Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает антиаритмические препараты, кардиоверсию-дефибрилляцию, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), кардиостимуляторы (и особую форму стимуляции – ресинхронизирующую кардиальную терапию), катетерную абляцию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.
Кардиостимуляторы детектируют электрические события и генерируют, когда это необходимо, электрические импульсы для стимуляции миокарда. При имплантации электродов для постоянной электрокардиостимуляции сердца используется трансвенозный доступ или торакотомия, электроды для временной кардиостимуляции могут прикрепляться на передней грудной стенке. В имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) также включена и функциональность кардиостимулятора.
Filmed on location and with the assistance of the Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
На этом рентгеновском снимке показан пациент с кардиостимулятором в левой верхней части грудной клетки и отведениями в правом предсердии (1) и правом желудочке (2).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Filmed on location and with the assistance of the Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
На этом рентгеновском снимке показан пациент с кардиостимулятором в левой верхней части грудной клетки и отведениями в правом предсердии (1) и правом желудочке (2).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Показания к имплантации электрокардиостимулятора
Показания к имплантации электрокардиостимулятора многочисленны (см. таблицу), но, как правило, включают брадикардию с наличием симптомов или атриовентрикулярную (АВ) блокаду высокой степени. Некоторые тахиаритмии могут быть купированы учащающей стимуляцией, когда наносятся короткие последовательности стимулов с частотой, превышающей частоту тахикардии. Однако при желудочковых тахиаритмиях предпочтительно использовать устройства, которые могут осуществлять и электрокардиостимуляцию и дефибрилляцию (имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы).
Показания для постоянной электрокардиостимуляции
Аритмия | (Установлено на основании доказательств или экспертного заключения) | Относительные показания, при которых эффективность подтверждается большинством исследований или экспертным мнением | Относительные показания, при которых эффективность менее убедительна или мнение експерта | Не указано или вредно |
|---|---|---|---|---|
Симптоматическая брадикардия с симптомами, относящимися напрямую к брадикардии Симптоматическая брадикардия, вызванная длительной лекарственной терапией, для которой нет приемлемой альтернативы | Симптоматическая брадикардия у пациентов с синдромом тахи-брадикардии и симптомами, относящимися к брадикардии, Симптоматическая хронотропная некомпетентность (частота ритма не соответствует физиологическим потребностям) | — | Асимптоматическая брадикардия Симтомы, предполагающие наличие брадикардии, в действительности не связаны с редким сердечным ритмом Симтоматическая брадикардия является следствием медикаментозной терапии, не являющейся обязательной для пациента Брадикардия, ассоциированная со сном | |
Любая приобретенная AВ-блокада высокой степени, 3-й степени или 2-й степени II типа, независимо от симптомов, не вызванная обратимыми или физиологическим причинами Симптоматическая АВ блокада, которая не проходит, несмотря на лечение её потенциальных причин АВ-блокада третьей, второй степени или с интервалом HV ≥ 70 мс у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, связанными с нарушениями проводимости (например, миотоническая дистрофия) независимо от симптомов Симптоматическая брадикардия у пациентов с фибрилляцией предсердий Симптоматическая АВ блокада, причиной которой является лечение необходимыми лекарствами, которые нельзя отменить | AВ-блокада 2-й степени II типа, 3-й степени или высокой степени у пациентов с инфильтративной кардиомиопатией (например, саркоидоз сердца или амилоидоз) и ожидаемой продолжительностью жизни > 1 года Интервал PR > 240 миллисекунд и блокада левой ножки пучка Гиса у пациентов с мутациями гена A/C ламина (включая тазово-плечевую мышечную дистрофию и мышечную дистрофию Эмери-Дрейфуса) и ожидаемой продолжительностью жизни > 1 года AВ-блокада 1-й или 2-й степени I типа с симптомами, которые явно относятся к AВ-блокаде | Симптоматическая AВ-блокада 2-й или 3-й степени вследствие нарушений функции щитовидной железы без наблюдающегося обратного развития Интервал PR > 240 мс, продолжительность QRS > 120 мс или фасцикулярная блокада у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, связанными с нарушениями проводимости (например, миотоническая дистрофия), если ожидаемая продолжительность жизни > 1 года | АВ-блокада 1-й степени, АВ-блокада 2-й степени I типа или АВ-блокада 2:1 на уровне АВ-узла у бесссимптомных пациентов АВ-блокада 1-й степени, АВ-блокада 2-й степени 1-го типа или АВ-блокада 2:1 на уровне АВ-узла, у пациентов с симптомами, не относящимися к АВ-блокаде АВ-блокада, способная разрешиться без последующего рецидива (например, вследствие передозировки препарата или болезни Лайма, либо бессимптомной транзиторной ваготонии) | |
Тахиаритмии† | Устойчивая, пауз-зависимая ЖТ, (включая ЖТ типа torsades de pointe) | Пациенты из группы высокого риска с врожденным синдромом удлиненного интервала QT Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, успешно купируемая стимуляцией, в тех редких случаях, когда не возможно выполнить аблацию такой тахикардии и/или лекарственные препараты не эффективны в профилактике аритмии, либо вызывают непереносимые побочные эффекты | Профилактика симтоматической рецидивирующей фибрилляции предсердий, рефрактерной к лекарственной терапии при наличии дисфункции синусового узла | Частая или комплексная желудочковая экстрасистолия без устойчивой ЖТ при отсутствии синдрома удлиненного QT Пируэтная желудоТахикардия типа "пируэт" вследствие обратимых причин Профилактика ПФ у пациентов без другого указания для стимуляции |
После острого инфаркта миокарда* | Устойчивая симтоматическая АВ блокада II степени типа 2, высокой степени или III степени | Нет | Нет | Преходящая АВ-блокада Приобретенная блокада ночек пучка Гиса или фасцикулярная блокада без АВ блокады 2-ой и 3-ей степени |
Обморок у пациентов с интервалом HV ≥ 70 миллисекунд или с признаками инфранодальной блокады при электрофизиологическом исследовании Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса | Блокада фасцикулярной и пучковой ветви у пациентов с синдромом Кернса-Сейра, если ожидаемая продолжительность жизни > 1 года | Удлинение QRS > 110 мс у пациентов с болезнью Андерсона-Фабри У пациентов с сердечной недостаточностью и ФВЛЖ 36-50% и БЛНПГ (QRS ≥ 150 миллисекунд) как часть сердечной ресинхронизирующей терапии (CРТ), если ожидаемая продолжительность жизни > 1 год | Фасцикулярная блокада и блокада пучка Гиса с АВ проводимостью 1:1 у бессимптомных пациентов | |
Далекозашедшая АВ блокада II или III степени, сопровождающиеся симптоматической брадикардией, дисфункцией ЛЖ или сниженным сердечным выбросом Дисфункция синусового узла, при которой симптомы коррелируют с несоответствующей возрасту брадикардией Послеоперационная далекозашедшая АВ блокада II степени или АВ блокада III степени, если не прогнозируется ее разрешение, или если она сохраняется ≥ 7 дней после проведенной операции на сердце Врожденная АВ блокада III степени с широкими замещающими комплексами, сложными желудочковыми нарушениями ритма сердца, или дисфункцией желудочков Врожденная АВ блокада III степени у новорожденных с частотой желудочковых сокращений < 55 ударов в минуту или в сочетании с врожденным пороком сердца и желудочковым ритмом < 70 ударов в минуту Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, не зависимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана | При сочетании врожденного порока сердца и синусовой брадикардии для профилактики возникновения рецидивирующих эпизодов реципрокных предсердных тахикардий Врожденная АВ блокада III степени по прошествии 1-го года жизни со средней частотой сердечных сокращений < 50 ударов в минуту, внезапными паузами желудочкового ритма, которые превышают базовый интервал R-R более чем в 2-3 раза или появление симптомов хронотропной недостаточности Бессимптомная синусовая брадикардия у детей со сложным врожденными пороком сердца в сочетании с частотой сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту в покое или желудочковыми паузами более 3 секунд. Пациенты с врожденными пороками сердца и нарушениями гемодинамики вследствие синусовой брадикардии или потери синхронности предсердно-желудочковых сокращений Необъяснимые синкопальные состояния у пациентов, которым было выполнено оперативное лечение по поводу врожденного порока сердца, осложнившееся транзиторной АВ блокадой III степени с резидуальной фасцикулярной блокадой | Транзиторная послеоперационная АВ блокада III степени, переходящая в синусовый ритм, с резидуальной двухпучковой блокадой Врожденная АВ блокада III степени у бессимтомного новорожденного, ребенка и подростка с приемлемой частотой ритма, узкими комплексами QRS и сохраненной функцией ЛЖ Бессимптомная синусовая брадикардия после операций по поводу врожденного порока и с частотой сердечных сокращений в покое < 40 ударов в минуту или паузами при сокращениях желудочков > 3 секунд. | Транзиторная послеоперационная АВ блокада с восстановлением нормального синусового ритма Бессимптомная послеоперационная двухпучковая блокада с АВ блокадой I степени или без нее и без предшествующей АВ блокады III степени Бессимптомная АВ блокада II степени I типа Бессимптомная синусовая брадикардия с максимальным R-R интервалом < 3 секунд и минимальной ЧСС > 40 ударов в минуту | |
Синдром гиперчувствительности каротидного синуса или нейрокардиогенные синкопы† | Повторяющиеся синкопальные состояния, спонтанно вызванные стимуляцией каротидного синуса или давлением на него, что приводит к асистолии длительностью > 3 секунд | Повторяющиеся синкопальные состояния без очевидных провоцирующих событий при наличии гиперчувствительности каротидного синуса (т.е., стимуляция каротидного синуса приводит к возникновению асистолии > 3 секунд) | Симптоматичные нейрокардиогенные синкопы, ассоциированные с документированными спонтанными или возникающими во время тилт-теста эпизодами брадикардии | Чрезмерный кардиоингибиторный ответ на стимуляцию каротидного синуса при отсутствии симптоматики или наличии вагусной симптоматики (например, головокружения) Ситуационные вазовагальные обмороки, при которых эффективно уклонение от провоцирующих факторов |
После транслантации сердца† | Неуместная или симптоматическая брадикардия, которая является стойкой или, как ожидается, будет сохраняться Те же показания для постоянной кардиостимуляции, что и у пациентов, которым не выполнялась трансплантация сердца | Нет | Продолжающаяся или повторяющаяся относительная брадикардия, лимитирующая возможности реабилитации или выписки пациента после оперативного лечения Синкопальные состояния после трансплантации, в том числе при отсутствии документированной брадиаритмии | Нет |
Cоответствуют показаниям, установленным для дисфункции синусового узла или АВ блокады | Медикаментозно рефрактерные симптоматические пациенты со значительной обструкцией выходного тракта ЛЖ в состоянии покоя или провокации | Нет | Бессимптомные пациенты или пациенты с хорошим эффектом от медикаментозной терапии Симптоматическая гипертрофическая кардиомиопатия без признаков обструкции выходного тракта ЛЖ | |
Кардиоресинхронизирующая терапия (CRT) у пациентов с тяжелой систолической дисфункцией сердца† | СРТ (с функцией дефибрилляции или без нее) показана больным с ФВЛЖ ≤ 35%, БЛНГ, длительность QRS 0,15 секунды, синусовым ритмом и классом II, III или амбулаторным классом IV сердечной недостаточности по классификации NYHA на фоне приема оптимальной медикаментозной терапии | СРТ (с функцией дефибрилляции или без нее) показана больным с ФВЛЖ ≤35%, синусовым ритмом, БЛНГ, длительность QRS 0,12-0,149 секунды и класс II, класс III или амбулаторный класс IV сердечной недостаточности по классификации NYHA на фоне приема оптимальной медикаментозной терапии CРT показана пациентам с ФВЛЖ ≤ 35%, синусовым ритмом, БЛНГ, длительностью QRS ≥ 0,15 секунды и классом III или амбулаторным классом IV сердечной недостаточности по классификации NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии СРТ у больных с ФВЛЖ ≤ 35% при ФП, которые удовлетворяют критерии для СРТ и абляции АВ узла или медикаментозной терапии с почти 100% стимуляцией желудочков СРТ у больных с ФВ ЛЖ ≤ 35%, у которых запланирована установка нового устройства или замена устройства с ожидаемой > 40% желудочковой стимуляцией | ФВЛЖ ≤ 30%, вызванная ишемической болезнью сердца, в синусовом ритме, QRS продолжительностью ≥ 0,15 секунд и симптомы класса I сердечной недостаточности по NYHA на фоне приема оптимальной медикаментозной терапии ФВЛЖ ≤ 35%, синусовый ритм, отсутствие БЛНГ, длительность QRS 0,12-0,149 секунд и симптомы сердечной недостаточности класса III согласно NYHA или амбулаторного класса IV на фоне приема оптимальной медикаментозной терапии ФВЛЖ ≤ 35%, синусовый ритм, отсутствие БЛНГ, QRS продолжительность ≥ 0,15 секунд и симптомы сердечной недостаточности II класса согласно NYHA во время приема оптимальной медикаментозной терапии | Симптомы сердечной недостаточности класса I или II за NYHA и отсутствие изменений QRS, соответствующим БЛНГ с продолжительностью QRS < 0,15 секунды Сопутствующие заболевания и/или нарушения общего состояния ограничат выживание с хорошим функциональным статусом до < 1 года |
ПФ = предсердная фибрилляция; АВ = атриовентрикулярный; БНПГ = блокада ножки пучка Гиса; ФВ = фракция выброса; HV интервал = интервал между сигналом пучка Гиса и до начала 1-го сигнала желудочков; ИКД = имплантируемый кардиовертер- дефибриллятор; БЛНГ = блокада левой ножки пучка Гиса; ЛЖ = левый желудочек; NYHA = Нью Йоркская кардиологическая ассоциация; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖТ = желудочковая тахикардия. | ||||
ПРИМЕЧАНИЕ: показания, приведенные в таблице выше, основаны на рекомендациях в следующих сносках: * Adapted from Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol 2018, 25701. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.044 † Adapted from Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation 117(21):e350–e408, 2008 and Circulation 127(3):e283–e352, 2013. | ||||
Типы кардиостимуляторов
Типы кардиостимуляторов обозначаются 3-5 буквами (см. таблицу Коды кардиостимулятора), которые указывают на следующее: стимуляция какой полости сердца проводится, в какой полости регистрируется собственная активность, тип ответа кардиостимулятора на собственный сигнал сердца (ингибитор или триггер ритма), может ли он увеличить частоту сердечных сокращений во время тренировки (скорости модуляции) и является ли стимуляция мультилокальной (оба предсердия, оба желудочка или более чем одна стимуляция в одной полости). Например, VVIR-кардиостимулятор стимулирует только желудочек сердца (V), детектирует события только в желудочке (V), ингибируется при распознавании собственных электрических событий (I) и может увеличивать ЧСС во время физической нагрузки (R).
VVI- и DDD-кардиостимуляторы используются чаще всего. Они позволяют значительно повысить выживаемость. По сравнению с VVI-кардиостимуляторами, физиологичные кардиостимуляторы (AAI, DDD, VDD) снижают риск развития фибрилляции предсердий (ФП) и сердечной недостаточности и повышают качество жизни.
К преимуществам дизайна современных кардиостимуляторов относятся экономичность батареи, специальные кортикостероидные покрытия на электродах, позволяющие снизить пороги стимуляции, что значительно повышает срок службы кардиостимулятора. Функция переключения (Mode switching) позволяет автоматически переключать режим кардиостимуляции в ответ на детектируемые события (переключение режима DDDR в режим VVIR во время фибрилляции предсердий). В последнее время внедрены безэлектродные желудочковые кардиостимуляторы, состоящие из комбинированного генератора импульсов и электрода, полностью расположенные в правом желудочке. Их устанавливают трансвенозно с помощью специально разработанных систем доставки и закрепляют в правом желудочке с помощью винтов или зубцов. Используемые в настоящее время безэлектродные кардиостимуляторы составляют около 1 мл в размере, весят 2 грамма и имеют режимы VVI или VVIR.
Примеры кодов кардиостимулятора*
I | II | III | Внутривенно | V |
|---|---|---|---|---|
Стимулируемая камера | Детектируемая камера | Способ ответа на воспринимаемые события | Частотная адаптация | Стимуляция из нескольких мест |
A = Предсердие | A = Предсердие | О = Отсутствие ответной реакции аппарата на детектированные события | О = Отсутствие частотной адаптации | О = Отсутствие ответной реакции аппарата на детектированные события |
V = Желудочек | V=Желудочек | I=Ингибирование стимулятора в ответ на детектированный сигнал | A = Предсердие | |
D=Обе камеры | D=Обе камеры | T=Триггерная функция осуществляется посредством стимуляции желудочков одновременно с детектированным сигналом | R = Модулированная частота | V=Желудочек |
D = двойной ответ на воспринимаемый сигнал (обе камеры): события, детектированные желудочковым каналом ингибируют стимуляцию желудочков, а события детектированные в предсердиях, стимулируют желудочки | D=Обе камеры | |||
* Код кардиостимулятора определяется 3–5 буквами (здесь определяется позициями I–V). Любая из букв может использоваться для каждой конкретной позиции. Например, в позиции I буквенный код может быть A, V или D. В позиции III буквенный код может быть O, I, T или D и т.д. | ||||
Осложнения от использования электрокардиостимулятора
Неисправность кардиостимулятора может возникать при
Гипердетекции
Гиподетекции
невозможность проведения
невозможность захвата
Стимуляции с патологической частотой
Отдельно выделяют пейсмекерные тахикардии, являющиеся самым частым осложнением двухкамерной стимуляции сердца. Частотно-адаптивные кардиостимуляторы могут повышать частоту стимуляции в ответ на вибрации, мышечную активность либо повышать силу тока при воздействии магнитных полей во время проведения магнитно-резонансной томографии. При пейсмекерной тахикардии нормально функционирующий двухкамерный кардиостимулятор улавливает желудочковый преждевременный или стимулированный импульс, передаваемый в предсердие (т.е., через AВ-узел или добавочный ретроградный проводящий путь), что вызывает стимуляцию желудочков в быстром повторяющемся цикле.
Дополнительные осложнения, связанные с нормальным функционированием устройств, включают в себя перекрестное ингибирование, при котором во время стимуляции предсердий импульс через желудочковый канал двухкамерного кардиостимулятора приводит к торможению стимуляции желудочков, и синдром кардиостимулятора, при котором нарушается АВ синхронизация, вызывая недостаточность наполнения желудочков и проявляясь церебральными (например, головокружение), шейными (например, пульсация шейных вен) или дыхательными (например, одышка) симптомами. Лечение ЭКС-синдрома предполагает восстановление AV-синхронности при помощи предсердной кардиостимуляции (AAI), одноканальной желудочковой стимуляции с фиксацией активности предсердия (VDD) или двухкамерной кардиостимуляции (DDD).
Экологические помехи возникают от электромагнитных источников, таких как хирургическая электрокоагуляция и МРТ, хотя МРТ может быть безопасна при условии, что кардиостимулятор находится вне электромагнитного поля. Сотовые телефоны и электронные устройства потенциально могут влиять на работу кардиостимулятора; не следует их постоянно держать рядом с ЭКС; однако телефоны не создают проблем, когда используются в обычном режиме для разговоров. Прохождение через стационарные металлодетекторы не вызывает нарушения работы ЭКС при условии, что пациенты рядом с ними долго не задерживаются.
