Легочный альвеолярный протеиноз

Легочный альвеолярный протеиноз чаще всего является идиопатическим и встречается у здоровых мужчин и женщин в возрасте 30–50 лет. Редкие вторичные формы встречаются у пациентов с

• Острый силикозом

• Инфекцией, вызванной Pneumocystis jirovecii

• Гематологические онкологические заболевания

• Иммуносупрессия под действием лекарственных препаратов

• Значительное ингаляционное воздействие алюминиевой, титановой, цементной и целлюлозной пыли

Также встречаются редкие врожденные формы, вызывающие неонатальную дыхательную недостаточность.

Сведения о сходстве или различии патофизиологических механизмов идиопатических и вторичных случаев отсутствуют.

Считается, что развитие заболевания связано с нарушением переработки сурфактанта альвеолярными макрофагами вследствие патологического влияния гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), возможно, в результате уменьшения или полного подавления функции общей бета-цепи рецептора ГМ-КСФ/интерлюкин ИЛ-13/ИЛ-5 мононуклеаров (выявляется только у некоторых детей; у взрослых отсутствует). Антитела к ГМ-КСФ были также найдены у большинства пациентов. Предполагается токсическое повреждение легких, но оно не доказано при вторичных ингаляционных причинах, таких как силикопротеиноз.

Альвеолы заполнены бесклеточным липопротеиновым ШИК-положительным сурфактантом. Клетки альвеол и интерстиция – без патологии. Поражаются преимущественно заднебазальные сегменты легкого. Плевра и средостение не вовлекаются.

Большинство пациентов с легочным альвеолярным протеинозом отмечает одышку при физической нагрузке, снижение массы тела, усталость, недомогание субфебрильную температуру. Также может наблюдаться, хотя и менее часто, кашель, иногда с вязкой мокротой. Утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и цианоз наблюдаются редко. Инспираторные влажные хрипы выявляются редко, поскольку альвеолы заполнены жидкостью; их появление свидетельствует о развитии инфекции.

• Бронхоальеволярный лаваж

• Иногда биопсия

Подозрение на легочный альвеолярный протеиноз впервые возникает при выполнении рентгенографии органов грудной клетки по поводу неспецифических симптомов со стороны дыхательной системы. Рентгенологическое исследование выявляет двусторонние средне- и нижнедолевые затемнения в виде бабочки при нормальной структуре корней легких.

Легочный альвеолярный протеиноз (Рентген грудной клетки)

Изображение

By permission of the publisher. Из Lynch III J, Myers J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Для установления диагноза выполняют бронхоальвеолярный лаваж. Промывная жидкость молочного цвета или мутная и окрашивается положительно при периодическом окрашивании кислотой по Шиффу (ШИК-реакция). Промывные воды характеризуются наличием макрофагов, перегруженных сурфактантом, увеличением количества Т-клеток и высокой концентрацией апопротеина-А сурфактанта.

Торакоскопическая или открытая биопсия легких выполняется при наличии противопоказаний к бронхоскопии или при неинформативности исследования промывных вод. Исследования, как правило, назначаются до начала лечения

• Исследование газового состава артериальной крови (ГАК)

• КТ высокого разрешения (КТВР)

• Лабораторные методы

• Исследование функции легких

Исследование газового состава артериальной крови позволяет диагностировать гипоксемию при легкой и умеренной физической нагрузке или в покое при более тяжелом течении заболевания.

При КТВР выявляются затемнения по типу «матового стекла», утолщение интралобулярных структур и междольковые перегородки типичной полигональной формы. Эти признаки не являются специфичными и могут выявляться при остром респираторном дистресс-синдроме, вирусной пневмонии, липоидной пневмонии, бронхоальвеолярном раке и пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii.

Легочный альвеолярный протеиноз (КТ сканирование)

Изображение

Image courtesy of Talmadge E. King, MD.

Исследование функции легких выявляет медленное снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLСО), которое часто не соответствует степени снижения жизненной емкости легких, остаточного объема, функциональной остаточной емкости и общей емкости легких.

Изменения в лабораторных показателях включают полицитемию, гипергаммаглобулинемию, увеличение активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови и увеличение сывороточных сурфактантных белков А и D. Изменения позволяют заподозрить заболевание, но не являются диагностическими. Лабораторные тесты на антитела к гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующему фактору (ГМ-КСФ) и уровень ГМ-КСФ в сыворотке крови могут помочь подтвердить диагноз альвеолярного протеиноза легких.

• Бронхоальеволярный лаваж

Лечение не требуется пациентам с легочным альвеолярным протеинозом, не имеющим проявлений заболевания или при незначительной их выраженности.

У пациентов с беспокоящей одышкой, выполняют полный лаваж легких с помощью общей анестезии и двухпросветного эндотрахеального зонда. Промывание одного легкого проводится до 15 раз физиологическим раствором от 1 до 2 л, другое легкое при этом вентилируется. Затем процесс обращают.

Трансплантация легких проводится нечасто, так как заболевание развивается и в пересаженном легком.

Системные кортикостероиды не обладают лечебным эффектом и могут увеличивать риск вторичной инфекции. Роль ГМ-КСФ (при ингаляционном или подкожном введении) в лечении заболевания требует уточнения. Многоцентровое, самоконтролирующееся, исследование второй фазы в девяти легочных центрах в Японии показало общую частоту ответов 62% (24/39) (1).

Без лечения легочный альвеолярный протеиноз разрешается самостоятельно у 10% пациентов (1). Пятилетняя выживаемость пациентов, у которых был проведен полный лаваж легких, составляет 95% (1).

Инфекции требуют соответствующего лечения. Вторичные инфекции легких, вызванные бактериями (Mycobacteria, Nocardia) и другим организмами (например, Aspergillus, Cryptococcus и другими оппортунистическими грибами), развиваются часто и обусловлены нарушением функции макрофагов.