Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Легочный альвеолярный протеиноз

Авторы:Joyce Lee, MD, MAS, University of Colorado School of Medicine
Проверено/пересмотрено июл. 2023
Вид

Легочный альвеолярный протеиноз представляет собой накопление сурфактанта в альвеолах. Этиология почти всегда неизвестна. Заболевание проявляется одышкой, недомоганием и усталостью. Диагноз ставится на основании результатов исследования промывных вод бронхоальвеолярного лаважа, хотя имеются характерные рентгенологические и лабораторные изменения. Лечение с помощью полного лаважа легких или, в некоторых случаях, рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор макрофагов. На фоне лечение 5-летняя выживаемость составляет около 80%.

Этиология легочно-альвеолярного протеиноза

Легочный альвеолярный протеиноз чаще всего является идиопатическим и встречается у здоровых мужчин и женщин в возрасте 30–50 лет. Редкие вторичные формы встречаются у пациентов с

Также встречаются редкие врожденные формы, вызывающие неонатальную дыхательную недостаточность.

Сведения о сходстве или различии патофизиологических механизмов идиопатических и вторичных случаев отсутствуют.

Патофизиология легочного альвеолярного протеиноза

Считается, что развитие заболевания связано с нарушением переработки сурфактанта альвеолярными макрофагами вследствие патологического влияния гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), возможно, в результате уменьшения или полного подавления функции общей бета-цепи рецептора ГМ-КСФ/интерлюкин ИЛ-13/ИЛ-5 мононуклеаров (выявляется только у некоторых детей; у взрослых отсутствует). Антитела к ГМ-КСФ были также найдены у большинства пациентов. Предполагается токсическое повреждение легких, но оно не доказано при вторичных ингаляционных причинах, таких как силикопротеиноз.

Альвеолы заполнены бесклеточным липопротеиновым ШИК-положительным сурфактантом. Клетки альвеол и интерстиция – без патологии. Поражаются преимущественно заднебазальные сегменты легкого. Плевра и средостение не вовлекаются.

Симптомы и признаки легочного альвеолярного протеиноза

Большинство пациентов с легочным альвеолярным протеинозом отмечает одышку при физической нагрузке, снижение массы тела, усталость, недомогание субфебрильную температуру. Также может наблюдаться, хотя и менее часто, кашель, иногда с вязкой мокротой. Утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и цианоз наблюдаются редко. Инспираторные влажные хрипы выявляются редко, поскольку альвеолы заполнены жидкостью; их появление свидетельствует о развитии инфекции.

Диагностика легочного альвеолярного протеиноза

  • Бронхоальеволярный лаваж

  • Иногда биопсия

Подозрение на легочный альвеолярный протеиноз впервые возникает при выполнении рентгенографии органов грудной клетки по поводу неспецифических симптомов со стороны дыхательной системы. Рентгенологическое исследование выявляет двусторонние средне- и нижнедолевые затемнения в виде бабочки при нормальной структуре корней легких.

Для установления диагноза выполняют бронхоальвеолярный лаваж. Промывная жидкость молочного цвета или мутная и окрашивается положительно при периодическом окрашивании кислотой по Шиффу (ШИК-реакция). Промывные воды характеризуются наличием макрофагов, перегруженных сурфактантом, увеличением количества Т-клеток и высокой концентрацией апопротеина-А сурфактанта.

Торакоскопическая или открытая биопсия легких выполняется при наличии противопоказаний к бронхоскопии или при неинформативности исследования промывных вод. Исследования, как правило, назначаются до начала лечения

  • Исследование газового состава артериальной крови (ГАК)

  • КТ высокого разрешения (КТВР)

  • Лабораторные методы

  • Исследование функции легких

Исследование газового состава артериальной крови позволяет диагностировать гипоксемию при легкой и умеренной физической нагрузке или в покое при более тяжелом течении заболевания.

При КТВР выявляются затемнения по типу «матового стекла», утолщение интралобулярных структур и междольковые перегородки типичной полигональной формы. Эти признаки не являются специфичными и могут выявляться при остром респираторном дистресс-синдроме, вирусной пневмонии, липоидной пневмонии, бронхоальвеолярном раке и пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii.

Исследование функции легких выявляет медленное снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLСО), которое часто не соответствует степени снижения жизненной емкости легких, остаточного объема, функциональной остаточной емкости и общей емкости легких.

Изменения в лабораторных показателях включают полицитемию, гипергаммаглобулинемию, увеличение активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови и увеличение сывороточных сурфактантных белков А и D. Изменения позволяют заподозрить заболевание, но не являются диагностическими. Лабораторные тесты на антитела к гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующему фактору (ГМ-КСФ) и уровень ГМ-КСФ в сыворотке крови могут помочь подтвердить диагноз альвеолярного протеиноза легких.

Лечение легочного альвеолярного протеиноза

  • Бронхоальеволярный лаваж

Лечение не требуется пациентам с легочным альвеолярным протеинозом, не имеющим проявлений заболевания или при незначительной их выраженности.

У пациентов с беспокоящей одышкой, выполняют полный лаваж легких с помощью общей анестезии и двухпросветного эндотрахеального зонда. Промывание одного легкого проводится до 15 раз физиологическим раствором от 1 до 2 л, другое легкое при этом вентилируется. Затем процесс обращают.

Трансплантация легких проводится нечасто, так как заболевание развивается и в пересаженном легком.

Системные кортикостероиды не обладают лечебным эффектом и могут увеличивать риск вторичной инфекции. Роль ГМ-КСФ (при ингаляционном или подкожном введении) в лечении заболевания требует уточнения. Многоцентровое, самоконтролирующееся, исследование второй фазы в девяти легочных центрах в Японии показало общую частоту ответов 62% (24/39) (1).

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Tazawa R, Trapnell BC, Inoue Y, et al. Inhaled granulocyte/macrophage-colony stimulating factor as therapy for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(12):1345-1354. doi:10.1164/rccm.200906-0978OC

Прогноз при легочном альвеолярном протеинозе

Без лечения легочный альвеолярный протеиноз разрешается самостоятельно у 10% пациентов (1). Пятилетняя выживаемость пациентов, у которых был проведен полный лаваж легких, составляет 95% (1).

Инфекции требуют соответствующего лечения. Вторичные инфекции легких, вызванные бактериями (Mycobacteria, Nocardia) и другим организмами (например, Aspergillus, Cryptococcus и другими оппортунистическими грибами), развиваются часто и обусловлены нарушением функции макрофагов.

Справочные материалы по прогнозу

  1. 1. Carrington JM, Hershberger DM. Pulmonary Alveolar Proteinosis. [Обновлено 25 июля 2022 года]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482308/

Основные положения

  • Заподозрите легочной альвеолярный протеиноз у здоровых в остальном пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, если на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются двустороннее помутнение в средних и нижних отделах легких в виде бабочки с нормальным хилезным рисунком.

  • Проведите бронхоальвеолярный лаваж и лабораторные исследования; если они противопоказаны или когда результаты не являются диагностическими, проведите биопсию легких.

  • Если одышка является умеренной или тяжелой, лечить с помощью полного лаважа легких.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS