Общий вариабельный иммунодефицит (приобретенная гипогаммаглобулинемия или гипогаммаглобулинемия с поздним началом) характеризуется низким уровнем lg с фенотипически нормальными В-лимфоцитами, которые способны к пролиферации, но не развиваются до уровня lg-продуцирующих клеток. У пациентов присутствуют рецидивирующие синусно-пульмональные инфекции. Диагностика основывается главным образом на уровне сывороточного Ig. Лечение включает профилактическую заместительную терапию IgG и антибиотики при инфекции.
(См. также Обзор иммунодефицитных нарушений (Overview of Immunodeficiency Disorders), а также Подходы к лечению пациентов с нарушением иммунодефицита (Approach to the Patient With an Immunodeficiency Disorder)).
Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД) является первичным иммунодефицитом, который включает в себя нарушения гуморального иммунитета. Это заболевание включает несколько различных известных молекулярных дефектов, но у большинства пациентов эти молекулярные дефекты не известны. Мутации являются спорадическими в > 90% случаев. По видам развивающихся инфекционных процессов ОВИД имеет клиническое сходство с Х-сцепленной агаммаглобулинемией, но с более поздним началом (обычно в возрасте от 20 до 40 лет). Нарушенный Т-клеточный иммунитет также может присутствовать у некоторых пациентов.
Могут наблюдаться аутоиммунные расстройства, в том числе: аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия или пернициозная анемия, системная красная волчанка, болезнь Аддисона, тиреоидит, ревматоидный артрит и гнездная алопеция У пациентов также может развиться мальабсорбция, узловая лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта, системное гранулематозное воспаление, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, спленомегалия и/или бронхоэктатическая болезнь. У 10% пациентов выявляется карцинома желудка или лимфома.
Симптомы и признаки ОВИН
У пациентов с ОВИН наблюдаются рецидивирующие синопульмональные инфекции, вызывающие застойные явления в пазухах и повышение давления в них, кашель, одышку, боль в груди, выделение слизи, лихорадку, озноб и/или лимфаденопатию.
Диагностика ОВНИ
Измерение сывороточного иммуноглобулина (lg) и титра антител
Метод проточной цитометрии подпопуляций Т-клеток и В-клеток
Электрофорез сывороточных белков
Диагноз общей вариабельной иммунной недостаточности подтверждается наличием рецидивирующих синусно-пульмональных инфекций и присутствием всех следующих признаков:
Низкие (как минимум на 2 стандартных отклонения ниже среднего) уровни IgG
Низкие уровни IgM, IgA, или обоих иммуноглобулинов
Нарушение ответа на иммунизацию (обычно на белки и полисахариды вакцины)
Исключение других иммунодефицитных заболеваний
Уровень антител или аутоантител не следует измерять, если для пациентов применялась терапия иммуноглобулином внутривенно (ВВИГ) в течение предыдущих 6 месяцев, поскольку любые обнаруженные антитела могут являться результатом ВВИГ.
Количественное определение В-клеток и Т-клеток методом проточной цитометрии проводят с целью исключения других иммунодефицитных заболеваний и для различия вариабельного неклассифицируемого иммунодефицита (ВНИ) от Х-сцепленной агаммаглобулинемии, множественной миеломы и хронического лимфоцитарного лейкоза; результаты исследований могут включать малое количество классов В-лимфоцитов с мутацией в механизме иммунной памяти или CD21-позитивных клеток. Электрофорез сывороточного белка проводят для выявления моноклональных гаммапатий (например, миеломы), которые сопровождаются сниженным уровнем lg или другими иммуноглобулин-изотипами.
Для контроля сопутствующих заболеваний рекомендуется ежегодно проводить спирометрию, общий анализ крови, функциональные печеночные пробы и основную метаболическую панель. При изменении легочной функции следует провести КТ.
Поскольку мутации обычно носят спорадический характер, скрининг родственников проводить не рекомендуется, если не имеет место значимый семейный анамнез ВНИ.
Лечение ОВНИД
Профилактический иммуноглобулин (IgG) при заместительной терапии
Прием антибиотиков в случае инфекции
Патоспецифическое лечение при сопутствующих иммунодефицитах, таких как гранулематозные заболевания легких или ассоциированное аутоиммунное заболевание
Лечение ОВИД (общего вариабельного иммунодефицита) включает введение иммуноглобулина и антибиотиков по мере необходимости при лечении инфекции.
При лечении осложнений, таких как аутоиммунные заболевания, иммунная энтеропатия, лимфоидная интерстициальная пневмония и гранулематозное воспаление, может потребоваться прием ритуксимаба, ведолизумаба, ингибиторов фактора некроза опухолей (ФНО)-альфа (например, этанерцепт, инфликсимаб), кортикостероидов и/или другие процедуры.
Недавние исследования подтвердили пользу профилактических антибиотиков у некоторых пациентов с дефицитом антител (1).
Справочные материалы по лечению
1. Milito C, Pulvirenti F, Cinetto F, et al: Double-blind, placebo-controlled, randomized trial on low-dose azithromycin prophylaxis in patients with primary antibody deficiencies. J Allergy Clin Immunol 144:584–593. e7, 2019. doi: 10.1016/j.jaci.2019.01.051
