Дивертикулы представляют собой мешотчатые выпячивания стенок трубчатых органов (см. также Определение дивертикулярной болезни (Definition of Diverticular Disease)).
Дивертикулы редко появляются в желудке, но в двенадцатиперстной кишке присутствуют у 25% людей. Большая часть дуоденальных дивертикулов одиночные и расположены в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, прилегая или включая в себя ампулы фатерова сосочка (периампулярно). В остальной части тонкого кишечника (тощей кишке и подвздошной кишке) дивертикулы выявляются у более 5% пациентов, чаще всего встречаются в тощей кишке пациентов с расстройствами кишечной моторики. Меккелев дивертикул локализуется в середине дистальной части подвздошной кишки.
Большинство дивертикулов желудка и тонкой кишки бессимптомны и обнаруживаются случайно. Осложнения дивертикулов включают кровотечение, перфорацию и диарею с мальабсорбцией в результате избыточного бактериального роста. Бессимптомные дивертикулы не требуют лечения. Следует с осторожностью рекомендовать операцию пациентам с дивертикулами и неспецифичными симптомами заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, диспепсией), поскольку дивертикулы не могут быть причиной таких симптомов.
Дивертикулы желудка
Дивертикулы желудка обычно обнаруживаются случайно при эндоскопических исследованиях или визуализациях (например, в исследованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием, КТ с контрастированием). Преобладающее местоположение –проксимальная часть желудка вдоль большой кривизны. Размер дивертикулов колеблется от 1 до 3 см в диаметре. Дивертикулы желудка образованы выпячиванием слизистой оболочки желудка через мышечный слой, но при этом не сквозь всю стенку желудка (возможно, из-за толщины мышечных слоев), поэтому они называются интрамуральными, или частичными дивертикулами.
Дивертикулы желудка обычно бессимптомны, но некоторые пациенты сообщают о неясном ощущении тяжести в желудке и диспепсии. Такие осложнения, как кровотечение, перфорация и рак, не являются типичными.
Для бессимптомных дивертикулов не требуется специфического лечения; ведение данного заболевания зависит от тяжести симптомов. В некоторых исследованиях сообщалось, что использование ингибиторов протонной помпы в течение нескольких недель может облегчить диспепсию. Однако другие данные свидетельствуют о невосприимчивости симптомов к ингибиторам протонной помпы или H2-блокаторам.
Дивертикул двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки могут быть
Внепросветными (выступающими за стенку двенадцатиперстной кишки)
Внутрипросветными (выступающими в просвет двенадцатиперстной кишки)
Внепросветные дивертикулы двенадцатиперстной кишки часто встречаются и наблюдаются примерно у 25% пациентов > 50 лет, проходящих эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию; они являются периампуллярными у 75% этих пациентов. Дивертикул, возникающий в пределах 2–3 см от ампулы, называется юкстапапиллярным. Пациенты бессимптомны или жалуются на неспицифические абдоминальные симптомы.
Осложнения внепросветных дивертикулов включают кровотечение, дивертикулит, а также перфорацию. При множественных дивертикулах могут возникать диарея и мальабсорбция из-за избыточного бактериального роста. Непроходимость двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко. Юкстапапиллярные дивертикулы могут вызывать такие осложнения, как холангит, рецидивирующий панкреатит, холедохолитиаз (даже после холецистэктомии) и дисфункцию сфинктера Одди.
Внутрипросветные дивертикулы, напоминающие по форме ветровой конус, являются дивертикулами, полностью находящимися в просвете. Встречаются они редко и вызваны аномалиями развития, которые приводят к возникновению перемычки через весь просвет кишки. Со временем перистальтические сокращения втягивают перемычку и стенку кишечника, к которой она прикреплена, в просвет кишки. Инвагинальная стенка кишки тогда представляет собой внутрипросветный мешочек, или дивертикул. Внутрипросветные дивертикулы обычно встречаются во второй доле двенадцатиперстной кишки, большинство из них расположено вблизи фатеровой ампулы. Они могут дистально располагаться по всей кишке или только в некоторой ее части, размер их может составлять до четверти размера всей двенадцатиперстной кишки. Часто в дивертикуле несимметрично относительно его центра присутствует вторая ножка. Они обычно бессимптомны, но у некоторых пациентов развивается неполная дуоденальная обструкция, перфорация или кровотечение.
Эти дивертикулы могут быть диагностированы при помощи исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью бария, но также можно прибегнуть к КТ с пероральным контрастированием и верхней эндоскопии. При этом при верхней эндоскопии дивертикул может быть неправильно интерпретирован как просвет двенадцатиперстной кишки или большой полип. Варианты лечения включают хирургическую резекцию при обструкции или кровотечениях. Есть несколько сообщений об успешном эндоскопическом лечении, при котором дивертикул вскрывался, что помогло предотвратить накопление остатков пищи в нем.
Дивертикулы тощей и подвздошной кишок
Эти дивертикулы тонкой кишки встречаются примерно в 5% случаев и могут возникать в тощей кишке (80%), подвздошной кишке (15%) или обеих (5%). Они обычно множественные и их размеры колеблются от нескольких миллиметров в диаметре до 10 см в длину. Дивертикулы тонкой кишки не имеют истинной мышечной стенки и обычно расположены по линии прикрепления брыжейки. Эти дивертикулы могут быть вызваны нарушениями моторики кишечника.
Многие пациенты бессимптомны или сообщают о неспецифических симптомах, таких как периодическая боль в животе, быстрое насыщение, вздутие живота, громкие кишечные шумы и периодическая диарея. Осложнения включают кровотечение, дивертикулит и перфорацию. У некоторых пациентов может развиться избыточный бактериальный рост с последующей мальабсорбцией или заворот тонкого кишечника, что может привести к непроходимости.
Дивертикулы тонкой кишки обычно диагностируют с помощью энтероскопии (антероградным или ретроградным способом), рентгенографии пассажа бария, КТ-энтерографии, МРТ-энтерографии или капсульной эндоскопии.
Для пациентов с отсутствием симптоматики обычно рекомендуется консервативное лечение. При бактериальном избыточном росте тонкого кишечника могут быть назначены антибиотики. Пациентам с перфорацией или дивертикулитом может потребоваться хирургическая операция. При хронической кишечной псевдообструкции операции обычно избегают.
Основные положения
Дивертикулы редко возникают в желудке, однако часто в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике.
Большинство дивертикулов протекают бессимптомно и выявляются случайно.
Осложнения включают кровотечение, перфорацию и мальабсорбцию в результате избыточного бактериального роста.
Бессимптомные дивертикулы не требуют лечения.
Следует с осторожностью рекомендовать хирургическое вмешательство пациентам с дивертикулами и неспецифическими симптомами нарушений в работе желудочно-кишечного тракта (например, диспепсией).
