Акушерский и гинекологический анамнез часто рассматриваются как отдельная часть истории болезни. Данный анамнез включает в себя историю болезни, связанную с репродуктивным и общим гинекологическим здоровьем, включая беременность, заболевания, принимаемые лекарства и проводимые процедуры.
Акушерский анамнез
Сбор акушерского анамнеза обычно начинается с расспросов о предыдущих беременностях, включая даты, результаты и осложнения.
У беременных пациенток более детальный акушерский анамнез собирается с учетом текущей и предыдущих беременностей.
Гравидность и паритет родов
Основной акушерский анамнез документируется в определенном виде, с отметками о беременностях и родах.
Гравидность (G) – число подтвержденных беременностей; термином gravida обозначают женщину, перенесшую хотя бы одну беременность.
Паритет (P) – это количество родов на сроке ≥ 20 недель беременности. Количество предшествующих родов записывают также, как и другие исходы беременности:
Роды в срок (≥ 37 недель)
Преждевременные роды (≥ 20 и < 37 недель)
Аборты (включая спонтанные выкидыши в возрасте < 20 недель, искусственные аборты, эктопические беременности или пузырные заносы)
Живые дети
Многоплодная беременность считается как 1 беременность с точки зрения гравидности и для всего числа паритетов, за исключением живущих детей (например, для женщины, которая перенесла одноплодную беременность и беременность близнецами, и все дети живы, это отмечается как 3).
В таком формате документации числа записываются как:
G (число беременностей) P (число родов, обозначается как 4 цифры для доношенных беременностей, недоношенных беременностей, абортов и живорожденных детей)
Например, анамнез пациентки, у которой были 1 роды в срок, 1 пара близнецов, рожденных на 32 неделе, 1 спонтанный аборт и 1 внематочная беременность, документируется как G4 P1-1-2-3.
Варианты родоразрешения и осложнения
В дополнение к гравидности и паритету, акушерский анамнез у небеременных пациенток обычно фокусируется на предшествующих акушерских осложнениях, которые могут повлиять на будущие беременности либо репродуктивное или общее состояние здоровья.
Акушерский анамнез, который может повлиять на будущую беременность, включает
Гестационный возраст на момент родов
Спонтанные роды или их индукция
Длительность родов
Способ родоразрешения (вагинальный, оперативный, кесарево сечение)
Масса тела при рождении и пол новорожденного
Осложнения, требующие дальнейшего обследования для определения этиологии (например, мертворождение, врожденная аномалия).
Осложнения, которые имеют тенденцию рецидивировать (например, гестационный диабет, преэклампсия, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, дистоция плечиков, послеродовое кровотечение, неонатальная стрептококковая инфекция группы В)
Осложнения, которые требуют дополнительного лечения или мониторинга при будущих беременностях (например, истмико-цервикальная недостаточность)
Акушерский анамнез, который может повлиять на репродуктивное или общее здоровье в будущем, включает
Травмы во время вагинальных родов или хирургические осложнения
Тромбоэмболия
Околородовая кардиомиопатия
Госпитализация в отделение интенсивной терапии
Осложнения, которые могут персистировать как хроническое заболевание или являются факторами риска развития хронического заболевания в будущем (например, гестационный диабет [1], гестационная гипертензия или тяжелая преэклампсия [2], послеродовая депрессия [3], послеродовой психоз)
Справочные материалы по акушерскому анамнезу
1. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, Tan BK, Davies MJ, Gillies CL. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;369:m1361. Опубликовано 13 мая 2020 г. doi:10.1136/bmj.m1361
2. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women--2011 update: a guideline from the american heart association [published correction appears in Circulation. 2011 Jun 7;123(22):e624] [published correction appears in Circulation. 2011 Oct 18;124(16):e427]. Circulation. 2011;123(11):1243-1262. doi:10.1161/CIR.0b013e31820faaf8
3. Howard LM, Molyneaux E, Dennis CL, Rochat T, Stein A, Milgrom J. Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet. 2014;384(9956):1775-1788. doi:10.1016/S0140-6736(14)61276-9
Гинекологический анамнез
Сбор гинекологического анамнеза заключается в опросе пациенток о любых симптомах или проблемах, которые вызвали визит к врачу. Анамнез должен включать анамнез менструального цикла, сексуальный анамнез, симптомы или историю заболеваний мочевыводящих путей, а также предыдущие или текущие гинекологические заболевания и лечение.
Симптомы на момент обращения изучаются с помощью следующих вопросов:
Тазовые боли (локализация, длительность, характер, провоцирующие и смягчающие факторы)
Аномальное влагалищное кровотечение (объем, длительность, связь с менструальным циклом)
Выделения из влагалища (цвет, запах, консистенция)
Вульвовагинальный дискомфорт или боль (локализация, продолжительность, характер, особенности, факторы, которые провоцируют или облегчают симптомы)
Оценка менструальной функции включает в себя следующее:
Возраст наступления менархе или менопаузы
Длительность менструации
Длина и регулярность интервалов между менструациями
Первый день последнего менструального цикла
Даты предыдущего цикла (предыдущий менструальный период [ПМП])
Объем менструального кровотечения
Прохождение кровяных сгустков: любой анамнез прохождения сгустков требует дальнейшего обследования и направления к гинекологу
Любые симптомы, которые возникают при менструации (например, боль, спазмы, мигрень)
Индивидуальный менструальный анамнез пациентки сравнивается с нормальными значениями характеристик менструального цикла (частота, регулярность, продолжительность и объем кровотечений) (см. таблицу Нормальные менструальные параметры). Если имеются нарушения менструального цикла, пациентка оценивается по типу и этиологии аномального маточного кровотечения.
Как правило, менструальное кровотечение длится ≤ 8 дней, с интервалом 24–38 дней между менструациями; средняя кровопотеря составляет 30 мл (в диапазоне от 13 до 80 мл) с максимальной интенсивностью выделений на второй день. Прокладка или тампон поглощают от 5 до 15 мл. Объективное измерение менструального объема проводится только в научных исследованиях, поэтому врачи должны опросить пациентку по поводу количества использующихся прокладок и тампонов и объема выделения сгустков из влагалища. Описания, указывающие на обильную менструацию, включают:
Использование ≥ 1 прокладки или тампона в течение 3 часов или менее
Использование > 21 прокладки или тампона за цикл
Часто в течение ночи требуется смена прокладки или тампона, чтобы избежать утечки крови на одежду или постельное белье
Выход сгустков крови диаметром ≥ 1 дюйма
Нередки спастические боли за день до и в первый день менструации. Нерегулярное, безболезненное, скудное и аномально короткое или длительное вагинальное кровотечение предполагает овуляторную дисфункцию.
Любое постменопаузальное вагинальное кровотечение (любого объема, включая мазки или пятна розового или коричневого цвета) требует дальнейшего обследования на предмет гиперплазии или рака эндометрия. Менопауза диагностируется через 12 месяцев после прекращения менструации. Тем не менее у женщин в перименопаузе может наблюдаться нерегулярное кровотечение, либо же постменопаузальное кровотечение может быть неправильно истолковано как менструация. Таким образом, любое тяжелое, нерегулярное или длительное кровотечение у женщин в возрасте ≥ 45 лет должно быть дополнительно обследовано с помощью биопсии эндометрия независимо от этиологии.
Прошлый гинекологический анамнез включает в себя анамнез
Инфекций, передающихся половым путем (ИППП) или воспалительных заболеваний органов малого таза (включая диагноз, частоту и лечение)
Вульвальные/вагинальные патологии, кисты яичников, миома матки, бесплодие, эндометриоз, синдром поликистозных яичников, пролапс тазовых органов, или недержание мочи/стула (включая методы диагностики и полученное лечение)
Результатов мазка Папаниколау (нормальный или патологический), кольпоскопии (включая дату, результаты и лечение)
Гинекологические процедуры, такие как биопсия шейки матки/эндометрия/вульвы/влагалища, гистероскопия, лапароскопия, гистерэктомия (включая дату, показания и осложнения)
Анамнез половой жизни должен быть собран профессионально корректно и включать в себя следующие вопросы (см. CDC: A Guide to Taking a Sexual History):
Половая принадлежность партнеров
Рискованное сексуальное поведение (например, наличие нескольких партнеров, риск или сексуальное насилие в анамнезе)
Использование контрацептивов (особенно презервативов)
Беспокойство по поводу сексуальной функции (например, диспареуния, сексуальный интерес, возбуждение, оргазм).
История болезни включает в себя анамнез системных заболеваний, в том числе гематологических, аутоиммунных, заболеваний печени, сердца и почек, сахарного диабета и гипертонии. Следует обратить внимание на любые нарушения кровообращения или прием лекарств, влияющих на свертываемость крови (например, аспирина), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также антидепрессантов или антипсихотических препаратов, влияющих на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось.
Социальный анамнез включает в себя социальные стрессоры, физические нагрузки, злоупотребление психоактивными веществами (включая курение) и заполнение вопросника по наркотикам и алкоголю. У подростков социальный анамнез включает участие в спортивных секциях, количество пропусков занятий в школе, снижение интереса к хобби/спорту, особенно если это связано с менструальным циклом.
Семейный анамнез включает историю злокачественных новообразований, нарушений кровообращения, бесплодия, нарушений менструального цикла, фибромиомы, эндометриоза и заболеваний щитовидной железы у родственников первой и второй степени родства. Следует учитывать семейный анамнез сахарного диабета или нарушений нормального уровня липидов или триглицеридов, что может указывать на наличие синдрома поликистозных яичников.
Обзор систем должен включать любые изменения веса, утомляемость, гирсутизм, акне, изменения зрения, головные боли, галакторею, изменения в кишечнике, боли в животе, непереносимость жары/холода, а также симптомы со стороны мочевой системы и желудочно-кишечного тракта. У подростков важно наличие в анамнезе самостоятельно вызванной рвоты, расстройств пищевого поведения, недоедания, легкого кровотечения/кровоподтеков (носового кровотечения, кровоточивости десен).
