Одышка – это некомфортное или стесненное дыхание. Пациенты испытывают и описывают её по-разному в зависимости от причины.
Патофизиология одышки
Несмотря на то, что одышка встречается достаточно часто, патофизиология данного симптома точно не установлена. В отличие от других типов вредных раздражителей, специализированных рецепторов одышки не существует, хотя данные МРТ свидетельствуют о наличии нескольких специализированных областей в среднем мозге, отвечающих за восприятие одышки.
Одышка, вероятно, возникает в результате сложного взаимодействия между стимуляцией хеморецепторов, механическими нарушениями дыхания, нарушениями сердечной деятельности или венозного возврата и восприятием этих нарушений центральной нервной системой. Некоторые авторы описывают нарушение баланса между неврологической стимуляцией и механическими изменениями в легких и стенке грудной клетки как нарушение нейромеханического сопряжения.
Этиология одышки
Одышка может быть обусловлена патологией легких, сердечно-сосудистой системы и другими причинами (1), которые отличаются по остроте возникновения (см. таблицы Некоторые причины острой одышки, Некоторые причины подострой одышки и Некоторые причины хронической одышки).
Наиболее частыми причинами являются:
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких)
Детренированность
Основной причиной одышки у пациентов с хроническими заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы является
обострение заболевания
Однако у таких пациентов одышка может быть обусловлена другими острыми состояними (например, инфаркт миокарда у пациента с длительной бронхиальной астмой, пневмония у пациента с хронической сердечной недостаточностью).
Причины острой* одышки
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм† |
|---|---|---|
Патология органов дыхания | ||
Бронхиальная астма, бронхоспазм или раздражение дыхательных путей | Хрипы и нарушение газообмена, которые появляются спонтанно или после воздействия определенных факторов (аллергены, инфекции верхних дыхательных путей, физическая нагрузка) Возможен парадоксальный пульс Часто - раздражение дыхательных путей в анамнезе | Клиническая оценка В некоторых случаях - исследование функции легких или измерение пиковой скорости выдоха |
Внезапное начало: кашель или стридор (как правило, у ребенка) при отсутствии инфекции верхних дыхательных путей или системных проявлений | Рентгенография органов грудной клетки на вдохе и выдохе В некоторых случаях – бронхоскопия | |
Острое начало: острая боль в груди, тахипноэ, ослабление дыхания, тимпанический перкуторный звук Развивается после травмы или спонтанно (особенно у высоких худых пациентов и пациентов с ХОБЛ) | Рентгенография грудной клетки | |
Острое начало: острая боль в груди, тахипноэ, тахикардия Факторы риска: рак, иммобилизация, ТГВ, беременность, прием оральных контрацептивов или других препаратов, содержащих эстроген, госпитализация или операция в недавнем прошлом, семейный анамнез | КТ ангиография Реже – вентиляционно-перфузионная сцинтиография и, возможно, легочная артериография | |
Токсическое поражение дыхательных путей (например, в результате вдыхания хлорина или сероводорода) | Внезапное начало после воздействия химических веществ на производстве или несоблюдении техники безопасности при обращении с чистящими средствами | Вдыхание химических веществ по данным анамнеза Рентгенография грудной клетки В некоторых случаях — ГАК и наблюдение для определения тяжести поражения |
Патология сердечно-сосудистой системы | ||
Сдавление или боль за грудиной, которая может иррадиировать в левую руку или нижнюю челюсть, особенно у пациентов с факторами риска ИБС | ЭКГ Кардиоспецифические ферменты | |
Дисфункция или разрыв папиллярных мышц | Внезапное начало: боль в груди, новый или грубый голосистолический шум, симптомы сердечной недостаточности, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда | Аускультация Эхокардиография |
Другие причины | ||
Тревожное расстройство, вызывающее гипервентиляцию | Ситуационная одышка, сопровождающаяся психомоторным возбуждением и парестезиями пальцев или кожи вокруг рта Отсутствие патологии при объективном обследовании и пульсоксиметрии | Клиническая оценка Диагноз исключения |
Острый паралич диафрагмы | Часто, внезапное начало после травмы с повреждением диафрагмального нерва‡ Частое ортопноэ | Рентгенография грудной клетки Рентгеноскопия диафрагмы (проба с чиханием) |
*Острая одышка возникает в течение нескольких минут. | ||
†Большинству пациентов следует провести пульсоксиметрию и рентгенографию органов грудной клетки, за исключением тех случаев, когда симптомы четко указывают на легкое обострение хронического заболевания. | ||
‡ Одышка может быть отсроченной и возникать в основном после физической нагрузки. | ||
ГАК = газы артериальной крови; МНП = мозговой (В-тип) натрийуретический пептид; ИБС = ишемическая болезнь сердца; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; ТГВ = тромбоз глубоких вен; ЭКГ = электрокардиография; ИМ = инфаркт миокарда; S3 = 3-й тон сердца; ОРЗ = острое респираторное заболевание; V/Q = вентиляция/перфузия. | ||
Причины подострой* одышки
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм† |
|---|---|---|
Патология органов дыхания | ||
Обострение ХОБЛ | Кашель (продуктивный или непродуктивный) Нарушение движения воздуха Участие дополнительных мышц в акте дыхания или дыхание через сжатые губы | Клиническая оценка В некоторых случаях - рентгенография органов грудной клетки и измерение газового состава артериальной крови |
Лихорадка, продуктивный кашель, одышка, в некоторых случаях - плевритическая боль Влажные хрипы, ослабленное дыхание, эгофония | Рентгенография грудной клетки В некоторых случаях - посев крови и мокроты Число лейкоцитов в крови | |
Патология сердечно-сосудистой системы | ||
Стенокардия или ИБС | Сдавление за грудиной без иррадиации в левую руку или нижнюю челюсть на фоне физической нагрузки, особенно у пациентов с факторами риска ИБС | ЭКГ Проба с физической нагрузкой Коронароангиография |
Влажные хрипы, ритм галопа S3 и симптомы центральной и периферической объемной перегрузки (например, набухание шейных вен, периферические отеки) Одышка в горизонтальном положении (ортопноэ) или появление одышки через 1-2 часа после засыпания (пароксизмальная ночная одышка) | Рентгенография грудной клетки МНП Эхокардиография | |
Глухие тоны сердца или расширение сердечной тени у пациентов с факторами риска формирования перикардиального выпота (рак, перикардит, СКВ) Возможен парадоксальный пульс Ортопноэ | Эхокардиография | |
Другие причины | ||
Повышенная частота дыхания | Базовый биохимический анализ крови Определение ГАК | |
Тахикардия, теплая кожа, лагофтальм, тремор. | Определение уровня ТТГ и свободного Т4 | |
*Подострая одышка развивается в течение нескольких часов или дней. | ||
†Большинству пациентов следует провести пульсоксиметрию и, за исключением тех случаев, когда симптомы четко указывают на легкое обострение диагностированного хронического заболевания – рентгенографию органов грудной клетки. | ||
ГАК = газы артериальной крови; ИБС = ишемическая болезнь сердца; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; СКВ = системная красная волчанка; S3 = третий тон сердца; T4 = тироксин; ТТГ = тиреотропный гормон; белые кровяные тельца = лейкоциты. | ||
Причины хронической* одышки
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм† |
|---|---|---|
Патология органов дыхания | ||
Прогрессирующая одышка у пациентов с известной профессиональной вредностью Мелкопузырчатые влажные хрипы, сухой кашель Ногти в виде «часовых стекол» Семейный анамнез | КТ грудной клетки высокого разрешения Исследование функции легких | |
Курение, бочкообразная грудная клетка, нарушение движения воздуха | Рентгенография грудной клетки Исследование функции легких (при первичном обследовании) | |
Плевритическая боль, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания Рак, сердечная недостаточность, ревматоидный артрит, системная красная волчанка или острая пневмония | Рентгенография грудной клетки КТ органов грудной клетки и торакоцентез | |
Нейромышечные заболевания | Прогрессирующая одышка у пациентов с диагностированными нервно-мышечными нарушениями (например, с боковым амиотрофическим склерозом или мышечной дистрофией). | Исследование функции легких ЭМГ или исследование нервной проводимости Иногда анализ крови, чтобы определить причину |
Патология сердечно-сосудистой системы | ||
Влажные хрипы, ритм галопа S3 и симптомы центральной и периферической объемной перегрузки (например, набухание шейных вен, периферические отеки) Ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка | Рентгенография грудной клетки Эхокардиография | |
Громкий S2, окологрудинное выбухание, повышенное давление в яремной вене, шум при недостаточности трехстворчатого клапана. | Эхокардиография Катетеризация правых отделов сердца | |
Стабильная стенокардия или ИБС | Сдавление за грудиной без иррадиации в левую руку или нижнюю челюсть на фоне физической нагрузки, особенно у пациентов с факторами риска ИБС | ЭКГ Проба с физической нагрузкой В некоторых случаях - коронароангиография |
Другие причины | ||
Отсутствие патологии при объективном обследовании и пульсоксиметрии В некоторых случаях - систолический шум | Общий анализ крови | |
Детренированность | Одышка только при физической нагрузке у пациентов с малоподвижным образом жизни | Клиническая оценка |
*Хроническая одышка которая длится от нескольких недель до годов. При многих из этих расстройств одышка первоначально присутствует при физической нагрузке, а затем прогрессирует до одышки в состоянии покоя. | ||
†Большинству пациентов следует провести пульсоксиметрию и, за исключением тех случаев, когда симптомы четко указывают на легкое обострение диагностированного хронического заболевания – рентгенографию органов грудной клетки. | ||
ИБС = ишемическая болезнь сердца; ЭМГ = электромиография; S2 = второй тон сердца; S3 = третий тон сердца. | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.
Обследование при одышке
Анамнез
История настоящего заболевания включает продолжительность, характер начала (острое, постепенное), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздуха, физическая нагрузка, горизонтальное положение). Тяжесть одышки зависит от того, при какой физической нагрузке она появляется (например, одышка в покое является более тяжелой, чем одышка при подъеме по лестнице). Лечащие врачи должны отметить, насколько одышка отличается от обычного состояния пациента.
Исследование систем организма должно быть направлено на поиск признаков вероятных причин, в том числе: боль или сдавление в груди (тромбоэмболия легочной артерии, ишемия миокарда, пневмония); застойный отёк, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка (сердечная недостаточность); лихорадка, озноб, продуктивный кашель (пневмония); дегтеобразный стул или обильная менструация (скрытое кровотечение, которое может быть причиной анемии); снижение массы тела или ночная потливость (рак или хронические инфекции легких).
Анамнез перенесенных заболеваний включает растройства, которые могут вызвать одышку (бронхиальная астма, ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания), и факторы риска:
Курение в анамнезе – рак, ХОБЛ, некоторые интерстициальные заболевания легких и сердечно-сосудистые заболевания
Семейный анамнез, артериальная гипертензия, высокий уровень холестерина – ишемическая болезнь сердца
Иммобилизация или операция в недавнем прошлом, недавнее путешествие на большое расстояние, рак или факторы риска рака или сиптомы латентного рака, тромбоз в анамнезе или у членов семьи, беременность, прием оральных контрацептивов, боль в голенях, отек нижних конечностей, диагностированный тромбоз глубоких вен – тромбоэмболия легочной артерии
Следует изучить воздействие окружающей среды и профессиональных факторов (например, газов, дыма, асбеста).
Объективное обследование
При обследовании следует обратить внимание на наличие лихорадки, тахикардии, тахипноэ.
Особое внимание следует уделить сердечно-сосудистой и дыхательной системам.
Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы, стридор. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных, надключичных и паховых лимфатических узлов.
Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков (набухание шейных вен и отеки свидетельствуют о наличии сердечной недостаточности).
При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов. Проба на выявление парадоксального пульса (снижение систолического артериального давления >12 мм рт. ст. на вдохе) проводится путем накачивания манжеты на 20 мм рт. ст. выше систолического артериального давления и медленного стравливания воздуха до появления первого тона Короткова на выдохе. При дальнейшем стравливании фиксируется момент, когда прослушивается первый тон Короткова как на вдохе, так и на выдохе. Если разница между двумя измерениями составляет >12 мм рт. ст., значит, имеется парадоксальный пульс.
Следует проверить конъюнктиву на предмет бледности.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
одышка в покое,
угнетение сознания, ажитация, спутанность сознания,
участие дополнительных групп мышц в акте дыхания и слабая экскурсия воздуха,
Боли в грудной клетке
Влажные хрипы
Снижение веса
Ночная потливость
Выраженное сердцебиение
Интерпретация результатов
Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить причину одышки и выбрать алгоритм действий (1—см. таблицы Некоторые причины острой одышки, Некоторые причины подострой одышки и Некоторые причины хронической одышки). Некоторые симптомы являются важными:
Стридор указывает на экстраторакальную обструкцию дыхательных путей (например, инородное тело, эпиглоттит, дисфункция голосовых связок).
Хрипы указывают на недостаточность левого желудочка, интерстициальные болезни легких или, если сопровождаются признаками консолидации, на пневмонию.
Тем не менее, симптомы и признаки состояний, угрожающих жизни, таких, как ишемия миокарда и тромбоэмболия легочной артерии, могут быть не специфичными. Кроме того, тяжесть симптомов не всегда соответствует тяжести заболевания (например, эмболия легких у здорового человека может сопровождаться лишь небольшой одышкой). Таким образом, высокий уровень подозрения при этих общих состояниях является оправданным. Часто целесообразно исключить данные условия перед отнесением одышки на счет менее серьезной этиологии.
Оценить риск легочной эмболии может помочь рассмотрение предтестовой вероятности и иногда правила клинического прогнозирования. Следует обратить внимание, что нормальная сатурация кислородом не исключает тромбоэмболию.
Синдром гипервентиляции диагностируется путем исключения других причин одышки. Поскольку гипоксия вызывает тахипноэ и ажитацию, не следует подозревать синдром гипервентиляции у всех молодых людей, имеющих одышку.
Обследование
Всем пациентам выполняется пульсоксиметрия и рентгенография органов грудной клетки, за исключением тех случаев, когда имеются явные указания на обострение легкой или средней степени тяжести. Например, пациентам с бронхиальной астмой или сердечной недостаточностью при каждом обострении рентгенография не требуется, если только клинические данные не указывают на другую причину одышки или обострение не очень тяжелое.
Большинству взрослых следует провести ЭКГ для обнаружения ишемии миокарда (а также определение уровня сердечных маркеров в сыворотке, если подозрение велико), кроме случаев, когда ишемия миокарда не может быть исключена клинически.
Пациентам с тяжелой или прогрессирующей дыхательной недостаточностью определяют газовый состав артериальной крови (ГАК), парциальное давление кислорода в артериальной крови PaCO2, выявляют нарушения кислотно-основного равновесия, стимулирующие гипервентиляцию, рассчитывают альвеолярно-артериальный градиент. Кроме того, базовый биохимический анализ крови для измерения уровня бикарбоната может быть полезен для оценки хронизации течения респираторного ацидоза.
При неэффективности рентгенографии органов грудной клетки и ЭКГ у пациентов со средним или высоким риском тромбоэмболии легочной артерии (на основе клинического прогноза) выполняют КТ-ангиографию или вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. При низком риске определяют уровень D-димера. Нормальный уровень D-димера исключает тромбоэмболию легочной артерии у пациентов с низким риском.
При хронической одышке могут потребоваться дополнительные исследования: КТ, исследование функции легких, эхокардиография, бронхоскопия. Если результаты первоначального обследования неоднозначны, можно рассмотреть возможность проведения кардиопульмонального нагрузочного теста.
Справочные материалы по обследованиям
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.
Лечение одышки
Лечение направлено на исправление основного расстройства.
При гипоксемии (при отсутствии компенсаторной гипервентиляции) проводится кислородотерапия по мере необходимости для поддержания сатурации кислородом > 88% или PaO2 > 55 мм рт. ст. (> 7,3 кПа), поскольку значения свыше указанных показателей обеспечивают достаточное насыщение тканей кислородом. Более низкие значения указанных показателей находятся на изгибе кривой диссоциации оксигемоглобина, где даже незначительное снижение напряжения кислорода в артериальной крови приводит к существенному снижению сатурации гемоглобина. Если ишемия сердца или головного мозга вызывают беспокойство, сатурация должна поддерживаться на уровне > 93%, хотя данные свидетельствуют о том, что дополнительный кислород не имеет какого-либо эффекта в лечении острого инфаркта миокарда, если у пациента нет гипоксии (1).
Внутривенное введение морфина в дозе 0,5–5 мг уменьшает беспокойство при различных состояниях, в т. ч. при остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и одышке, которая часто наблюдается при терминальных состояниях. Однако опиоиды могут навредить пациентам с острым ограничением потока воздуха (например, при бронхиальной астме, ХОБЛ), поскольку они подавляют дыхательный центр и могут усиливать респираторный ацидоз.
Справочные материалы по лечению
1. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2016;12(12):CD007160. Опубликовано 19 декабря 2016 г. doi:10.1002/14651858.CD007160.pub4
Основные положения
Основным методом обследования является пульсоксиметрия.
Низкая сатурация кислорода (< 90%) указывает на тяжелое заболевание, однако нормальная сатурация его не исключает.
Участие дополнительных мышц в акте дыхания, внезапное уменьшение сатурации кислорода или угнетение сознания требует немедленной оценки состояния и госпитализации.
Ишемия миокарда и тромбоэмболия легочной артерии встречаются достаточно часто, однако их симптомы неспецифичны.
Часто наблюдается обострение хронических заболеваний (бронхиальной астми, хронической обструктивнной болезни легких, сердечной недостаточности), однако нельзя забывать и о других причинах одышки.
