Закрытоугольная глаукома

У молодых людей сужение угла передней камеры не происходит. По мере старения человека хрусталик глаза продолжает расти. В некоторых случаях (но далеко не у всех) рост хрусталика смещает радужку вперед, таким образом, сужая УПК. Факторы риска развития узких углов включают семейный анамнез, преклонный возраст и расу; риск выше в азиатских и инуитских популяциях и ниже в европейских и африканских популяциях.

У людей с узким углом передней камеры также наблюдается уменьшение расстояния между зрачковым краем радужки и хрусталиком. При расширении зрачка силы оттягивают радужку центропетально и кзади, тем самым увеличивая контакт между радужкой и хрусталиком (расстояние между радужкой и хрусталиком уменьшается), что препятствует прохождению жидкости между хрусталиком и радужкой, через зрачок и из задней камеры глаза в переднюю (зрачковый блок). Давление влаги, постоянно выделяемой цилиарным телом в заднюю камеру, смещает периферическую часть радужки вперед («бомбаж»), закрывая угол. Закрытый угол блокирует отток жидкости и приводит к быстрому (в течение нескольких часов) и сильному (> 40 мм рт. ст.) повышению внутриглазного давления (ВГД). Незрачковые механизмы блокады включают синдром плато радужной оболочки, при котором передняя центральная камера глубокая, но периферическая передняя камера становиться мелкой из-за цилиарного тела, которое смещается вперед.

Острая закрытоугольная глаукома требует немедленного выявления и лечения, потому что зрение может быть потеряно быстро и навсегда.

Закрытоугольная глаукома называется интермиттирующей, если эпизод зрачкового блока спонтанно разрешается через несколько часов, обычно после сна лежа на спине.

Хроническая закрытоугольная глаукома развивается, если происходит постепенное сужение угла, провоцирующее образование спаек между радужкой и трабекулярной сетью; в этих случаях подъем ВГД происходит медленно.

Расширение зрачка (мидриаз) может сместить радужку в угол и спровоцировать возникновение острого приступа глаукомы у пациентов с узким УПК.

У пациентов с вторичной закрытоугольной глаукомой механическое закрытие угла происходит на фоне сопутствующих заболеваний, таких как пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки, увеит или образование эпителиальной мембраны. Сокращение неоваскулярной мембраны (например, при ПДР) или воспалительное рубцевание могут способствовать смещению радужки вперед и закрытию УПК.

Для острой закрытоугольной глаукомы характерны интенсивная боль в глазу, покраснение, снижение зрения, радужные круги вокруг источников света, головная боль, тошнота и рвота. Общая симптоматика может быть настолько выраженной, что ее можно принять за признаки неврологического или желудочно-кишечного заболевания. Обычно при обследовании выявляется инъекция конъюнктивы, помутнение роговицы, неподвижный полурасширенный зрачок и признаки воспаления передней камеры. Зрение снижено. Значение внутриглазного давления (ВГД) обычно составляет 40-80 мм рт. ст. Зрительный нерв практически не визуализируется из-за отека роговицы, исследование поля зрения в таком состоянии не проводится из-за выраженного дискомфорта пациента. Для первичных механизмов закрытоугольной глаукомы (например, зрачковый блок и плоская радужная оболочка), осмотр невовлеченного контралатерального глаза может помочь выявить диагноз.

Это вид глаукомы начинается так же, как открытоугольная глаукома. У некоторых пациентов наблюдается покраснение глаза, дискомфорт, затуманивание зрения или головная боль, которая уменьшается после сна (возможно, из-за вызванного сном миоза и смещения хрусталика книзу под силой тяжести). При гониоскопии угол узкий, и можно увидеть периферические передние синехии (ПАС), которые представляют собой спайки между периферической радужкой и структурой угла, вызывающие закупорку трабекулярной сети и/или цилиарного тела. ВГД может находиться в пределах нормы, но обычно выше на пораженном глазу.

Лечение должно быть начато немедленно, поскольку потеря зрения может быть быстрой и необратимой. Назначается сразу несколько препаратов. Рекомендуемая схема включает тимолол 0,5% по 1 капле каждые 30 минут 2 дозы; 2–4% пилокарпин по 1 капле каждые 15 минут, 2 дозы; 0,15–0,2% бримонидин по 1 капле каждые 15 минут, 2 дозы; 500 мг ацетазоламида перорально сразу (внутривенно, если у пациента тошнота), а затем по 250 мг каждые 6 часов и диуретик, например, глицерол перорально по 1 мл/кг, разведенный в равном количестве холодной воды, маннитол по 1,0–1,5 мг/кг внутривенно или 100 г изосорбида перорально – 220 мл 45% раствора. (ПРИМЕЧАНИЕ: эта форма изосорбида не изосорбид динитрат) Эффективность схемы лечения оценивается по показателям внутриглазного давления (ВГД) Если ВГД превышает > 40–50 мм рт. ст., миотики (например, пилокарпин) обычно неэффективны из-за паралича зрачкового сфинктера.

Рекомендовано последующее проведение лазерной периферической иридотомии (ЛПИ), которая создает дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. ЛПИ выполняется, как только роговица снова становится прозрачной и прекращается воспаление. В некоторых случаях на это требуется несколько часов после снижения ВГД, а в других – от 1 до 2 дней. Поскольку в 80% случаев острый приступ глаукомы впоследствии развивается и на другом глазу, целесообразно выполнять двустороннюю ЛПИ.

Риск осложнений этой процедуры чрезвычайно низок по сравнению с ее преимуществами. Появляются блики, которые могут надоедать.

Проведение периферической лазерной иридотомии также рекомендовано и пациентам с хронической, подострой или интермиттирующей закрытоугольной глаукомой. Помимо этого, если при проведении гониоскопии выявлен узкий УПК, то даже при отсутствии симптомов необходимо провести периферическую иридотомию для профилактики развития острого приступа закрытоугольной глаукомы. При наличии катаракты ее удаление может значительно отсрочить прогрессирование хронической закрытоугольной глаукомы.

Лекарственные препараты и инцизионные полнослойные хирургические вмешательства, используемые при закрытоугольной глаукоме, такие же, как и при открытоугольной глаукоме. Однако, если угол настолько узкий, что после проведения лазерной трабекулопластики могут образоваться дополнительные периферические передние синехии, это считается относительным противопоказанием для проведения данной процедуры. Как правило, процедуры деструкции не показаны.