях
Наиболее распространенные причины боли в конечности также очевидны при сборе анамнеза.
Повреждения опорно-двигательного аппарата и чрезмерные нагрузки
Необходимо обратить внимание на внесуставную боль в конечности, не связанную с травмой или деформацией. Боль, возникающая только в одном суставе или в нескольких суставах, обсуждается в другом разделе.
Причин существует множество (см. таблицу Некоторые причины нетравматических болей в конечностях), однако к наиболее частым относятся:
Радикулопатия
Редкие, но серьезные причины, которые требуют быстрой постановки диагноза и немедленного лечения, включают:
Глубокую инфекцию мягких тканей
Острый коронарный синдром (проявляющийся только иррадиирующей болью в руке)
Некоторые причины боли в конечностях, не связанной с травмами
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Опорно-двигательные аппарат и мягкие ткани | ||
Локальное покраснение, повышение температуры, болезненность, отек Иногда лихорадка | Клиническая оценка Иногда посев крови и тканей (например, при наличии иммунодефицитных состояний) | |
Глубокая инфекция мягких тканей (например, мионекроз, некротизирующая подкожная инфекция) | Глубокая постоянная боль, обычно неадекватная по отношению к другим клиническим признакам Покраснение, повышение местной температуры, болезненность, плотный отек, лихорадка Иногда крепитация, зловонные выделения, буллезные или некротизированные зоны, признаки интоксикации (например, бред, тахикардия, бледность, шок) | Посевы крови и тканей Рентгенография Иногда МРТ |
Глубокая постоянная, часто ночная боль Болезненная чувствительность кости, лихорадка Часто факторы риска (например, иммуносупрессия, внутривенное введение наркотиков, наличие известных источников инфекции) | Рентгенография, МРТ и/или КТ Иногда посев отделяемого из костной ткани | |
Костная опухоль (первичная или метастаз) | Глубокая постоянная, часто ночная боль Болезненость костей при пальпации Часто указание на онкологическое заболевание в анамнезе | Рентгенография, МРТ и/или КТ |
Сосудистые проявления | ||
Отек, часто повышение местной температуры и/или покраснение, иногда набухание вен Часто наличие факторов риска (например, гиперкоагуляция, недавнее хирургическое вмешательство, иммобилизация, рак) | Ультразвуковое исследование Иногда Д-димер тест | |
Незначительный дискомфорт, сопровождающийся наличием отека, эритемы и повышением температуры дистальной части нижней конечности Иногда – небольшие язвы | Клиническая оценка | |
Острая ишемия (обычно связанная с эмболией артерии, расслоением ее стенки или тромбозом, но иногда из-за массивного илеофеморального венозного тромбоза, который приводит к полному прекращению кровотока в конечности) | Внезапная сильная боль Признаки ишемии дистальной части конечности (например, похолодание конечности, бледность, дефицит пульса, замедленное наполнение капилляров) Иногда изменения кожи, свидетельствующие о хронической ишемии (например, атрофия, потеря волосяного покрова, бледность, изъязвления) Через несколько часов – неврологический дефицит и болезненная чувствительность мышц Иногда – указание на заболевания периферических артерий в анамнезе | Немедленное выполнение ангиографии |
Периодическая боль в ногах, всегда связанная с физической нагрузкой, уменьшающаяся в покое (перемежающаяся хромота), иногда – боль в покое, которая может усиливаться при подъеме ног Снижение лодыжечно-плечевого индекса, изменения кожи, свидетельствующие о хронической ишемии | Ультразвуковое исследование Иногда – ангиография | |
Неврологические симптомы | ||
Плексопатия (плечевая или поясничная) | Обычно слабость, часто снижены рефлексы Иногда – онемение по ходу нервов | Обычно – электродиагностические тесты (электромиография и скорость проведения по нерву) Иногда МРТ |
Боль и парестезии, начинающиеся в области шеи или плеча и распространяющиеся по медиальной поверхности предплечья и кисти | Клиническая оценка Иногда проводятся электродиагностические исследования и/или МРТ | |
Радикулопатия (например, вызванная грыжей межпозвонкового диска или костной мозолью) | Боль и, иногда, нарушение чувствительности, соответствующей дерматомическому распределению и усиливающееся при движении Часто – боль в шее или спине Обычно – слабость и ослабление глубоких сухожильных рефлексов по ходу нервных корешков | Обычно МРТ Иногда электромиография |
Болезненная полинейропатия (например, алкогольная нейропатия) | Хроническая, жгучая боль, обычно в обеих кистях или стопах Иногда – нарушения чувствительности, например, гипестезия, гиперестезия и/или аллодиния (боль в ответ на неболевые стимулы) | Клиническая оценка |
Жгучая боль, гиперестезии, аллодиния, вазомоторные нарушения Обычно – указания на травму (возможно, отсроченную) | Клиническая оценка | |
Другое | ||
Острый коронарный синдром (проявляющийся только иррадиирующей болью в руке) | Отсутствие других признаков в области локализации боли; наличие другие признаков, подтверждающих причину (например, ИБС в анамнезе, потливость и/или одышка, возникшие одновременно с болью в руке) | ЭКГ и тропонин в сыворотке крови Иногда – проба с физической нагрузкой или коронароангиография |
Миофасциальный синдром | Хронический болевой синдром и болезненная чувствительность по ходу напряженного мышечного тяжа, усугубляющаяся при движении и при надавливании на триггерную точку (зона, удаленная от места локализации боли) | Клиническая оценка |
Обследование при боли в конечности
Важно исключить острую окклюзию артерии.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен содержать информацию о длительности, интенсивности, локализации, характере и временных параметрах болевого синдрома. Необходимо обратить внимание на недавно перенесенные травмы или необычное чрезмерное напряжение мышц, а также на факторы, которые приводят к усугублению (например, движение конечности, ходьба) и ослаблению (например, отдых, определенное положение) боли. Следует выявить наличие любых ассоциированных неврологических симптомов (например, онемение, парестезии).
Осмотр систем и органов должен быть направлен на выявление возможной причины, в т. ч. боли в шее или спине (радикулопатия), лихорадки (инфекции такие, как остеомиелит, флегмона или глубокая инфекция мягких тканей), одышки (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда), а также боли в груди или потливости (ишемия миокарда).
Анамнез перенесенных заболеваний должен содержать информацию о факторах риска, в т. ч. онкологических заболеваниях (метастазирующие костные опухоли); иммунодефицитных состояниях или употреблении наркотиков (инфекции); гиперкоагуляции (тромбоз глубоких вен); сахарном диабете; заболеваниях периферических артерий, гиперхолестеринемии и/или артериальной гипертензии (острая или хроническая ишемия); наличии остеоартроза или ревматоидного артрита (радикулопатия); а также о перенесенных травмах (комплексный регионарный болевой синдром). При сборе семейного и социального анамнеза следует обратить внимание на раннее развитие сердечно-сосудистой патологии и наличие курения (ишемия конечностей или миокарда), а также употребление наркотиков (инфекции).
Объективное обследование
Показатели жизненно важных функций оцениваются с целью выявления лихорадки (которая может быть признаком инфекции) и тахикардии и/или тахипноэ (что может быть признаком тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда и инфекции с развитием сепсиса).
В процессе осмотра пораженной конечности оценивается цвет кожных покровов, наличие отеков, любых изменений кожи или волосяного покрова, пальпируется пульс, оценивается температура конечности, наличие болезненности и крепитации (ощущение легкого потрескивания, которое указывает на скопление газа в мягких тканях). Проводится сравнение силы, чувствительности и глубоких сухожильных рефлексов на обеих конечностях. Измеряется систолическое артериальное давление на лодыжке пораженной конечности и сравнивается с систолическим артериальным давлением на руках; их соотношение отражает лодыжечно-плечевой индекс.
Тревожные симптомы
Внезапная сильная боль
Признаки острой ишемии конечности (например, похолодание, бледность, дефицит пульса, замедление капиллярного наполнения)
Одышка, боль в груди и/или потливость
Признаки общей интоксикации (например, бред, тахикардия, шок, бледность)
Крепитация, болезненность, зловонное отделяемое, буллы, некроз
Факторы риска тромбоза глубоких вен
Неврологические нарушения
Интерпретация результатов
© Springer Science+Business Media
Целесообразно разделить пациентов в зависимости от остроты симптомов, а затем проводить дифференциально-диагностический поиск, основываясь на наличии или отсутствии признаков:
Ишемия
Воспаления
Неврологических нарушений
Внезапная сильная боль может свидетельствовать о развитии острой ишемии или острой радикулопатии (например, из-за вследствия внезапного возникновения грыжи диска). Острая ишемия приводит к генерализованной боли в конечности и проявляется ослаблением или отсутствием пульса, замедлением капиллярного наполнения (≥ 2 секунд или, при односторонних симптомах, которые имеют большую продолжительность с противоположной стороны), похолоданием и бледностью конечности; лодыжечно-плечевой индекс обычно составляет < 0,3. Эти признаки поражения сосудов, как правило, отсутствуют при радикулопатии, при которой боль обычно имеет дерматомное распределение и нередко сопровождается болью в шее или спине и ослаблением сухожильных рефлексов. Однако, в обоих случаях может присутствовать слабость конечности. Острая ишемия, связанная с массивных венозным тромбозом (циркуляторная венозная гангрена), обычно приводит к появлению отека, который не характерен для ишемии, обусловленной окклюзией артерии.
При подострой боли (длящейся от одного до нескольких дней) наличие покраснения и болезненности, часто сопровождающихся отечностью, свидетельствует о наличии воспаления. Если эти признаки выявляются локально или ограничено, вероятно наличие флегмоны. Генерализованный очерченный отек более характерен для тромбоза глубоких вен или, реже, для глубокой инфекции мягких тканей. У больных с глубокой инфекцией мягких тканей обычно имеются признаки тяжелого заболевания, могут выявляться буллы, участки некроза или крепитация. Признаки тромбоза глубоких вен могут быть различными; отечность и повышение температуры конечности могут быть незначительными или отсутствовать. Наличие неврологических нарушений, таких как слабость конечности, парестезии, и/или нарушения чувствительности могут свидетельствовать о радикулопатии или плексопатии. Если неврологические нарушения имеют дерматомное распределение, наиболее вероятно наличие радикулопатии.
При постоянной боли проведение дифференциального диагноза может затруднено. Возможными причинами неврологических расстройств может быть радикулопатия (при дерматомном характере распространения боли), плексопатия (при распространении по ходу сплетения) или комплексный регионарный болевой синдром (при любом варианте болей). Комплексный регионарный болевой синдром также можно заподозрить при наличии вазомоторных изменений (например, бледности, мраморности, похолодания конечности), особенно, если в анамнезе была травма соответствующей конечности. Миофасциальный синдром не приводит к появлению неврологических и сосудистых нарушений и в типичных случаях проявляется наличием болезненного мышечного тяжа в области локализации боли, при этом боль также может вызываться раздражением триггерной зоны, которая локализуется вблизи болевой области. У пациентов с практически отсутствующими клиническими проявлениями следует заподозрить рак или остеомиелит, особенно у тех, которые имеют факторы риска.
© Springer Science+Business Media
Периодическая боль, которая появляется всегда при одной и той же физической нагрузке (например, при ходьбе на расстояние более 3 кварталов) и проходит в покое через несколько минут, может указывать на наличие заболеваний периферических артерий. У таких пациентов, как правило, отмечается снижение лодыжечно-плечевого индекса артериального давления (АД) до значения ≤ 0,9; ≤ 0,4 этого индекса свидетельствует о тяжелом поражении сосудов. Тем не менее, артериальная ригидность может привести к ложно-отрицательным значениям лодыжечно-плечевой индекса. Поскольку артерии в пальцах ног менее подвержены ригидности, индекс артериального давления в области пальцев ног могут быть измерен в случае пациентов с подозрением на болезнь периферических артерий, а также среди пациентов, у которых, вероятно, лодыжечные артерии не поддаются сокращению (например, при запущенном диабете или при старении). Пациентам с симптомами при физической нагрузке и нормальным или пограничным лодыжечно-плечевым индексом артериального давления (> 0,9, но < 1,40) следует повторить измерение лодыжечно-плечевого индекса после тренировки на беговой дорожке. У пациентов с заболеванием периферических артерий возможно наличие изменений кожи (например, атрофия, потеря волосяного покрова, бледность, изъязвления).
Обследование
Флегмона, миофасциальные боли, полинейропатия с болевым синдромом и комплексный регионарный болевой синдром часто диагностируются на основании клинических признаков. Для выявления других причин болевого синдрома обычно требуется дополнительное обследование (см. таблицу Некоторые причины возникновения нетравматической боли в конечностях [Some Causes of Nontraumatic Limb Pain]).
Лечение болей в конечностях
Основная терапия направлена на причину боли. Анальгетики могут потребоваться для купирования болевого синдрома.
Основные положения
У пациентов с внезапной сильной болью следует исключить острую ишемию конечности.
Наличие или отсутствие признаков ишемии, воспаления или неврологических нарушений в сочетании с остротой развития болевого синдрома позволяют сузить диагностический поиск.
