Трикуспидальная недостаточность

Трикуспидальная недостаточность может быть

• Первичной

• Вторичной (наиболее распространенная)

Первичная регургитация на трикуспидальном клапане встречается редко. Она может быть связана с

• Тупой травмой грудной клетки

• Карциноидным синдромом

• Врожденными дефектами (например, расщелина трехстворчатого клапана, дефекты эндокардиальной подушки)

• Аномалия Эбштейна (нисходящее смещение врожденно деформированной створки трехстворчатого клапана в правый желудочек [ПЖ])

• Идиопатическая миксоматозная дегенерация

• Синдром Марфана

• Приемом лекарственных препаратов (например, эрготамин, фенфлурамин, фентермин)

• Ревматическая лихорадка

• Клапанные пороки, вызванные инфекционным эндокардитом.

  Ятрогенные причины включают кардиостимуляторы, которые пересекают трехстворчатый клапан и повреждают клапан во время эндомиокардиальной биопсии ПЖ.

Вторичная трикуспидальная регургитация происходит из-за привязывания створки, которая является результатом уменьшенной коаптации створок, вызванной дилатацией кольца (типичной для правого предсердия, вызванного хроническим мерцательная аритмия) и/или смещение папиллярных мышц (наиболее часто в результате болезни левых отделов сердца, вызывающей легочная гипертензия и приводит к дилатации ПЖ или геометрическим искажениям).

Длительное течение тяжелой ТР может привести к ПЖ-индуцированной сердечной недостаточности и мерцательной аритмии.

Трикупсидальная регургитация обычно протекает бессимптомно, но некоторые пациенты отмечают пульсацию вен шеи из-за повышенного давления в яремных венах. Симптомы тяжелой формы ТР включают периферические отеки, утомляемость, вздутие живота, асцит и анорексию. У пациентов могут также развиться симптомы мерцательной аритмии или трепетания предсердий.

Признаки умеренной и тяжелой степени трикуспидальной недостаточности включают набухание яремных вен с выраженно сглаженной c-v волной и крутым снижением Y; иногда наблюдают увеличение печени и периферические отеки. При выраженной ТН пальпируется дрожание правой яремной вены, а также систолическая пульсация печени и сокращения ПЖ у левого нижнего края грудины.

• Эхокардиография

Легкую трикуспидальную регургитацию чаще всего обнаруживают при эхокардиографии, выполняемой по другим причинам.

Более умеренная или тяжелая ТН может быть предположена основываясь на анамнезе и объективном обследовании. Подтверждение диагноза проводят с использованием эхокардиографии.

Тяжелая степень ТН характеризуется наличием ≥ 1 результатов эхокардиографии из перечисленных:

• 2-мерная недостаточность при сближении или патологической подвижности

• Плотная, треугольная, пиковая в начале, непрерывная волна допплера ТН потока

• Большой поток проксимальной зоны конвергенции к клапану

• Большая регургитационная струя на цветном допплере (≥ 50% площади правого предсердия)

• Систолический обратный поток в печеночных венах (специфичен для тяжелой ТР)

• Ширина перешейка регургитации > 7 мм

Перешеек регургитации (vena contracta) – это место с наиболее узким для оттока крови диаметром патологического размера отверстия клапана; оно немного меньше, чем анатомическое отверстие клапана.

При умеренной и выраженной ТН пиковая скорость регургитации снижает давление в легочной артерии. Двухмерная эхокардиография показывает структурные изменения при первичной ТН. Оценка систолической дисфункции ПЖ является сложной задачей, диагноз предполагается с помощью выявляемой при эхокардиографии амплитуды систолического движения кольца трикуспидального клапана (TAPSE) < 16 мм или систолической скорости движения кольца трикуспидального клапана < 10 см/сек.

Для оценки размера и функции ПЖ метод выбора – МРТ сердца.

Часто проводят ЭКГ и рентгенографию грудной клетки.

Данные ЭКГ обычно нормальные, но в запущенных случаях показывают высокие остроконечные зубцы Р, вызванные увеличением правого предсердия, высокие зубцы R или комплекс QR в отведении V1, характеризующие гипертрофию ПЖ, а также мерцательную аритмию.

Рентгенография грудной клетки обычно в норме, но в тяжелом случае при гипертрофии ПЖ или правожелудочковой сердечной недостаточности, можно видеть увеличенную верхнюю полую вену, увеличенное правое предсердие или контур ПЖ (за верхней частью грудины в боковой проекции) либо обнаружить плевральный выпот.

В этом случае не требуются лабораторные исследования, но в случае их проведения у пациентов с тяжелой формой ТН может быть выявлена печеночная дисфункция.

Катетеризация сердца назначается для точного измерения давления в легочной артерии при тяжелой форме ТН и для оценки состояния коронарных сосудов, если планируется хирургическое вмешательство. Результаты катетеризации включают заметную кривую давления правого предсердия c-v во время систолы желудочков.

• Лечение причины заболевания

• В некоторых случаях показана аннулопластика или замена клапана

Минимальная трикуспидальная регургитация является вариантом нормы и не требует лечения. Показано медицинское лечение причин заболевания (например, сердечной недостаточности, эндокардита).

Медикаментозная терапия петлевыми диуретиками может уменьшить застойные явления. Дополнительную пользу могут иметь антагонисты альдостерона, поскольку они противодействуют вторичному гиперальдостеронизму, связанному с застоем в печени. Лечение основного заболевания крайне важно при вторичной трикуспидальной недостаточности.

Сроки вмешательства при трикуспидальной регургитации зависят от симптомов пациента и функции ПЖ. Пациентов с тяжелой степенью трикуспидальной недостаточности следует оперировать при наличии симптомов, несмотря на медикаментозное лечение, или в случае, если наблюдается умеренное, постепенное расширение ПЖ или его дисфункция. Тяжелая дисфункция ЛЖ или тяжелая легочная гипертензия могут непомерно увеличить хирургические риски.

Во время операции на пораженных левых отделах сердца пациентам с умеренной или легкой степенью ТР на фоне расширения кольца > 40 мм может быть выполнена аннулопластика трехстворчатого клапана, замедляющая прогрессирование тяжелой ТР. Однако трикуспидальная аннулопластика увеличивает риск необходимости в постоянной кардиостимуляции в пять раз. Чистая клиническая польза не определена и требует долгосрочного наблюдения за рандомизированным исследованием, посвященным этой проблеме (1).

Варианты хирургического лечения включают

• аннулопластику

• пластику клапана

• Протезирование клапана

Аннулопластика, при которой кольцо трикуспидального клапана подшивают к кольцу протеза или выполняют уменьшение окружности кольца, назначается, если ТН развивается вследствие дилатации кольца.

Пластика или замена клапана показаны, когда ТН развивается из-за первичного поражения клапана или когда аннулопластика технически невыполнима. Восстановление трикуспидального клапана, как правило, предпочтительнее замены.

Замена трискупидального клапана показана, когда ТН возникла вследствие карциноидного синдрома или аномалии Эбштейна. Биологический клапан используется для снижения риска тромбоэмболии, связанной с низким давлением в правых отделах сердца; в правых отделах сердца, в отличие от левых, биологический клапан служит > 10 лет. Биопротезный клапан требует временной антикоагуляции (см. также Антикоагулянтная терапия у пациентов с протезированными клапанами сердца [Anticoagulation for patients with a prosthetic cardiac valve]).

Процедура чрескожного восстановления клапанов в настоящее время совершенствуется. Ранние исследования показали уменьшение степени регургитации и улучшение правосторонней гемодинамики. Усовершенствование процедуры чрескожного восстановления позволит при естественной динамике тяжелой формы трикуспидальной недостаточности намного раньше и с более низким риском проводить эту процедуру.

Тяжелая степень трикуспидальной рерургитации в итоге имеет неблагоприятный прогноз, даже если в течение многих лет она хорошо переносилась пациентом. Менее тяжелая степень РТК также влияет на прогноз, хотя ни одно исследование не доказало, что раннее вмешательство снижает смертность.

Как и в случае регургитации клапанов левых камер, при объемной перегрузке со временем развивается необратимая декомпенсация желудочка. Однако в отличие от митральной регургитации в камерах левой части сердца, надежный способ определения начала декомпенсации ПЖ отсутствует. Учитывая это, пациентов обычно отправляют на хирургическую операцию с опозданием. В контексте значительных рисков, связанных с хирургическим вмешательством, общий результат является неудовлетворительным.