Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)

ЧВКА выполняют чрескожным доступом через бедренную, лучевую или плечевую артерию. Радиальный доступ уменьшает дискомфорт пациента, укорачивает время начала самостоятельного передвижения и уменьшает частоту некоторых осложнений (например, кровотечение, формирование псевдоаневризмы).

Проводниковый катетер вводят в крупную периферическую артерию и продвигают до достижения устьев венечных артерий. Баллонный катетер проводят под контролем рентгеноскопии или внутрисосудистого ультрасонографии к месту стеноза, затем раздувают с целью раздавливания атеросклеротической бляшки и расширения просвета артерии. После выполнения процедуры повторяют ангиографию, чтобы зафиксировать изменения. При необходимости процедура выполняется на 2 или 3 сосудах.

Стенты для коронарных артерий – это расширяющиеся проволочные сетчатые цилиндры, которые помогают удерживать открытыми стенозированные области. Стентирование является наиболее целесообразной в следующих случаях:

• Небольшие повреждения в крупных нативных коронарных артериях, не подвергавшихся ранее чрескожной коронарной ангиопластике

• При появлении локальных нарушений в трансплантатах из подкожной вены

• При лечении выраженных стенозов с помощью ЧВКА

Стенты для ангиопластики

Изображение

Стенты часто применяются при лечении острого инфаркта миокарда, окклюзии устья или ствола левой главной венечной артерии, хронической тотальной окклюзии сосудов, а также патологии в области бифуркации.

Для снижения частоты тромбозов в месте баллонной дилатации и установки стента во время и после ЧКВ используются различные схемы антикоагуляционной и антитромбоцитарной терапии.

Терапию антикоагулянтами обычно начинают с нефракционированного гепарина. Альтернативой служат эноксапарин и бивалирудин. Бивалирудин или аргатробан следует использовать вместо нефракционированных гепаринов у пациентов с индуцированной гепарином тромбоцитопенией. У пациентов, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству, во время процедуры начинают двойную антитромбоцитарную терапию ингибиторами P2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) и аспирином. Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) могут быть добавлены в схему лечения пациентам с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без подъема сегмента ST перипроцедурально. Ингибиторы P2Y12 (часто в комбинации с аспирином) продолжают принимать в течение как минимум 6-12 месяцев после проведения ЧКВ с целью снижения риска тромбоза внутри стента, пока не произойдет эндотелизация стента.

Для пациентов, которым требуется антикоагулянтная терапия по другим причинам (например, при мерцательной аритмии), пероральные антикоагулянты прямого действия (апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан) являются более предпочтительными, чем варфарин, если к ним нет противопоказаний. У большинства пациентов, нуждающихся в антикоагулянтной терапии, тройную терапию с пероральным антикоагулянтом, ингибитором P2Y12 и аспирином прекращают в течение от 1 недели до 1 месяца после вмешательства, и в течение 0,5–1 года пациенты продолжают прием перорального антикоагулянта и ингибитора P2Y12. Для уменьшения риска возникновения спазма коронарных сосудов могут быть также назначены блокаторы кальциевых каналов и нитраты.

Относительные противопоказания ЧКВ включают:

• Коагулопатию

• Поражение единственного крупного сосуда, преимущественно питающего весь миокард

• Критический стеноз левой коронарной артерии при отсутствии коллатерального кровотока от нативного сосуда или наложенного ранее шунта к левой передней нисходящей артерии

• Диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов

• Состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией

• Недостаточно эффективное предыдущее кардиохирургическое вмешательство

• Стенозирование <50%

• Тотальную окклюзию венечной артерии

Несмотря на то, что отсутствие хирургической поддержки иногда рассматривается как абсолютное противопоказание к проведению ЧКВ, многие эксперты выступают за то, что при необходимости проведения срочной реваскуляризации при ИМпST, опытные операторы должны выполнять ЧКВ в оборудованной для проведения катетризации операционной даже при отсутствии хирургической страховки.

Хотя шунтирование обычно предпочтительнее для пациентов с критическим стенозом левой главной коронарной артерии без коллатерального кровотока из собственного сосуда или предыдущего шунтирующего трансплантата, ЧКВ часто и все в большей степени используется у отдельных пациентов и в таком случае.

Основными осложнениями баллонной ангиопластики и установки стента являются:

• Расслоение (диссекция) артерии

• Кровотечение, вызванное назначением дополнительных антикоагулянтов

• Рестеноз

• Стандартные осложнения коронарной катетеризации и коронарной ангиографии

• Тромбоз и дистальная эмболизация

В целом, риски при проведении ЧКВ сопоставимы с рисками при проведении АКШ. Общая смертность < 1%, но варьирует в зависимости от индивидуальных факторов риска и имеет тенденцию к схожести с таковой при АКШ. Частота ИМ на зубце Q составляет < 1%. В < 1% случаев интимальная диссекция провоцирует возникновение обструкции, которая требует экстренного АКШ. Риск развития инсульта при ЧКВ ниже, чем при АКШ. Мета-анализ 19 рандомизированных исследований выявил более высокий риск развития инсульта через 30 дней у пациентов, перенесших АКШ (1,2%), по сравнению с перенесшими ЧКВ (0,34%) (1). Риск развития кровотечения составляет 1–2%.

Из всех ангиографических процедур ЧКВ характеризуются наивысшим риском развития контрастной нефропатии (из-за обилия контраста и длительности проведения процедуры), этот риск может быть снижен с помощью гидратации пациента перед процедурой и применения неионных контрастных веществ или гемофильтрации у пациентов с ранее существующей почечной недостаточностью.

По сравнению с коронарной ангиографией без ангиопластики или установки стента риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта выше.