Основными компонентами обследования пациента с заболеваниями органов дыхания являются сбор анамнеза, физикальное исследование и в большинстве случаев рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Эти компоненты определяют необходимость последующего обследования, которое может включать исследование функции лёгких, анализ газов артериальной крови (ABG), КТ грудной клетки и другие методы визуализации органов грудной клетки, эхокардиографию, 6-минутный тест ходьбы, кардиопульмональное нагрузочное тестирование, катетеризацию правых отделов сердца, бронхоскопию и биопсию лёгкого.
Анамнез
Часто благодаря анамнезу можно установить вероятность того, что такие симптомы, как кашель, одышка, боли в груди, визинг, стридор и кровохарканье, связаны с заболеваниями лёгких. Анамнез должен также установить, присутствуют ли конституциональные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и ночная потливость. Другая важная информация включает:
Подверженность вредному воздействию профессиональных и экологических факторов;
Семейный анамнез, данные о путешествиях в прошлом и возможных контактах;
Предшествующие заболевания и сопутствующие заболевания
Применение рецептурных или безрецептурных лекарственных средств либо незаконных наркотических веществ
Употребление табачных изделий или других веществ для вдыхания
Результаты предыдущих тестов (например, туберкулиновой пробы, рентгенографии органов грудной клетки)
Объективное обследование
Физикальное исследование включает оценку внешнего вида пациента. Уже на этапе приветствия и сбора анамнеза у пациента можно заметить дискомфорт и тревожность, особенности телосложения, а также влияние речи или движений на симптомы (например, невозможность произнести полные предложения без паузы для вдоха); такие наблюдения могут дать ценную информацию о дыхательном статусе. Тщательное исследование легких состоит в осмотре, аускультации, перкуссии и пальпации грудной клетки. Пациенты с заболеваниями лёгких должны пройти полное физикальное обследование, включая осмотр кожи, полости рта, лимфатических узлов, шейных вен, сердца, конечностей и опорно-двигательного аппарата.
Обследование
Осмотр должен быть направлен на выявление следующих признаков:
Признаков затруднения дыхания и гипоксемии (тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания);
Признаков возможного хронического заболевания лёгких (например, «барабанные палочки», повышение давления в яремных венах, отёки стоп).
Деформации грудной клетки
Нарушения дыхания (например, удлиненное время выдоха, дыхание Чейна–Стокса, дыхание Куссмауля)
Признаком гипоксемии является цианоз (синюшное окрашивание губ, лица или ногтевых лож), который возникает при наличии как минимум 5 г/дл (50 г/л) невосстановленного гемоглобина и, таким образом, указывает на низкую сатурацию артериальной крови кислородом (< 85%); отсутствие цианоза не исключает гипоксемию, а достоверность этого признака зависит от исходного уровня гемоглобина. В зависимости от цвета кожи пациента цианоз может быть наиболее заметен на слизистых оболочках или ногтевых ложах.
К симптомам затруднения дыхания относится тахипноэ, участие в акте дыхания дополнительных групп мышц (грудино-ключично-сосцевидных, межреберных, лестничных), втягивание межреберных промежутков и парадоксальное дыхание. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких иногда принимают вынужденнное положение: они упираются руками в ноги или опираются о стол, чтобы усилить работу дополнительных групп мышц. Втягивание межреберных промежутков (движение межреберных мышц внутрь при вдохе) часто встречается у маленьких детей и пожилых пациентов с сильным снижением поступления воздуха. Парадоксальное дыхание (втягивание живота во время вдоха) говорит о мышечном утомлении или слабости дыхательных мышц.
К симптомам хронических заболеваний органов дыхания относятся: «барабанные палочки», бочкообразная грудная клетка (у пациенов с эмфиземой наблюдается увеличение передне-заднего размера грудной клетки), дыхание через сжатые губы. Набухание яремных вен и отек нижних конечностей могут быть признаками правожелудочковой сердечной недостаточности вследствие хронического заболевания легких.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
"Барабанные палочки" представляют собой утолщение дистальных фаланг пальцев кисти или стопы, связанное с пролиферацией соединительной ткани между ногтем и костью фаланги. Диагноз устанавливают на основе увеличения угла наклона ногтевой пластинки в месте начала ее роста (> 180°) или увеличения отношения диаметров фаланги (> 1 – см. рисунок Измерение "барабанных палочек"). Губчатое строение ногтевого ложа под кутикулой также способствует формированию «барабанных палочек».
Наиболее часто «барабанные палочки» встречаются при раке легких, однако они также являются важным симптомом хронических заболеваний легких, таких как муковисцидоз и идиопатический легочный фиброз; значительно реже данный симптом встречается при заболеваниях сердца, сопровождающихся цианозом, при хронических инфекциях (например, инфекционный эндокардит), инсульте, воспалительных заболеваниях кишечника и циррозе печени. Иногда утолщение концевых фаланг возникает при остеоартропатии и периостите (первичная или наследственная гипертрофическая остеоартропатия). В этом случае утолщение может сопровождаться изменениями кожи, такими как гипертрофия кожи тыльной части рук (пахидермопериостоз), себореей и огрубением черт лица. Утолщение концевых фаланг может также возникать в виде доброкачественной наследственной аномалии, которую можно отличить от патологического утолщения по отсутствию легочных симптомов или болезней, а также по наличию утолщения с раннего возраста (по истории болезни пациента).
© Springer Science+Business Media
Измерение "барабанных палочек"
Отношение переднезаднего диаметра фаланги пальца руки в области ногтевого ложа (а-b) к размеру в области дистального межфалангового сустава (с-d) является простым способом измерения утолщения. простым показателем наличия «барабанных палочек». Коэффициент > 1 указывает на наличие "барабанных палочек". Данный симптом также характеризуется изменением угла в области ногтевого ложа. |
У некоторых пациентов с эмфиземой наблюдается увеличение передне-заднего размера грудной клетки (бочкообразная грудная клетка).
PNMB/SCIENCE PHOTO LIBRARY
При дыхании через плотно сжатые губы человек вдыхает через нос с закрытым ртом, а затем медленно выдыхает через плотно сжатые губы. Этот прием замедляет скорость выдоха и создает положительное давление в конце выдоха, что предотвращает коллапс дыхательных путей и задержку газа.
Деформации грудной стенки, такие как воронкообразная грудная клетка (вдавление грудины, обычно начинающееся над рукояткой или телом грудины и продолжающееся внутрь до мечевидного отростка) и кифосколиоз, могут ограничивать дыхательные движения и усугублять симптомы уже имеющегося заболевания лёгких. Килевидная грудная клетка (pectus carinatum), которую также называют «грудь голубя», — это ещё одна деформация грудной стенки, которая, как правило, не влияет на функцию лёгких, но может быть связана с фоновыми заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана. Эти нарушения обычно можно отметить при тщательном осмотре пациента, когда верхняя часть туловища обнажена. Осмотр должен также включать в себя оценку брюшной полости и степени ожирения, наличия асцита или других состояний, которые могут повлиять на состояние брюшной полости.
DR P. MARAZZI / SCIENCE PHOTO LIBRARY
По типам нарушения дыхания можно предположить заболевания, явившиеся их причиной. Удлинение коэффициента отношения выдоха к вдоху происходит при обструктивных заболеваниях лёгких. Некоторые типы нарушения дыхания приводят к изменению частоты дыхания, поэтому частоту дыхательных движений следует считать в течение 1 минуты.
Дыхание Чейна – Стокса (периодическое дыхание) – это циклическое изменение частоты и глубины дыхания. После коротких периодов апноэ наблюдается прогрессирующее увеличение частоты и глубины дыхания (гиперпноэ); затем дыхание замедляется и становится менее глубоким вплоть до развития апноэ, после чего цикл повторяется. Дыхание Чейна – Стокса наиболее часто встречается при сердечной недостаточности, неврологических заболеваниях (например, при инсульте, тяжелой деменции) или является следствием приема лекарственных препаратов. Причиной появления данного симптома при сердечной недостаточности считается снижение интенсивности мозгового кровотока, вследствие чего дыхательный центр не сразу реагирует на развитие системного ацидоза/гипоксии (вызывающих гиперпноэ) и алкалоза/гипокапнии (приводящих к апноэ).
Дыхание Биота это редкий вариант дыхания Чейна– Стокса, при котором нерегулярные эпизоды апноэ чередуются с периодами, состоящими из 4 или 5 глубоких равноценных вдохов. В отличие от дыхания Чейна – Стокса, дыхание Биота характеризуется внезапным началом и остановкой, а также отсутствием периодичности. Данный тип дыхания характерен для поражения центральной нервной системы и встречается при таких заболеваниях, как менингит.
Дыхание Куссмауля представляет собой регулярное глубокое дыхание, обусловленное метаболическим ацидозом.
Давление в яремных венах оценивают у пациента, находящегося в положении лёжа под углом 45°. Верхняя граница пульсации яремной вены в норме располагается чуть выше ключиц (верхняя граница нормы — до 4 см выше яремной вырезки грудины в вертикальной плоскости). Повышение уровня пульсации яремной вены (или выраженное набухание яремных вен) соответствует повышению центрального венозного давления и может указывать на правожелудочковую сердечную недостаточность, дисфункцию левого желудочка, лёгочную гипертензию, тампонаду перикарда, констриктивный перикардит или их сочетание. Это должно побудить к поиску других признаков кардиальных нарушений (например, третий тон сердца [S3] галоп, шумы, периферические отёки).
Перкуссия и пальпация
Перкуссия – это главный прием объективного обследования, используемый для выявления наличия и определения уровня жидкости в плевральной полости. Выявление при перкуссии зон притупления свидетельствует о наличии в этих местах жидкости, реже – уплотнения.
Пальпация включает определение голосового дрожания (вибрация грудной клетки при разговоре). Ослабление голосового дрожания наблюдается при наличии плеврального выпота и пневмоторакса, усиление – при уплотнении легочной ткани (например, при долевой пневмонии). Локальная болезненность при пальпации может свидетельствовать о переломе ребер или реберно-хрящевом вывихе или воспалительном процессе.
Толчковый импульс правого желудочка у левого нижнего края грудины может стать заметным и его амплитуда и длительность (колебания правого желудочка вдоль вертикальной оси) могут увеличиться у пациентов с легочным сердцем.
Аускультация
Аускультация легких является наиболее важным компонентом физикального исследования. Все зоны грудной клетки необходимо прослушать, в том числе боковые и переднюю части грудной клетки для обнаружения аномалий, связанных с каждой долей легкого. При прослушивании необходимо обратить внимание:
на характер и интенсивность дыхательных шумов,
наличие или отсутствие голосовых шумов,
шум трения плевры,
Аускультация сердца может выявить признаки лёгочной гипертензии, такие как громкий лёгочный компонент второго тона сердца (P2), и признаки правожелудочковой сердечной недостаточности, такие как четвёртый тон сердца над правым желудочком (ритм галопа S4) и шум при трикуспидальной регургитации.
Характер и интенсивность дыхания позволяют судить о наличии заболевания органов дыхания. В норме над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание звучит громче, выше по тональности и более резко; в норме оно может выслушиваться над трахеей, а также над уплотненными участками легких, например, при пневмонии.
Типичные дыхательные шумы слышны в большинстве отделов легких.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Характерные дыхательные шумы слышны в области выше расположения трахеи и в участках уплотнения в легком.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Свистящий удлиненный выдох.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Инспираторный стридор при крупе.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Скрипящий звук, который колеблется в соответствии с дыхательным циклом.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Участки консолидации являются причиной звучания вокализованного «Е» пациента как «А».
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Типичные дыхательные шумы слышны в большинстве отделов легких.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Характерные дыхательные шумы слышны в области выше расположения трахеи и в участках уплотнения в легком.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Свистящий удлиненный выдох.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Инспираторный стридор при крупе.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Скрипящий звук, который колеблется в соответствии с дыхательным циклом.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Участки консолидации являются причиной звучания вокализованного «Е» пациента как «А».
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
К адвентициальным шумам относится крепитация, сухие хрипы, стридор.
Крепитация представляет собой прерывистые адвентициальные шумы. Эти звуки чаще всего слышны во время вдоха. Мелкопузырчатые хрипы – это кратковременные высокочастотные звуки; крупнопузырчатые хрипы – это более длительные низкочастотные звуки. Хрипы обычно сравнивают со звуком шуршания целлофана или открытия застежки на липучке (при интерстициальном заболевании легких); их можно смоделировать путем растирания волос двумя пальцами около уха. Крепитация встречается чаще всего при ателектазах, заполнении альвеол жидким содержимым (например, отек легких), интерстициальных заболеваниях легких (например, легочный фиброз); она указывает на открытие сдавленных дыхательных путей или альвеол.
Сухие жужжащие хрипы представляют собой хрипы низкого тембра, которые выслушиваются на вдохе или на выдохе. Они возникают при большом количестве заболеваний, в т. ч. при хроническом бронхите. Механизм образования хрипов связан с различной степенью обструкции при растяжении дыхательных путей на вдохе и сужении на выдохе.
Сухие свистящие хрипы представляют собой свистящие музыкальные хрипы, усиливающиеся на выдохе, включают в себя сужение малых дыхательных путей (бронхиол). Сухие хрипы обычно сопровождаются одышкой и могут быть выявлены при объективном обследовании, или пациенты сами жалуются на них.
Стридор – это высокочастотные, преимущественно инспираторные звуки, образующиеся при обструкции дыхательных путей вне грудной полости. Они обычно слышны без фонендоскопа. Стридор, как правило, значительно громче, чем свистящие хрипы, слышен преимущественно на вдохе и лучше всего выявляется над гортанью. При появлении стридора следует заподозрить развитие жизнеугрожающей обструкции верхних дыхательных путей. Стридор более распространен у детей, поскольку их дыхательные пути более узкие. Стридор реже может быть экспираторным (возникающим из-за сужения в грудной части трахеи) или двухфазным (возникающим из-за сужения в шейной части трахеи или подсвязочном пространстве).
Ослабление дыхания свидетельствует о слабом движении воздуха в дыхательных путях, что возникает при бронхиальной астме и ХОБЛ, когда бронхоспазм или другие механизмы ограничивают воздушный поток. Дыхание также может быть ослаблено при наличии жидкости в плевральной полости, пневмотораксе или эндобронхиальной обструкции.
Писки – это высокочастотные музыкальные звуки в легких во время поздней фазы вдоха, слышимые при таких заболеваниях, как интерстициальное заболевание легких, пневмония и некоторые заболевания мелких дыхательных путей.
Голосовые шумы появляются, когда пациент говорит.
Бронхофония и шепотная пекторилоквия возникают, когда голос или шепот пациента проводится через стенку грудной клетки. Передача звука осуществляется из альвеолярного уплотнения, как это происходит при пневмонии.
Эгофония (замена «E» на «A») наблюдается, когда при аускультации пациент произносит букву «E», а врач слышит звук, похожий на «A»; это характерно, например, для уплотнения лёгочной ткани при пневмонии или на верхней границе плеврального выпота.
Шумы трения — это скребущие или скрипящие звуки, которые меняются в зависимости от фазы дыхательного цикла и напоминают скрип кожаной обуви или хруст ботинка по свежему снегу. Это признаки воспаления плевры, они выслушиваются при плеврите или эмпиеме плевры, а также после торакотомии.
В норме соотношение вдоха и выдоха (I:E) составляет 1:2, но при ограничении воздушного потока, например при бронхиальной астме и ХОБЛ, соотношение становится ≥ 1:3, даже при отсутствии свистящих хрипов.
