Обзор гастроэнтеритов

Вирусы являются наиболее распространенной причиной гастроэнтерита в Соединенных Штатах, при этом большинство вирусных гастроэнтеритов вызвано

• Нововирус

• Ротавирус

Большинство других вирусных гастроэнтеритов вызвано астровирусом или кишечным аденовирусом.

Инфекция астровирусом может наблюдаться в любом возрасте, но чаще – у детей младенческого и младшего возраста. В умеренном климате инфекция наиболее распространена в зимние месяцы, а в тропических регионах она чаще встречается летом. Передача происходит фекально-оральным путем. Инкубационный период 3–4 дня.

Аденовирусы занимают 4-е место среди причин вирусного гастроэнтерита у детей. Случаи регистрируются круглогодично, несколько чаще – летом. В основном болеют дети в возрасте < 2 лет. Передача происходит фекально-оральным, а также воздушно-капельным путем. Инкубационный период 3–10 дней.

Вирусы инфицируют ворсинчатый эпителий тонкой кишки. В результате происходит транссудация жидкости и электролитов в просвет кишечника; иногда углеводы, неабсорбированные в результате мальабсорбции в пораженном кишечнике, впоследствии ухудшают симптомы, вызывая осмотическую диарею. Диарея носит характер водянистой. Воспалительная диарея (дизентерия) с наличием лейкоцитов (БКК) и эритроцитов (ККК) и даже, видимо, крови в кале не характерна.

У пациентов с иммунодефицитом гастроэнтерит могут вызывать и другие вирусы (в частности, цитомегаловирус, энтеровирус).

Наиболее часто гастроэнтерит вызывают такие бактерии, как:

• Campylobacter

• Clostridioides difficile

• Escherichia coli (особенно серотип O157:H7);

• Salmonella

• Shigella

• Стафилококки, вызывающие стафилококковое пищевое отравление

Бактериальный гастроэнтерит встречается реже, чем вирусный. В развитие бактериального гастроэнтерита вовлечены следующие механизмы.

Определенные виды (например, Vibrio cholerae, энтеротоксигенные штаммы E. coli) обладают способностью к адгезии к слизистой кишечника (без инвазии) и продукции энтеротоксинов. Токсины нарушают механизмы абсорбции; за счет стимуляции аденилатциклазы вызывают секрецию электролитов и воды, что сопровождается развитием водянистой диареи. C. difficile вырабатывает сходный токсин.

Экзотоксины, контаминирующие зараженную пищу, производятся некоторыми бактериями (например, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). Попадание токсина в организм вызывает гастроэнтерит без бактериальной инфекции. Как правило, токсины вызывают острую тошноту, рвоту и диарею в течение 12 часов после употребления контаминированной пищи. Симптомы разрешаются в течение 36 часов.

Инвазия в слизистую оболочку наблюдается при наличии других бактерий (например, подтипов Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, E. coli), которые проникают в слизистую оболочку тонкой или толстой кишки, при этом вызывают изъязвления, кровоточивость, образование богатого белком экссудата и секрецию электролитов и воды. Процесс инвазии и его результаты наблюдаются независимо от того, вырабатывает микроорганизм энтеротоксин или нет. Возникающая диарея подтверждает инвазию и воспаление с участием лейкоцитов и эритроцитов, видимых при микроскопии, а иногда и с обильным кровотечением.

Salmonella и Campylobacter – распространенные бактериальные возбудители диареи в Соединенных Штатах. Оба возбудителя чаще всего переносятся при недостаточной тепловой обработке блюд из домашней птицы; возможный источник заражения также – непастеризованное молоко. Campylobacter в отдельных случаях переносится от страдающих диареей собак или кошек. Salmonella может переноситься при недостаточной тепловой обработке яиц, при контакте с рептилиями, птицами, амфибиями.

Разные виды Shigella также являются распространенной причиной бактериальной диареи в Соединенных Штатах; обычно инфекция передается от человека к человеку, однако могут наблюдаться эпидемические вспышки с пищевой передачей. Shigella dysenteriae тип 1, который редко встречается в США (1), продуцирует Шига-токсин, который может вызвать гемолитико-уремический синдром.

Гастроэнтерит, вызванный E. coli может быть вызван несколькими различными подтипами бактерий. Эпидемиологические характеристики и клинические проявления различаются в зависимости от подтипа.

В прошлом, заражение инфекцией, вызванной К.диффициле (Clostridioides difficile), происходило почти исключительно у госпитализированных больных, получавших антибиотики. С появлением в Соединенных Штатах в конце 2000-х гг. гипервирулентного штамма NAP1 стало регистрироваться много внебольничных случаев инфекции. C. difficile в настоящее время, вероятно, самая распространенная бактериальная причина диареи в Соединенных Штатах (2).

Некоторые другие бактерии вызывают гастроэнтерит, но большинство из них редко встречаются в Соединенных Штатах. Yersinia enterocolitica может вызвать гастроэнтерит или синдром, который имитирует аппендицит, потому что у пациентов может быть боль в правом нижнем квадранте. Микроб передается при недостаточной тепловой обработке свинины, с непастеризованным молоком, контаминированной водой. Несколько видов Vibrio (например, V. parahaemolyticus) вызывают диарею при употреблении морепродуктов с недостаточной тепловой обработкой. V. cholerae иногда вызывает тяжелую обезвоживающую диарею в регионах, где люди не имеют доступа к чистой питьевой воде и санитарно-гигиеническому удалению отходов жизнедеятельности человека, и представляет собой особую проблему после стихийных бедствий или в лагерях беженцев. Листерии редко вызывают пищевые гастроэнтериты, но часто могут быть причиной бактериемии или менингита у беременных, новорожденных (см. Неонатальный листериоз) или пожилых людей. Aeromonas-заражение происходит при плавании или употреблении контаминированной пресной или соленой воды. Plesiomonas shigelloides может вызвать диарею у пациентов, которые ели сырых моллюсков или путешествовали по тропическим регионам с низким уровнем ресурсов.

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Shigella—Shigellosis: Questions & Answers. По состоянию на 12 мая 2023 года.

2. 2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis ciab549, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549

Паразиты, наиболее часто встречающиеся в странах с высоким уровнем ресурсов, включают:

• Giardia

• Cryptosporidium

Определенные виды кишечных паразитов, особенно Giardia intestinalis (G. lamblia), прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, вызывают тошноту, рвоту, диарею, общую слабость. Жиардиаз в Соединенных Штатах и в мире регистрируется повсеместно. Инфекция может стать хронической и может вызвать синдром мальабсорбции. Как правило, паразиты передаются от человека к человеку (часто в детских учреждениях) или цисты попадают в организм из загрязненной ими воды или пищевых продуктов.

Cryptosporidium parvum вызывает водянистую диарею и иногда могут вызывать схваткообразные боли в животе, тошноту и рвоту. У исходно здоровых людей заболевание имеет самоограничивающееся течение продолжительностью около 2 недели. У пациентов с иммунной недостаточностью проявления могут быть тяжелыми и длительными, сопровождаться значительной потерей электролитов и жидкости. Cryptosporidium обычно передается с контаминированной водой. Паразит плохо поддается дезинфекции хлором и в Соединенных Штатах служит основной причиной заболеваний, передающихся через воду в зонах отдыха, на которые приходится три четверти всех случаев.

Другие паразитозы, сопровождающиеся сходными симптомами, включают Cyclospora cayetanensis и, у пациентов с иммунной недостаточностью, Cystoisospora (Isospora) belli и ряд микроорганизмов группы микроспоридий (например, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (см. Амебиаз) является частой причиной подострой кровавой диареи в регионах с низким уровнем ресурсов и плохими санитарными условиями, но редко встречается в США. Амебиаз может вызывать язвенный колит, имитирующий язвенный колит, поэтому его необходимо исключить при постановке диагноза.

При вирусных инфекциях наиболее типичный симптом – водянистая диарея; слизь или кровь в стуле определяется редко. Информацию о проявлениях, специфичных для норовируса и ротавируса, см. в разделах Норовирусный гастроэнтерит и Ротавирусный гастроэнтерит.

Отличительный признак аденовирусного гастроэнтерита – диарея, сохраняющаяся 1–2 недели. У больных младенцев и детей может отмечаться нетяжелая рвота, как правило возникающая 1–2 дня спустя после начала диареи. Небольшое повышение температуры тела бывает примерно в 50% случаев. Возможны симптомы респираторных заболеваний. Они обычно умеренные, но могут длиться дольше, чем в присутствии других вирусных возбудителей гастроэнтерита.

Проявления астровирусной инфекции сходны с легким течением ротавирусной инфекции.

Цитомегаловирус может вызвать кровавую диарею у пациентов с иммунодефицитом.

Инфекция бактериями, обладающими способностью к инвазии (например, Шигелла,Сальмонелла), чаще сопровождается лихорадкой, нарушениями сознания и кровянистой диареей.

E. coli O157:H7, инфекция как правило, начинается с сильных спазмов в животе и водянистой диареи, которая продолжается 1–2 дня и сменяется кровянистой диареей. Повышения температуры не отмечается, или оно выражено незначительно.

Спектр заболеваний при инфекциях, вызванных C. difficile, варьирует от слабовыраженной спастической боли в животе и диареи с выделением слизи до тяжелого геморрагического колита и шока.

Бактерии, вырабатывающие энтеротоксин (например, S. aureus, B. cereus, C. perfringens), обычно вызывают водянистую диарею. Рвоту вызывают преимущественно S. aureus и некоторые штаммы B. cereus.

Паразитозы, как правило, вызывают подострую или хроническую диарею. Большинство вызывает некровавый понос; Исключение составляет E. histolytica, которая вызывает амебную дизентерию (см. Амибиаз (Amebiasis)). При сохраняющейся диарее часто развивается общая слабость и похудание.

При выборе методик исследования кала руководствуются клиническими данными и предположениями о микроорганизмах-возбудителях, основанных на истории болезни и эпидемиологических факторах (например, иммуносупрессия, неблагоприятное воздействие известной инфекционной вспышки, недавнее путешествие, недавний прием антибиотиков). (См. также the American College of Gastroenterology's 2016 clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults.) Случаи заболеваний обычно можно разделить на следующие группы:

• Острая водянистая диарея

• Подострая или хроническая водянистая диарея

• Острая воспалительная диарея

Более часто используют мультиплексные системы для проведения полимеразной цепной реакции, способные идентифицировать возбудителей в каждой из этих категорий (1). Однако это тестирование дорогостоящее и, поскольку данные категории часто можно отличить по клиническим признакам или они проходят без лечения, идентификация конкретных микроорганизмов в зависимости от типа и продолжительности диареи обычно более экономична. Кроме того, исследование с помощью полимеразной цепной реакции не позволяет проводить анализ на чувствительность к антибиотикам.

Острая водянистая диарея, вероятно, вызвана вирусом, поэтому анализы не выполняют до тех пор, пока диарея сохраняется. Инфекции, вызванные ротавирусом и кишечным аденовирусом диагностируются с помощью имеющихся в продаже экспресс тестов, которые определяют вирусные антигены в кале, данные тесты назначаются редко.

Подострая и хроническая водянистая диарея требуют исследования на паразитов-возбудителей, как правило, при помощи микроскопии кала на яйца гельминтов и простейших. Для Giardia, Cryptosporidia, а также Entamoeba histolytica проводят тесты на фекальные антигены, они более чувствительны, чем микроскопическое исследование кала.

Острую воспалительную диарею без обильного кровотечения можно распознать присутствием лейкоцитов в анализах кала. У пациентов в кале должны присутствовать культуры типичных кишечных патогенов (например, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli).

Пациентам с острой воспалительной диареей с обильным кровотечением следует провести специфический анализ на наличие E. coli O157:H7, как и пациентам с диареей без кровотечения во время установленной вспышки заболевания. Для некоторых специфических возбудителей могут понадобиться дополнительные исследования, поскольку такие организмы не могут быть обнаружены на стандартных культуральных средах, используемых при анализе кала. В качестве альтернативы можно провести быстрый ферментный анализ для обнаружения токсина Шиги в стуле; анализ показывает заражение инфекцией E. coli O157:H7 или каким-либо другим серотипом энтерогеморрагической E. coli. (ПРИМЕЧАНИЕ: виды Shigella в Соединенных Штатах не вырабатывают Шига-токсин). Однако чувствительность быстрого ферментного анализа ниже, чем у культурального метода. В некоторых центрах применяется полимеразная цепная реакция для выявления Шига-токсина.

Взрослым с выраженной кровавой диареей для дальнейшей оценки может потребоваться эндоскопическое обследование (сигмоскопия или колоноскопия). Кандидатами на эндоскопию являются пациенты из группы риска, например, с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний кишечника или иммунодефицита (при подозрении на цитомегаловирусный колит). Внешние проявления со стороны слизистой оболочки толстого кишечника могут способствовать диагностированию амебной дизентерии и инфицирования E. coli O157: H7, хотя язвенный колит может вызывать похожие поражения. Для постановки диагноза эффективны биопсия и посев.

У пациентов с недавним приемом антибиотиков в анамнезе или другими факторами риска в отношении инфекции C. difficile, например, воспалительными заболеваниями кишечника, следует выполнить анализ стула на присутствие токсина C. difficile, однако такой анализ также следует выполнять у пациентов с выраженным заболеванием даже в отсутствие этих факторов риска, поскольку в настоящее время примерно 25% случаев инфекции C. difficile отмечают у людей без выявленных факторов риска. Исторически для диагностирования инфекции C. difficile использовались иммуноферментные анализы на токсины А и В. Однако было показано, что анализы амплификации нуклеиновых кислот, нацеленные на идентификацию одного из генов, кодирующих токсины C. difficile или их регулятора, имеют более высокую чувствительность, и на сегодня, в большинстве случаев, являются диагностическими анализами выбора.

Для оценки степени гидратации и кислотно-основного состояния при тяжелом течении необходимо провести исследование уровня электролитов, концентрации азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке.

Показатели общего анализа крови (ОАК) неспецифичны, хотя эозинофилия может указывать на наличие паразитоза.

Анализы функции почек и общий анализ крови следует выполнять примерно через неделю после проявления симптомов у пациентов с E. coli O157: H7 для выявления ранних стадий гемолитическо-уремического синдрома.

1. 1. Torres-Miranda D, Akselrod H, Karsner R, et al: Use of BioFire FilmArray gastrointestinal PCR panel associated with reductions in antibiotic use, time to optimal antibiotics, and length of stay. BMC Gastroenterol 20(1):246, 2020. doi: 10.1186/s12876-020-01394-w

1. 1. Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL: AGA technical review on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology 159(2):708–738.e4, 2020. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.060

Эмпирическая терапия антибиотиками рекомендуется лишь в отдельных случаях диареи путешественников или при обоснованном подозрении на инфекцию Shigella или Campylobacter (например, при указаниях на контакт с больными этими инфекциями). (См. также изданные группой экспертов 2017 guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea). В противном случае антибиотики не следует назначать, пока не известны результаты посева кала, особенно детям, у которых более высокие показатели инфицирования E. coli O157:H7 (антибиотики увеличивают риск развития гемотилитическо-уремического синдрома у пациентов, инфицированных E. coli O157:H7).

При доказанном бактериальном гастроэнтерите не всегда необходимо назначение антибиотиков. Они не оказывают полезного действия при инфицировании Salmonella и могут увеличивать продолжительность бактериовыделения со стулом. Исключение составляют пациенты с иммунной недостаточностью, новорожденные и больные с бактериемией Salmonella. Антибиотики также не оказывают эффекта при токсическом гастроэнтерите (вызванном токсином S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Неизбирательное использование антибиотиков способствует появлению резистентных к лекарственным средствам микроорганизмов, увеличивает риск побочных эффектов и увеличивает вероятность инфицирования C. difficile Однако при некоторых инфекциях антибиотики необходимы (см. таблицу Отдельные антибиотики для перорального приема в лечении инфекционного гастроэнтерита).

Первичная терапия псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile, включает, при возможности, отмену антибиотика, являющегося причиной. Препаратом выбора для лечения колита, вызванного C. difficile, является пероральный ванкомицин, который имеет преимущества перед метронидазолом. К сожалению, рецидивы возникают примерно у 20% пациентов, получавших ванкомицин. Частота рецидивов при лечении фидаксомицином может быть несколько ниже, чем при лечении ванкомицином или метронидазолом. В руководстве 2021 года Американского общества по инфекционным заболеваниям (IDSA) и Американского общества эпидемиологии в здравоохранении (SHEA) фидаксомицин рекомендуется в качестве предпочтительной терапии первой линии при новых и повторных случаях инфекции, вызванной C. difficile (1).

Во многих центрах используется пересадка фекальных микроорганизмов у пациентов с множественными повторяющимися колитами, обусловленными C. difficile. Было показано, что это лечение, как правило, безопасно и эффективно, но все еще существуют проблемы с контролем качества, особенно в отношении передачи инфекции (см. лечение рецидивов C. difficile-индуцированной диареи) (2). Новейшая терапия фекальной микробиотой может быть назначена пациентам с рецидивирующей инфекцией C. difficile (3).

При криптоспоридиозе курс лечения нитазоксанидом может быть эффективен у пациентов с ослабленным иммунитетом. Лямблиоз лечится метронидазолом или нитазоксанидом.

1. 1. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549

2. 2. Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection. J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020. doi: 10.1097/MCG.0000000000001281

3. 3. Feuerstadt P, Allegretti JR, Khanna S: Practical use of RBX2660 for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection. Am J Gastroenterol 2023. doi: 10.14309/ajg.0000000000002195