Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ЛГКЛ) представляет собой пролиферацию моноклональных клеток Ларгенганса в интерстиции и воздушных пространствах легкого. Этиология заболевания неизвестна, курение имеет первостепенное значение. Проявлениями являются одышка, кашель, усталость и плевритическая боль. Диагноз основывается на данных анамнеза и лучевых исследований, в некоторых случаях выполняется бронхоальвеолярный лаваж и биопсия. Лечение предполагает прекращение курения. Во многих случаях назначают кортикостероиды, но их эффективность неизвестна. Трансплантация легкого, как правило, эффективна, если сочетается с отказом от курения. Пятилетняя выживаемость составляет около 74%. Пациенты имеют повышенный риск развития рака.
(См. также Обзор интерстициальных заболеваний легких [Overview of Interstitial Lung Disease] и Лангергансоклеточный гистиоцитоз [Langerhans Cell Histiocytosis]).
Лангергансоклеточный гистиоцитоз – это заболевание, при котором моноклональные CD1а-позитивные клетки Лангерганса (разновидность гистиоцитов) инфильтрируют бронхиолы и интерстиций альвеол, где обнаруживаются в сочетании с лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами. ЛГКЛ – одно из проявлений гистиоцитоза из клеток Лангерганса, который может поражать многие органы (наиболее часто – легкие, кожу, кости, гипофиз и лимфатические узлы) изолированно или одновременно. ЛГКЛ встречается изолированно более чем ≥ в 85% случаев.
Этиология ЛГКЛ неизвестна, но заболевание встречается почти исключительно у курящих представителей европеоидной расы в возрасте 20–40 лет. Мужчины и женщины заболевают в равной степени. У женщин заболевание развивается позже, но различия по полу для параметру возраста возникновения может отображать различияв курительном поведении. Патофизиологические механизмы включают увеличение и пролиферацию клеток Лангерганса под действием цитокинов и факторов роста, выделяемых альвеолярными макрофагами в ответ на сигаретный дым.
Симптомы и признаки ЛГКЛ
Типичными клиническими проявлениями лангергансоклеточного гистиоцитоза являются одышка, непродуктивный кашель, утомляемость, потеря веса и плевритическая боль. Часто встречается внезапный, спонтанный пневмоторакс.
У приблизительно 15% пациентов заболевание протекает бессимптомно и диагностируется случайно при рентгенографии грудной клетки, назначенной по другой причине.
Боли в костях из-за костных кист (18%), сыпь (13%) и полиурия из-за дефицита аргинин-вазопрессина (5%) являются наиболее частыми проявлениями внелегочного поражения и встречаются до 15% пациентов, редко являясь ведущими симптомами ЛГКЛ. Проявления ЛГКЛ скудны; объективное обследование, как правило, без патологии.
Диагностика ЛГКЛ
КТ высокого разрешения (КТВР)
Исследование функции легких
В некоторых случаях – бронхоскопия и биопсия
Лангергансоклеточный гистиоцитоз можно заподозрить на основании данных анамнеза и рентгенографии грудной клетки; для подтверждения диагноза выполняют КТВР, бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярный лаваж.
Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить двусторонние симметричные очаговые инфильтраты в средних и верхних отделах легких с кистозными изменениями при нормальных или увеличенных объемах легких. Нижние отделы легких, как правило, интактны. Рентгенологическая картина может имитировать хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) или лимфангиолейомиоматоз.
Наличие кист в средней и верхних долях (часто причудливой формы) и/или очаговых образований с утолщением интерстиция по данным КТВР считается патогномоничным для ЛГКЛ.
Image courtesy of Harold R. Collard, MD.
Результаты исследования функции легких легких могут быть нормальными, могут присутствовать рестриктивные, обструктивные или смешанные нарушения в зависимости от того, в какой период болезни выполнено исследование. Часто диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCO) снижена и ухудшается при физической нагрузке.
Бронхоскопия и биопсия выполняются в случаях, когда лучевые методы и исследование функции легких неинформативны. Выявление >5% клеток CD1a в промывных водах с высокой вероятностью указывает на заболевание. При гистологическом исследовании обнаруживается пролиферация клеток Лангерганса с формированием небольшого количества кластеров эозинофилов (структур, ранее определявшихся как эозинофильная гранулема) в центре клеточно-фиброзных узлов, которые могут иметь звездчатую конфигурацию. Иммуногистохимическое окрашивание положительно в отношении клеток CD1a, белка S-100 и антигенов HLA-DR.
Лечение ЛГКЛ
Отказ от курения
Возможно – кортикостероиды и цитотоксические препараты или трансплантация легких
Главным компонентом лечения лангергансоклеточного гистиоцитоза является отказ от курения, приводящее к разрешению симптомов заболевания примерно у трети пациентов.
Эмпирическое применение кортикостероидов и цитотоксических препаратов является распространенной практикой, хотя их эффективность не доказана.
Возможным лечением для здоровых во всех других отношениях пациентов с прогрессирующей дыхательной недостаточностью является трансплантация легких, однако заболевание может рецидивировать в пересаженном легком, если пациент продолжает или снова начал курить.
Прогноз при ЛГКЛ
Спонтанное исчезновение симптомов встречается у некоторых пациентов с минимальными проявлениями лангергансоклеточного гистиоцитоза. В целом, 10-летняя выживаемость составляет > 90% (1). К клиническим маркерам прогрессирования заболевания относятся:
Продолжение курения
Очень юный и очень пожилой возрасты
Полиорганное поражение
Постоянные конституциональные симптомы
При рентгенографии органов грудной клетки выявляются многочисленные кисты
Сниженная DLCO
Отношение низкого объема форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) к уровню форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (< 66%)
Соотношение высокого остаточного объема (RV) к общей емкости легких (TLC) (> 33%)
Необходимость длительного применения кортикостероидов
Причина смерти – дыхательная недостаточность или рак. Риск развития рака легких увеличивается при курении.
Справочные материалы по прогнозу
1. Benattia A, Bugnet E, Walter-Petrich A, et al. Long-term outcomes of adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis: a prospective cohort. Eur Respir J 2022;59(5):2101017. Published 2022 May 26. doi:10.1183/13993003.01017-2021
Основные положения
При легочном гистиоцитозе из клеток Лангерганса (ЛГКЛ) моноклональные клетки Лангерганса размножаются в альвеолярном интерстиции и бронхиолах.
ЛКГЛ предполагают у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, которые курят и у которых рентген грудной клетки показывает двухсторонне симметричные узелковые затемнения в средних и верхних легочных полях с цистозными изменениями.
Подтвердить диагноз при помощи КТ высокого разрешения или, если результаты не являются окончательными, биопсии легкого.
Рекомендуется отказ от курения.
Следует рассмотретьприменение кортикостероидов ицитотоксических препаратов и, если курение прекращено,трансплантацию легких.
