Больные, испытывающие тяжелые изменения настроения, мыслей или поведения, либо с развившимся тяжелым, угрожающим жизни побочным эффектом после приема препаратов, нуждаются в экстренном обследовании и лечении. Такие больные зачастую в первую очередь попадают на прием к врачам первичного звена, однако при любой возможности необходимо организовывать консультацию психиатра.
При серьезных, необычных изменениях настроения, мыслей или поведения больного в первую очередь необходимо определить, способен ли пациент:
Нанести вред самому себе
Нанести вред окружающим
К нанесению вреда самому себе можно отнести неспособность к самообслуживанию (что приводит к неряшливости) или суицидальное поведение. Неряшливость можно рассматривать в качестве симптома, типичного для больных с психотическими расстройствами, деменцией или злоупотреблением запрещенных веществ, поскольку нарушается их способность получения еды, одежды и соответствующей защиты от разных элементов.
К пациентам, представляющим угрозу для окружающих, относятся те, кто:
Проявляют открытую агрессию (т.е., нападают на сотрудников, бросают и ломают вещи)
Проявляют неприязнь и враждебность (т.е., являются потенциально агрессивными)
Не проявляют враждебности к врачу и сотрудникам, но выражают намерение причинить вред другому лицу (например, супругу, соседу, общественному деятелю)
Важно также определить, кто из наблюдающего за больными персонала не может безопасно и надлежащим образом ухаживать за ними.
Причины
Агрессивные, склонные к насилию пациенты часто являются психотиками и страдают психическими расстройствами, такими, как злоупотребление псиоактивными веществами, шизофрения, кратковременное психотическое расстройство, бредовое расстройство или острая мания. К другим причинам относятся соматические нарушения, вызывающие острый делирий (см. Вопросы и направления, подлежащие первичной психиатрической оценке), деменцию и интоксикацию алкоголем или другими веществами, в частности метамфетамином, кокаином, и иногда фенилциклидином (ФЦД) и клубными наркотиками (например, МДМА [3,4-метилендиоксиметамфетамин]).
Присутствие фактов насилия или агрессии в анамнезе почти гарантирует их повторение в будущем.
Общие принципы
Обычно лечение поведенческих расстройств начинается одновременно с обследованием, особенно при диагностическом поиске возможных соматических нарушений (см. Медицинская оценка больных с психическими нарушениями). Ошибочно считать, что причина ненормального поведения состоит только в психическом расстройстве или интоксикации, даже у пациентов с выставленным психиатрическим диагнозом или запахом алкоголя. Так как больные зачастую не способны или не хотят рассказывать о себе, необходимо использовать любые другие доступные средства получения информации (например, членов семьи, друзей, коллег, медицинские записи).
Здравый смысл и предостережения
|
Врач должен отдавать себе отчет в том, что насилие пациента может быть направлено на лечащий его персонал и других пациентов.
Возбужденные и агрессивные больные подлежат иммобилизации с помощью:
Физических средств
Лекарств (химическое сдерживание)
И то, и другое
Такие вмешательства проводятся для предупреждения нанесения вреда пациентам; кроме того, они позволяют провести адекватное обследование больного для выяснения причины такого поведения (например, с помощью оценки жизненно важных функции и проб крови на анализы). Как только подвижность пациента физически ограничена, требуется установить постоянный мониторинг, зачастую связанный с привлечением опытной сиделки. Стабильных, с медицинской точки зрения, пациентов можно разместить в безопасном изолированном помещении. Врачи должны хорошо знать юридические вопросы принудительного лечения (см. также Юридические вопросы физического ограничения подвижности агрессивных больных, склонных к насилию), такие меры не должны откладывать спасательных вмешательств.
В отношении больных, склонных к насилию, следует применять превентивные меры. К мерам, которые могут помочь снизить ажитацию и агрессивность, можно отнести:
Перевод больного в спокойную обстановку (например, в изолятор, при возможности)
Удаление опасных предметов, которые могут быть использованы, чтобы причинить вред себе или другим
Выражение симпатии больному и искренней озабоченности его жалобами
Отвечать больному уверенным, но спокойным тоном
Расспросить, что можно сделать, чтобы устранить причину волнения или агрессии
Если говорить с больным прямо, отметить, что он кажется сердитым или расстроенным, напрямую спрашивая их о намерении причинить кому-то боль, то это может позволить завоевать доверие больного и вызвать его на откровенность.
К непродуктивным методам можно отнести следующие:
Сомнение в истинности страхов и жалоб пациента
Высказывать угрозы в адрес больного (например, позвонить в полицию, поместить в психиатрическую больницу)
Говорить с больным снисходительным тоном
Вводить больного в заблуждение (например, прятать лекарства в пище, обещать не применять методы ограничения подвижности)
Безопасность персонала и общества
При опросе агрессивно настроенных больных следует позаботиться о безопасности персонала. В большинстве больниц принято обыскивать больных с поведенческими нарушениями на предмет наличия оружия (ручным обыском и/или с применением металлоискателей). По мере возможности оценка пациентов должна проводиться в помещении с такими средствами безопасности, как видеокамеры, металлоискатели и кабинеты с возможностью наблюдения со стороны персонала.
Пациенты с враждебным настроением, но еще без явной склонности к насилию, обычно не нападают на сотрудников; скорее, они нападают на тех сотрудников, которые настроены враждебно или представляют угрозу для них. Двери в помещения должны быть открыты. Если персонал будет сидеть на одном уровне с больными, это поможет избежать угрожающего впечатления. Сотрудники могут избежать гнева больного, если не будут реагировать на их враждебность, не будут громко спорить сердитым тоном. Если, тем не менее, у больного наблюдаются признаки нарастающего беспокойства и агрессии, то сотрудникам следует просто выйти из комнаты и позвать на помощь достаточное количество коллег для демонстрации своей силы, что иногда отпугивает пациентов. Как правило, в комнате может присутствовать от 4 до 5 человек (предпочтительно молодых мужчин). Тем не менее, не следует приносить в комнату смирительную одежду без намерения ее применения, т.к. вид смирительной рубашки может провоцировать пациентов.
Вербальные угрозы следует рассматривать всерьез. В США, в большинстве штатов, если пациент выражает намерение о нанесении вреда конкретному человеку, то врач должен предупредить потенциальную жертву и поставить в известность полицию. Некоторые требования разнятся в разных штатах. Как правило, местные законы требуют сообщать о подозрении на насилие над детьми, пожилыми людьми и членами семьи.
Физическое ограничение подвижности
Применение физических ограничений спорно и их следует рассматривать только при неэффективности других методов контроля, и пациент продолжает представлять высокий риск причинения вреда себе или окружающим. Может быть необходимо физическое ограничение подвижности пациента для того, чтобы иметь возможность применить лекарственные препараты, выполнить полное обследование или, и то, и другое вместе. Так как смирительные одежды применяются без согласия больного, необходимо соблюдать принятые юридические и этические нормы (см. Юридические вопросы физического ограничения подвижности агрессивных больных, склонных к насилию).
Смирительные средства используются в следующих ситуациях:
Предупреждение явной угрозы нанесения вреда больному или окружающим
Предупреждение прерывания проводимого лечения (например, срывание назогастрального зонда или внутривенного катетера), на которое больной дал согласие
Предупреждение ущерба помещению, нанесения вреда персоналу и другим больным
Предупреждение самовольного покидания лечебного учреждения больным, подлежащим принудительному лечению (при условии отсутствия запираемой на замок палаты)
Смирительные средства не следует использовать в следующих ситуациях:
Наказание
Удобство персонала (например, для предотвращения блуждания пациента)
Смирительные средства следует применять с осторожностью у больных с суицидальными наклонностями, которые могут использовать смирительные средства в качестве инструмента самоубийства.
Методика
Смирительные средства должны применяться квалифицированным персоналом, имеющим достаточный опыт, с соблюдением прав больного и обеспечением его безопасности.
Во-первых, в палату необходимо пригласить соответствующего специалиста и предупредить больного о намерении применить смирительные средства. Больному следует рекомендовать не оказывать сопротивления во избежание драки. Как только врач озвучил свое намерение о необходимости смирительных средств, дальнейшие дискуссии с пациентом недопустимы: смирительные средства должны быть применены независимо от согласия пациента. Некоторые больные понимают и ценят необходимость применения подобных средств для ограничения их поведения.
При применении средств фиксации, каждую конечность должен удерживать отдельный человек, а еще один удерживает голову пациента. Затем все санитары одновременно захватывают каждый предоставленную конечность больного и удерживают пациента в положении на спине, лежа на кровати. Обычно один физически крепкий человек способен удерживать одну конечность даже у крупного, агрессивного пациента (при условии, что все конечности больного фиксируются одновременно). Тем не менее, требуется еще один человек, который будет надевать смирительное средство на больного. В редких случаях, при чрезвычайной агрессии больного, может возникнуть необходимость его фиксации между двумя матрасами.
Предпочтительнее использовать кожаные смирительные средства. Конечности фиксируются в области щиколотки и кисти и надежно крепятся к корпусу кровати, а не к поручням. Не допускается надевать смирительные средства на грудную клетку, шею или голову, и насмешки (например, для предотвращения плевков и ругательств) запрещены. Больные, которые несмотря на смирительные средства продолжают буйствовать (например, пытаются ударить, укусить или иным способом причинить вред персоналу), может потребоваться медикаментозная седация.
Осложнения
Возбужденных и агрессивно настроенных людей полиция практически всегда доставляет в больницу, с надетыми смирительными средствами (например, с наручниками). Бывают случаи, когда молодые, здоровые люди скоропостижно умирают еще в приемном отделении, будучи в полицейских наручниках. Причина этих летальных случаев часто остается невыясненной, но, вероятно, она кроется в чрезмерно тугом сжатии запястий наручниками с последующим нарушением обмена веществ и гипертермией, использовании лекарств, аспирации желудочного содержимого в дыхательную систему, эмболии; обычно такие осложнения возникают у лиц с длительным применением наручников или у лиц с серьезными заболеваниями. Вероятность летального исхода повышается, если человека держат в скрюченном положении, когда одно или оба запястья фиксируют к лодыжкам за спиной; такой способ фиксации больного может привести к асфиксии и его следует избегать. Учитывая вероятность этих осложнений, агрессивных пациентов, доставленных полицией, следует обследовать тщательно и в первую очередь, и не отвергать их как пациентов просто с проблемами в социальном поведении.
Способы медикаментозного ограничения подвижности
Если назначено медикаментозное лечение, оно должно быть направлено на контроль определенных симптомов.
Лекарственные препараты
Пациентов, как правило, можно быстро успокоить с помощью:
Бензодиазепины
Нейролептиков (традиционные антипсихотические средства либо препараты второго поколения)
Эти препараты наиболее эффективны и удобны при внутривенном введении (см. таблицу Медикаментозное лечение агрессивных, склонных к насилию пациентов); однако при невозможности внутривенного доступа (например, у возбужденных больных) допускается внутримышечное введение. Обе указанные группы препаратов эффективны для быстрой седации возбужденных и агрессивно настроенных больных. Бензодиазепины предпочтительнее в случаях передозировки наркотиков или алкоголя, а также для купирования синдрома отмены бензодиазепинов; нейролептики лучше использовать при явном обострении хронического состояния известных психических расстройств. В некоторых случаях, наиболее эффективна комбинация этих препаратов; когда высокая доза какого-либо препарата не оказала ожидаемого эффекта, использование препарата другой группы вместо повышения дозы первого может снизить вероятность развития побочных действий.
Медикаментозное лечение агрессивных, склонных к насилию пациентов
Лекарственный препарат | Дозировка | Примечания |
|---|---|---|
Арипипразол | 9,75 мг внутримышечно (можно повторять дозу 9,75 мг каждые 2 часа [максимум 30 мг/день]; 5,25 мг для пожилых людей или людей с низкой массой тела) | У пациентов, принимающих препараты, снижающие (карбамазепин) или повышающие (флуоксетин, пароксетин) уровень арипипразола в плазме крови, следует контролировать реакцию на препарат. |
Галоперидол | 1–10 мг перорально, внутримышечно (в дельтовидную мышцу) или внутривенно каждые 15 минут при необходимости (1–2,5 мг при легкой степени ажитации у субтильных или пожилых больных; 2,5–5 мг при средней степени ажитации; 5–10 мг при тяжелой ажитации) | Галоперидол обычно назначается при явном наличии психоза. Он способен стимулировать интоксикационные свойства некоторых медикаментов (например, при комбинации с фенилциклидином) и приводить к дистонии. Можно использовать жидкий концентрат, который имеет быструю абсорбцию, если пациент может принимать препарат перорально. Препарат не вызывает угнетение дыхательного центра. |
Лоразепам | 0,5-2 мг каждые 10-30 минут внутримышечно (в дельтовидную мышцу) или внутривенно при необходимости | Предпочтительно внутривенно введение, так как в/м инъекция достаточно болезненна. Возможно угнетение дыхательного центра. |
Мидазолам | 2,5-5 мг каждые 3-5 минут внутривенно или каждые 5-10 минут внутримышечно (в дельтовидную мышцу) при необходимости | Предпочтительно внутривенно введение, так как в/м инъекция достаточно болезненна. Возможно угнетение дыхательного центра. |
Оланзапин | 10 мг в/м (можно повторять по 10 мг каждые 20 минут дважды [максимум: 30мг/день]) | Некоторые доктора назначают препарат внутривенно в дозе 5 мг. |
Зипрасидон | 10-20 мг в/м (можно повторять по 10 мг каждые 2 часа или 20 мг каждые 4 часа; до 40 мг/день) | Может потребоваться мониторинг ЭКГ. Следует избегать комбинации с карбамазепином и кетоконазолом. |
Побочные эффекты бензодиазепинов
Бензодиазепины при парентеральном введении могут угнетать функцию дыхательного центра, особенно в высоких дозах, необходимых для особенно агрессивных больных. Может потребоваться интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В этих случаях можно использовать антагонист бензодиазепинов – флумазенил, однако при быстром купировании седативного эффекта возможно обострение первичных поведенческих изменений.
В некоторых случаях бензодиазепины приводят к дальнейшему растормаживанию поведения.
Побочные эффекты антипсихотических препаратов
Нейролептики, в особенности антагонисты допаминовых рецепторов, как в терапевтических, так и в токсических дозах, оказывают побочные эффекты на экстрапирамидальную систему (см. таблицу Медикаментозное лечение агрессивных, склонных к насилию пациентов), включая развитие острой дистонии и акатизии (острой, болезненной необходимости постоянно двигаться). Эти побочные реакции, обычно, носят дозозависимый характер и купируются самопроизвольно после прекращения введения препарата.
Некоторые нейролептики, включая тиоридазин, галоперидол, дроперидол, оланзапин, рисперидон и зипрасидон, способны удлинять интервал QT и значительно повышают риск развития жизнеугрожающих аритмий. Также возможен злокачественный нейролептический синдром.
Информацию о других побочных реакциях см. в Побочные действия антипсихотических препаратов.
Купирование острых побочных действий антипсихотических препаратов
Симптомы | Лечение | Примечания |
|---|---|---|
Острые дистонические реакции (спазм взора, кривошея) | Бензатропин 2 мг внутривенно или в/м (повторная инъекция 1 раз через 20 минут) - в РФ не зарегистрирован Дифенгидрамин 50 мг в/в или в/м каждые 20 минут, в общей сложности 2 дозы | Для профилактики дистонии можно комбинировать нейролептик с бензтропином в дозе 2 мг внутрь. |
Дистония гортани | Лоразепам 4 мг внутривенно в течение 10 минут, далее 1-2 мг внутривенно медленно | Может потребоваться интубация трахеи. |
Акинезия, тяжелый паркинсоноподобный тремор, брадикинезия | Бензтропин 1-2 мг перорально, внутримышечно или внутривенно 2–3 раза в день | У пациентов с акинезией следует рассмотреть вопрос отмены антипсихотического препарата с переходом на аналог с меньшей дозировкой. |
Акатизия (в сочетании с другими экстрапирамидальными симптомами) | Амантадин 100-150 мг перорально 2 раза в день Бензтропин 1-2 мг перорально, внутримышечно или внутривенно 2–3 раза в день Бипериден 1-4 мг перорально 2 раза в день Проциклидин 2,5-10 мг перорально 2 раза в день Пропранолон 10-30 мг перорально 3 раза в день Тригексифенидил 2-7 мг перорально 2 раза в день или 1-5 мг перорально 3 раза в день (или, в форме с замедленным высвобождением, 2-7 мг 2 раза в день) | При развитии осложнения нейролептик следует отменить или снизить дозировку. |
Акатизия в сочетании с повышенной тревожностью | Лоразепам 1 мг 3 раза в день перорально Клоназепам 0,5 мг 2 раза в день перорально | — |
Юридические вопросы
Пациенты с серьезными изменениями настроения, мышления или поведения, как правило, поступают в стационар в таком состоянии, когда отсутствие специализированной помощи психиатра приводит к усугублению состояния, а соответствующее альтернативное лечение недоступно.
Добровольное и принудительное лечение
Если больной отказывается от госпитализации, врач должен принять решение о принудительной госпитализации больного независимо от его желания. Такое решение может быть принято с целью обеспечения безопасности самого пациента или окружающих, а также для завершения обследования или назначенного курса лечения.
Процедура и показания принудительной госпитализации зависят от местных законов. Как правило, принудительная госпитализация больного требует присутствия двух врачей или психологов, члена семьи или близкого человека для гарантии того, что пациент действительно страдает психическим расстройством, представляет опасность для себя и окружающих и отказывается от добровольного лечения. На лекарственную терапию несовершеннолетних детей врачи должны получить согласие от родителей или опекунов.
Опасность для самого больного заключается (но не ограничивается) в следующем:
Отсутствии способности удовлетворять базовые потребности, включая питание, защиту, и прием необходимых лекарств
В большинстве случаев знание врача о намерении больного совершить самоубийство требует немедленных превентивных мер, например врач должен известить об этом полицию или другую ответственную организацию.
Опасность для окружающих заключается (но не ограничивается) в следующем:
Выражении намерения совершить убийство
Подвергании других лиц непосредственной опасности
Невозможности обеспечить потребности и безопасность иждивенцев по причине психического расстройства
