Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом; это наиболее распространенная врожденная аномалия желудочно-кишечного тракта, встречающаяся примерно у 2% населения. Он вызван неполной облитерацией желточного протока и представляет собой врожденное мешотчатое образование, расположенное по противобрыжеечному краю подвздошной кишки. Как правило, он расположен в пределах 100 см от илеоцекального клапана, часто содержит гетеротопическую ткань желудка и/или поджелудочной железы. Симптомы проявляются редко, однако могут присутствовать кровотечение, кишечная непроходимость, воспаление (дивертикулит). Диагностика сложна и часто включает радионуклидное сканирование, а иногда и другие методы визуализации. Лечение обычно подразумевает проведение резекции.
Дивертикул представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки стенок трубчатых органов; если он содержит все слои стенки, он считается истинным дивертикулом (см. также Определение дивертикулярной болезни (Definition of Diverticular Disease)).
Патофизиология дивертикула Меккеля
В норме на ранней стадии эмбрионального развития происходит облитерация желточного или пупочно-брыжеечного протока, который соединяет среднюю кишку с желточным мешком; процесс завершается к 6-й неделе. Если часть протока вблизи подвздошной кишки недостаточно атрофируется, то формируется дивертикул Меккеля. Врожденный дивертикул располагается с противоположного от места прикрепления брюшины края и состоит из всех нормальных слоев стенки кишечника и является соответственно истинным дивертикулом. Менее чем у 25% пациентов в дивертикуле Меккеля также присутствует гетеротопическая ткань желудка (и содержащая таким образом париетальные клетки, секретирующие соляную кислоту) и/или поджелудочной железы.
Лишь у 2% пациентов с дивертикулом Меккеля развиваются осложнения. Хотя распространенность дивертикулов одинакова у мужчин и женщин, у мужчин вероятность осложнений в 2–3 раза выше. Осложнения дивертикула Меккеля включают
Кровотечение чаще развивается у маленьких детей (в возрасте < 5 лет) и происходит вследствие изъязвлений прилегающей части подзвдошной кишки под воздействием соляной кислоты, вырабатывающейся эктопированно в дивертикул тканью желудка.
Непроходимость может развиваться в любом возрасте, но чаще у детей старшего возраста и взрослых. У детей непроходимость обычно связана с инвагинацией дивертикула. Непроходимость также могут вызывать спайки, заворот, инородные тела, опухоли, ущемленная грыжа (грыжа Литтре).
Острый дивертикулит Меккеля может возникать в любом возрасте, но частота заболеваемости им возрастает у детей старшего возраста.
Перфорация вызывает перитонит.
Опухоли, включая карциноидные опухоли, редки и встречаются преимущественно у взрослых.
Симптомы и признаки дивертикула Меккеля
Во всех возрастных группах кишечная непроходимость проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой. Острый дивертикулит Меккеля характеризуется появлением боли в животе, пальпаторной болезненности ниже или прилегая к пупку, часто наблюдается рвота; клиническая картина сходна с картиной аппендицита.
У детей могут наблюдаться повторные эпизоды безболевого выделения ярко-красной крови, которое обычно не столь интенсивно, чтобы послужить причиной развития шока. Кровотечение также может развиваться у взрослых и, как правило, проявляется в виде мелены, а не выделения крови в неизмененном виде.
Диагностика дивертикула Меккеля
Основывается на анализе клинических проявлений
При кровотечениях: радионуклидное сканирование, беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия
При боли: КТ
Постановка диагноза дивертикула Меккеля часто затруднена, выбор методов обследования основывается на клинических проявлениях.
Если имеются подозрения, что причиной ректального кровотечения является дивертикул Меккеля, то сканирование с Tc-99m пертехнетатом (сканирование Меккеля) может выявить эктопию слизистой оболочки желудка у 85-97% детей с кровотечениями. Дивертикулы без гетеротропного расположения слизистой оболочки желудка не обнаруживаются при меккелевом сканировании. Беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия способны визуально идентифицировать дивертикул, являющийся источником кровотечения.
При наличии боли в животе и местной болезненности при пальпации показано проведение КТ с пероральным контрастированием. Если преобладают такие симптомы, как рвота и колики в животе, можно проводить рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях для диагностирования обструкции. Дифференциальный диагноз заболевания проводят только при эксплоративном хирургическом вмешательстве при подозрении на аппендицит; при обнаружении неизмененного аппендикса во время исследования на возможное его воспаление следует заподозрить наличие меккелева дивертикула.
Лечение Меккелева дивертикула
Хирургическое лечение
Для пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной меккелевым дивертикулом, следует применить неотложное хирургическое вмешательство. Детально лечение кишечной непроходимости обсуждается в другом разделе.
При кровоточащем дивертикуле с наличием индурации в прилегающем участке подвздошной кишки показана резекция этой уплотненной кишки в комплексе с дивертикулой. При кровотечении без индурации показана резекция только дивертикула.
При дивертикулите Меккеля также обычно показана резекция.
Нет необходимости в удалении небольших асимптоматичных дивертикулов, случайно обнаруженных при лапаротомии. В отношении лечения меккелевого дивертикула, обнаруженного случайно во время операции, существуют определенные разногласия. Некоторые хирурги предпочитают проводить резекцию дивертикулов у детей и молодых людей, хотя дивертикулез протекает бессимптомно. Дивертикул также удаляют у бессимптомных пожилых пациентов, если он пальпируется в виде уплотнения; в уплотненном дивертикуле может быть эктопически расположенная слизистая, что увеличивает риск осложнений.
Основные положения
Меккелев дивертикул является распространенным врожденным мешотчатым образованием свободного края подвздошной кишки, который иногда кровоточит, воспаляется или вызывает непроходимость.
Менее чем 25% дивертикулов содержат гетеротопическую ткань желудка, секретирующую соляную кислоту, что может вызвать язвы прилегающей слизистой подвздошной кишки и кровотечение.
Пациенты с дивертикулитом Меккеля могут испытывать боль, подобную с таковой при аппендиците.
Выберите тесты, основанные на представленных симптомах.
Меккелево сканирование имеет высокую чувствительность для обнаружения меккелевых дивертикулов у детей с кровотечением.
Симптоматические дивертикулы удаляются хирургическим путем.
