При остром миелолейкозе (ОМЛ) злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация аномально дифференцированных, долго живущих клеток-предшественниц миелоидного ряда вызывает появление большого количества бластных клеток в циркулирующей крови и замещение нормального костного мозга опухолевыми клетками. Симптомы включают утомляемость, бледность, склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, лихорадку, развитие инфекционных осложнений. Симптомы экстрамедуллярной лейкозной инфильтрации отмечаются только у 5% (как правило, в виде кожных проявлений). Для установления диагноза необходимо исследование мазка периферической крови и костного мозга. Лечение включает индукционную химиотерапию, целью которой является достижение ремиссии, и консолидирующую терапию (с или без трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) для профилактики рецидива.
(См. также Обзор лейкемии).
По оценкам Американского онкологического общества (American Cancer Society) в Соединенных Штатах в 2023 году количество новых случаев острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) составляло около 20 000, а количество летальных исходов – около ~11 300, почти все –среди взрослого населения. ОМЛ несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин, но средний риск на протяжении жизни у обоих полов составляет около 0,5% (1 случай на 200 американцев).
ОМЛ составляет около 25% детских лейкозов, часто развивающихся в раннем детском возрасте. Однако, заболеваемость ОМЛ увеличивается с возрастом. Это наиболее распространенный лейкоз среди взрослых, медиана возраста больных 68 лет. ОМЛ также может развиваться как вторичное онкологическое заболевание после химиотерапии или лучевой терапии по поводу различных видов рака. Вторичный ОМЛ трудно поддается лечению только химиотерапией.
Патофизиология ОМЛ
Похожий на острый лимфобластный лейкоз, острый миелоидный лейкоз возникает в результате ряда приобретенных генетических аберраций. Злокачественная трансформация, как правило, происходит на уровне плюрипотентных стволовых клеток, хотя иногда и в коммитированных стволовых клетках, у которых ограниченная способность к самообновлению. Патологическая пролиферация, клональная экспансия, аберрантная дифференциация и угнетение апоптоза (программируемой клеточной гибели) приводят к замещению нормальных элементов крови опухолевыми клетками.
Классификация ОМЛ
Острый миелоидный лейкоз имеет ряд подтипов и новообразований-предшественников, которые отличаются друг от друга морфологией, иммунофенотипом, цитохимией и генетическими аномалиями (см. также Классификацию миелоидных новообразований Всемирной организации здравоохранения [ВОЗ] за период 2016 года [The 2016 World Health Organization (WHO) Classification of myeloid neoplasms]), все это имеет важное значение для прогнозирования и лечения. В системе классификации ВОЗ описано 7 классов, включая:
ОМЛ с рецидивными генетическими аномалиями
ОМЛ с изменениями, вызванными миелодисплазией (ОМЛ-ИВМ)
ОМЛ, ассоциированный с предшествующей терапией (t-ОМЛ)
ОМЛ, (иное не указано)
Миелоидная саркома
Миелоидные пролиферации, связанные с синдромом Дауна
Новообразования из бластных плазмоцитоидных дендритных клеток
Для подтипов, которые не были классифицированы каким-либо иным образом, применяются морфологические критерии из предыдущей франко-американо-британской системы классификации (FAB-классификации).
Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) является подтипом ОМЛ с рецидивирующими генетическими нарушениями. ОПЛ является особенно важным подтипом, представляющим 10–15% всех случаев ОМЛ, поражающим младшую возрастную группу (средний возраст 31 год) и представителей некоторых этнических групп (латиноамериканцы). Обычно у пациентов наблюдают нарушение свертываемости крови (например, диссеминированное внутрисосудистое свертывание [DIC]).
ОМЛ, связанный с лечением (t-ОМЛ) является подтипом ОМЛ, вызванным предшествующим лечением некоторыми противоопухолевыми препаратами (например, алкилирующими агентами, гидроксимочевиной и ингибиторами топоизомеразы II). Большинство агрессивных ОМЛ (t-AMLs) встречаются через 3–10 лет после начальной терапии с более длительным латентным периодом при приеме алкилирующих агентов и гидроксимочевины (средняя длительность латентного периода от 5 до 7 лет), чем при приеме ингибиторов топоизомеразы II (средняя длительность латентного периода от 6 месяцев до 3 лет). Алкилирующие агенты являются причиной возникновения хромосомных делеций и несбалансированных транслокаций. Гидроксимочевина вызывает del(17)p, а также ингибирует активацию TP53 Ингибиторы топоизомеразы II способствуют появлению сбалансированных хромосомных транслокаций.
Для миелоидной саркомы характерна экстрамедуллярная миелобластная инфильтрация кожи (гематодерматоз), десен и других слизистых оболочек.
Симптомы и признаки ОМЛ
Симптоматика острого миелолейкоза обычно появляется за несколько дней или недель до установки диагноза. Наиболее распространенные симптомы связаны с нарушением гематопоэза с последующим развитием
Анемия
Тромбоцитопения
Гранулоцитопения
Анемия может проявляться утомляемостью, слабостью, бледностью, недомоганием, одышкой при физической нагрузке, тахикардией и физической болью в груди.
Тромбоцитопения может привести к кровотечению в слизистых оболочках, появлению небольших синяков, точечному кровоизлиянию/гемморагической сыпи, кровотечению из носа, кровоточивости десен и сильному менструальному кровотечению. Гематурия и желудочно-кишечные кровотечения развиваются редко. У пациентов могут возникнуть спонтанные кровотечения, включающие внутричерепные или внутрибрюшные гематомы.
Гранулоцитопения (нейтропения) могут привести к высокому риску возникновения инфекций, в том числе бактериальной, грибковой и вирусной этиологии. У пациентов может наблюдаться лихорадка и тяжелая и/или рецидивирующая инфекция. Причина лихорадки обычно не ясна, хотя гранулоцитопения может приводить к развитию быстро прогрессирующих и потенциально жизнеугрожающих бактериальных инфекций.
© Springer Science+Business Media
Поражение кожи при лейкозе может иметь различные проявления, включая папулы или узелки, а также бляшки, и может быть эритематозным, коричневым, геморрагическим или фиолетовым/серо-синим.
© Springer Science+Business Media
Инфильтрация лейкемическими клетками других систем органов, как правило, менее распространена при ОМЛ, чем при ОЛЛ, однако:
Инфильтрация может привести к увеличению печени, селезенки и лимфатических узлов.
Инфильтрация костного мозга и надкостницы может вызывать боли в костях и суставах.
Менингеальная инфильтрация может привести к параличу черепно-мозговых нервов, головной боли, симптомам в зрительной или слуховой системе, изменению психического состояния, а также к транзиторной ишемической атаке/инсульту.
Диагностика ОМЛ
Общий анализ крови (ОАК) и мазок периферической крови
Исследование костного мозга
Гистохимические исследования, цитогенетика, иммунофенотипирование и исследования с помощью методов молекулярной биологии
Диагноз острого миелоидного лейкоза ставится в том случае, когда миелобласты составляют ≥ 20% ядерных клеток костного мозга или ≥ 20% неэритроидных клеток при эритроидном компоненте > 50%, или при любом процентном содержании бластных клеток при наличии рецидивирующих цитогенетических аномалий (t[8;21], t[15;17], inv[16] или t[16;16]). Диагноз можно поставить по тем же критериям путем оценки мазка периферической крови.
By permission of the publisher. Из Chang K, Forman S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Общий анализ крови и мазок периферической крови являются первыми исследованиями, которые нужно провести; панцитопения и бласты в периферической крови предполагают наличие острого лейкоза. Количество бластных клеток в мазке крови может достигать 90% от общего количества лейкоцитов.
Дифференциальную диагностику тяжелой панцитопении следует проводить с апластичной анемией, вирусными инфекциями, такими как инфекционный мононуклеоз, недостаточностью витамина B12 и недостаточностью фолиевой кислоты. Лейкемоидные реакции (представляют собой гранулоцитарный лейкоцитоз [т.е. количество лейкоцитов > 50 000/мкл, > 50 × 109/л], продуцируемый нормальным костным мозгом) на инфекционное заболевание никогда не проявляются с высоким количеством бластов.
Как правило, проводится исследование костного мозга (аспирационная биопсия и пункционная биопсия). Количество бластных клеток в костном мозге обычно составляет от 25 до 95% у пациентов с ОМЛ.
Гистохимическое исследование, цитогенетика, иммунофенотипирование и молекулярно-биологические исследования позволяют дифференцировать бластные клетки при ОЛЛ, ОМЛ и других заболеваниях. Гистохимические исследования включают окрашивание на миелопероксидазу, которое имеет положительный результат в клетках миелоидного происхождения. Кристаллизация богатых миелопероксидазой гранул приводит к образованию палочек Ауэра (продолговатых азурофильных включений в цитоплазме бластных клеток), которые являются патогномоничным признаком для ОМЛ. Обнаружение специфических иммунофенотипических маркеров (например, CD13, CD33, CD34, CD117) имеет важное значение для классификации острых лейкозов.
Как правило, наблюдаемые цитогенетические аномалии при ОМЛ включают следующие перестройки: t(15;17), трисомия 8 хромосомы, t(8;21), inv(16) или t(16;16), а также реаранжировку 11q23.3 (см. таблицу Общие цитогенетические аномалии при остром миелоидном лейкозе [Common Cytogenetic Abnormalities in Acute Myeloid Leukemia]).
Общие цитогенетические аномалии при остром миелоидном лейкозе
Цитогенетическая аномалия | Частота* | Прогноз |
|---|---|---|
t(15;17)(q24.1;q24.1)/PML-RARA | 13% | Благоприятный |
t(16;16) или inv(16)(p13.1;q22)/CBFB-MYH11 | 5% | Благоприятный |
t(8;21)/(q22;q22)/RUNX1-RUNX1T1 | 7% | Благоприятный |
Трисомия по хромосоме 8 | 10% | Плохой |
* Data from Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867 | ||
К менее распространенным цитогенетическим аномалиям относят:
t(9;11)(p22.3;q23.3)/MLLT3-KMT2A
t(1;22)(p13.3;q13.1)/RBM15-MKL1
t(6;9)(p23;q34.1)/DEK-NUP214
inv(3)(q21.3q26.2)
Другие изменения лабораторных показателей могут включать гиперурикемию, гиперфосфатемию, гиперкалиемию, гипокальциемию и повышение уровней лактатдегидрогеназы. Эти данные указывают на синдром распада опухоли. Также могут наблюдаться повышенные уровни печеночных трансаминаз и/или креатинина и псевдогипогликемия.
КТ головы выполняют при наличии симптомов поражения центральной нервной системы. Для оценки исходного уровня сердечной деятельности (перед введением антрациклинов, которые являются кардиотоксичными) обычно проводят эхокардиографию или радиоизотопную вентрикулографию (РИВГ).
Лечение ОМЛ
Для пациентов без противопоказаний: химиотерапия (индукционная и консолидационная) с аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток или без нее
Для ослабленных с медицинской точки зрения пациентов: менее интенсивное лечение
Для всех: поддерживающий уход
Лечение острого миелобластного лейкоза зависит от общего состояния здоровья пациента. Не имеющие медицинских противопоказаний пациенты, как правило, моложе и имеют цитогенетические аномалии с более низкой степенью риска, лучшее функциональное состояние и меньше сопутствующих заболеваний, чем слабые с медицинской точки зрения пациенты.
Поскольку лечение ОМЛ является комплексным и последовательным, лучше всего его проводить в доступном специализированном центре, особенно во время критических фаз (например, при индукции ремиссии); если есть возможность, клинические испытания являются первоочередным выбором.
Пациенты с ОМЛ, не имеющие медицинских противопоказаний
У пациентов, не имеющих медицинских противопоказаний, начальным лечением является индукционная химиотерапия для того, чтобы попытаться вызвать полную ремиссию. Затем пациенты с ремиссией проходят консолидационную терапию, которая может включать аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.
О полной ремиссии можно говорить при < 5% бластных клеток в костном мозге, абсолютном количестве нейтрофилов > 1000/мкл (> 1 × 109/л), количестве тромбоцитов > 100 000/мкл (> 100 × 109/л), и достижении трансфузионной независимости.
Основной режим индукции (известный как 7+3) включает продолжительную внутривенную инфузию цитарабина в течение 7 дней и в это же время в течение 3 дней внутривенно вводится даунорубицин или идарубицин. Лечение обычно приводит к выраженной миелосупрессии с инфекционными осложнениями и кровоточивостью. Восстановление костного мозга занимает продолжительное время. В это время жизненно важна адекватная профилактическая и поддерживающая терапия.
При терапии 7+3 показатели полной ремиссии варьируются от 70 до 85% (благоприятная генетика, см. Прогнозирование острого миелоидного лейкоза на основе некоторых распространенных цитогенетических нарушений), от 60 до 75% (промежуточная генетика) и от 25 до 40% (неблагоприятная генетика); показатели полной ремиссии также зависят от факторов риска развития заболевания (например, при вторичной ОМЛ по сравнению с de novo ОМЛ). Однако у большинства пациентов, достигших полной ремиссии с помощью 7+3 (или другого традиционного режима индукции), в конечном итоге возникает рецидив.
Повторная индукция, как правило, рекомендуется для пациентов с остаточным лейкозом на 14-й день, несмотря на отсутствие достоверных доказательств того, что данная процедура улучшает результат лечения. Остаточный лейкоз определяется по содержанию бластных клеток костного мозга > 10% с клеточностью костного мозга > 20%. К множеству рекомендуемых схем повторной индукционной терапии относятся схема лечения различными дозами цитарабина. Некоторые из них включают антрациклины с добавлением третьего препарата или без него.
Несколько препаратов могут быть использованы вместе с или вместо традиционной 7+3 химиотерапии. Добавление к химиотерапии мидостаурина, ингибитора киназы, привело к продлению выживаемости у некоторых пациентов (например, у взрослых моложе 60 лет с недавно диагностированным ОМЛ с мутацией гена FLT3) (1). Гемтузумаб озогамицин (CD33-направленный конъюгат антитело-лекарственное средство) может сочетаться с химиотерапией у пациентов с недавно диагностированным CD33-положительным ОМЛ. Гемтузумаб озогамицин также иногда используется в качестве монотерапии для индукции и консолидации.
Во многих режимах лечения после ремиссии следует фаза консолидации. Это можно сделать с помощью тех же препаратов, которые используются для индукции, или других препаратов. Режимы с применением высоких доз цитарабина могут продлить ремиссию, особенно у больных моложе 60 лет. Для пациентов с ОПЛ, имеющих благоприятные цитогенетические данные, показывающие отсутствие ОПЛ, при первой полной ремиссии консолидационная терапия с высокими дозами цитарабина считается стандартной постиндукционной терапией.
Поддерживающая терапия азацитидином в пероральной форме была связана со значительно большей общей выживаемостью и безрецидивной выживаемостью, чем плацебо у пациентов > 55 лет, которые находились в первой ремиссии после интенсивной химиотерапии и не были кандидатами на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (2).
Для лечения взрослых с недавно диагностированным ОМЛ, связанным с предыдущим лечением, или ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией, доступна липосомальная комбинация даунорубицина и цитарабина. По сравнению со стандартным лечением цитарабином плюс даунорубицином (схема 7+3) эта комбинация показала более лучшие результаты в общей выживаемости у пациентов в возрасте 60–75 лет с недавно диагностированным ОМЛ, связанным с предыдущим лечением, или с ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией (3).
Аллогенная трансплантация стволовых клеток, произведенная во время первой полной ремиссии, может, как правило, улучшить исход у пациентов с цитогенетическими данными промежуточной или неблагоприятной группы риска. Как правило, подготовка к пересадке стволовых клеток занимает от 6 до 12 недель. Рекомендуется продолжить консолидирующую химиотерапию стандартными высокими дозами цитарабина до тех пор, пока не будет проведена окончательная трансплантация стволовых клеток. К числу причин, которые не позволяют пациентам быть допущенными к трансплантации аллогенных стволовых клеток, относятся неудовлетворительное общее состояние здоровья, а также умеренное или тяжелое нарушение функции легких, печени, почек или сердца.
При ОПЛ и в некоторых других случаях ОМЛ, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) может присутствовать при диагностировании лейкоза и может усугубляться, когда при лизисе лейкозных клеток выделяются прокоагулянтные химические вещества. При ОПЛ с транслокацией t(15;17) полностью транс-ретиноевая кислота (третиноин) устраняет ДВС синдром через 2–5 дней; в комплексе с даунорубицином или идарубицином данная схема лечения может вызывать ремиссию у 80–90% пациентов и обеспечивать увеличение периода сохранения жизнеспособности у 65–70% пациентов. При ОПЛ также очень эффективен триоксид мышьяка (в РФ не зарегистрирован). Таргетная терапия третиноином и триоксидом мышьяка при отсутствии обычной цитотоксической химиотерапии очень хорошо переносится и была чрезвычайно успешной при ОПЛ с 100%-ным показателем полной ремиссии и показателем эффективности лечения > 90% (4).
Пациенты с ОЛЛ, плохо переносящие лечение
В случае пациентов пожилого возраста и в случае слабых с медицинской точки зрения пациентов терапия первой линии, как правило, менее интенсивна.
Поскольку средний возраст для диагностики ОМЛ составляет 68 лет, большинство вновь диагностированных пациентов являются пожилыми. У пожилых пациентов чаще встречаются сопутствующие заболевания, которые ограничивают их возможности в плане лечения. Пациенты пожилого возраста также более склоны к повышенному риску появления цитогенетический аномалий (например, комплексного кариотипа, моносомии по 7 хромосоме), вторичного ОМЛ, возникающего вследствие миелодиспластического синдрома или миелопролиферативных новообразований, а также ОМЛ с множественной лекарственной устойчивостью.
Хотя интенсивная химиотерапия обычно не используется у пожилых пациентов, она, тем не менее, улучшает показатели полной ремиссии и общей выживаемости у пациентов < 80 лет, особенно у тех, кто имеет кариотип низкого риска. Достижению полной ремиссии также способствует улучшение качества жизни за счет снижения потребности в госпитализации и переливания крови, а также за счет снижения уровня инфекционной заболеваемости.
Ингибиторы ДНК-метилтрансферазы децитабин и азацитидин являются аналогами пиримидиновых нуклеозидов, которые модулируют ДНК путем уменьшения метилирования промоторной области генов-супрессоров опухоли. С их помощью улучшаются клинические результаты среди пожилых пациентов с впервые обнаруженным ОМЛ, а также среди тех, у кого вторичный ОМЛ (развитию ОМЛ предшествует миелодиспластический синдром), ОМЛ, связанный с проводимой терапией (ОМЛ, связанный с лечением) и ОМЛ с мутацией TP53. Один из этих препаратов можно назначать отдельно в качестве терапии первой линии для многих пожилых пациентов, особенно тех, у кого нарушен функциональный статус/работоспособность, имеется дисфункция органов при отклонения в природе опухоли (например, нарушения кариотипа, молекулярные аберрации), что предполагает слабый ответ на интенсивную химиотерапию.
Венетоклакс является ингибитором антиапоптотического белка BCL-2, используется в комбинации с азацитидином или децитабином, низкими дозами цитарабина для лечения недавно диагностированного ОМЛ у взрослых в возрасте ≥ 75 лет или имеющих сопутствующие заболевания, которые препятствуют интенсивному использованию индукционной химиотерапии. В исследовании фазы 3 ранее нелеченные пациенты с подтвержденным ОМЛ, которые не подлежали стандартной индукционной терапии, были рандомизированы для получения азацитидина в сочетании с венетоклаксом или плацебо. Частота ремиссии была выше, и общая выживаемость была больше среди пациентов, получавших азацитидин плюс венетоклак, чем среди тех, кто получал только азацитидин (5).
Глаздегиб, ингибитор сигнального пути hedgehog, также можно использовать в комбинации с низкими дозами цитарабина для лечения впервые диагностированного ОМЛ у пациентов ≥ 75 лет или у пациентов с сопутствующими заболеваниями, препятствующими проведению интенсивной индукционной химиотерапии.
Ивозидениб, ингибитор изоцитратдегидрогеназы-1 (IDH1), также используется у пациентов с недавно диагностированным IDH1-мутантным ОМЛ в возрасте ≥ 75 лет или с сопутствующими заболеваниями, препятствующими проведению интенсивной индукционной химиотерапии.
После индукционной терапии и при условии удовлетворительного состояния, пожилые пациенты могут пройти аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Проведение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток продлевает выжываемость у пожилых пациентов. Если пациенты не являются кандидатами на схемы с полной интенсивностью, им можно назначать схемы с пониженной интенсивностью (немиелоаблативные). Пожилым и слабым пациентам, которым трансплантация не производится, обычно назначают консолидационную химиотерапию (например, цитарабин или комбинированный цитарабин и антрациклин в более низких дозах, чем используемые для индукции).
Рецидивирующий или резистентный ОМЛ
Пациенты без реакции (являющиеся резистентными) на лечение и пациенты с рецидивом, как правило, имеют плохой прогноз. Вторая ремиссия может быть достигнута у 30–70% пациентов с рецидивом после первой ремиссии. Эти вторые ремиссии достигаются легче у пациентов с начальными ремиссиями > 1 года и/или с благоприятной цитогенетикой и, как правило, они короче по продолжительности, чем первые ремиссии.
Пациенты с резистентным или рецидивирующим ОМЛ могут быть кандидатами на аллогенную трансплантацию стволовых клеток, чему предшествует повторная индукция спасательной химиотерапии. Многие курсы химиотерапии для сохранения жизни пациенту включают различные дозировки цитарабина в сочетании с такими лекарственными средствами, как идарубицин, даунорубицин, митоксантрон, этопозид, антиметаболиты (например, кладрибин, клофарабин, флударабин) и аспарагиназа. Иногда используются схемы лечения, которые включают децитабин и азацитидин.
Донорская инфузия лимфоцитов является еще одним вариантом при резистентном или рецидивирующем ОМЛ, в том случае если первоначальная трансплантация аллогенных стволовых клеток не удалась. Другие новые стратегии лечения включают энасидениб, ингибитор изоцитратдегидрогеназы-2 (IDH2), или ивосидениб, ингибитор изоцитратдегидрогеназы-1 (IDH1), которые могут быть полезны для взрослых пациентов с рецидивирующим или рефрактерным ОМЛ, имеющих мутации IDH2 или IDH1, а также гемтузумаб озогамици, который может использоваться н в качестве монотерапии при рецидивирующем или рефрактерном ОМЛ.
Гилтеритиниб – это ингибитор киназы, используемый для лечения взрослых пациентов с рецидивирующим или рефрактерным ОМЛ с мутацией в гене FLT3. В фазе 3 рандомизированного исследования пациенты, получающие гилтеритиниб, имели значительно более длительную выживаемость, чем пациенты, получавшие химиотерапию (6).
Клетки химерного рецептора антигена T (CAR-T), нацеленные на CD123 или CD33 и конъюгаты антител с лекарственным препаратом, нацеленные на CD33, также использовались в клинических испытаниях (7).
Поддерживающая терапия
Поддерживающее лечение при острых лейкозах сходно и может включать:
Переливание крови
Антибактериальные препараты
Гидратацию и ощелачивание мочи
Психологическую поддержку
Трансфузии эритроцитов и тромбоцитов выполняются по показаниям больным с анемией или кровотечениями. Профилактическое переливание тромбоцитарной массы проводится при условии, если уровень тромбоцитов снижается до < 10 000/мкл (< 10 × 109/л). При анемии (уровень гемоглобина < 7 или 8 г/дл [< 70 или 80 г/л]) применяется трансфузия эритроцитарной массы. Трансфузия гранулоцитов обычно не используется.
Для профилактики и лечения часто необходимо использование антибиотиков в связи с тем, что у больных развивается иммуносупрессия, что может приводить к быстрому развитию инфекций без проявления обычной клинической картины. После проведения необходимых обследований и посева культур пациентам с лихорадкой и уровнем нейтрофилов < 500/мкл (< 0,5 × 109/л) следует начинать лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, воздействующими как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы (например, цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, меропенем). Грибковые инфекции, особенно пневмонии, трудно диагностировать, поэтому КТ органов грудной клетки для выявления грибковой пневмонии следует проводить на ранней стадии (т.е., в течение 72 часов после появления нейтропенической лихорадки в зависимости от степени подозрения). При неэффективности антибактериальной терапии в течение 72 часов необходимо назначение эмпирического противогрибкового лечения. У больных с рефрактерным пневмонитом необходимо учитывать возможность развития инфицирования Pneumocystis jirovecii или вирусной инфекции, для чего необходимо выполнить бронхоскопию и бронхоальвеолярный лаваж и назначить соответствующее лечение. Позаконазол, противогрибковый препарат группы триазола 2-го поколения, предназначен для первичной профилактики у пациентов в возрасте > 13 лет с высоким риском развития обусловленной иммуносупрессией инвазивной инфекции, вызванной грибками рода Aspergillus или Candida. Профилактика с применением препарата ацикловира или валацикловира, как правило, рекомендуется для всех пациентов.
Гидратация, применение аллопуринола или расбуриказы используют для лечения гиперурикемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии и гиперкалиемии (т.е., синдром лизиса опухоли), которые вызваны быстрым лизисом опухолевых клеток при проведении начальной терапии при ОМЛ.
Психологическая поддержка может помочь больным и их семьям преодолеть шок от болезни и трудности лечения этого потенциально опасного для жизни заболевания.
Справочные материалы по лечению
1. Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al: Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med 377:454–464, 2017.
2. Wei AH, Dohner H, Pocock C, et al: Oral azacitidine maintenance therapy for acute myeloid leukemia in first remission. N Engl J Med 383:2526–2537, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2004444
3. Lancet JE, Uy GL, Cortes JE, et al: CPX-351 (cytarabine and daunorubicin) liposome for injection versus conventional cytarabine plus daunorubicin in older patients with newly diagnosed secondary acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 36:2684–2692, 2018.
4. Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al: Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med 369:111–121, 2013.
5. DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al: Azacitidine and venetoclax in previously untreated acute myeloid leukemia. N Engl J Med 383:617–629, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2012971
6. Perl AE, Martinelli G, Cortes JE, et al: Gilteritinib or chemotherapy for relapsed or refractory FLT3-mutated AML. N Engl J Med 381:1728–1740. 2019.
7. Pelosi E, Castelli G, Testa U: CD123 a Therapeutic Target for Acute Myeloid Leukemia and Blastic Plasmocytoid Dendritic Neoplasm. Int J Mol Sci 24(3):2718, 2023. doi:10.3390/ijms24032718
Прогноз при ОМЛ
Уровень индукции ремиссии варьирует от 50 до 85% (1). Продолжительный безрецидивный период в целом составляет от 20 до 40%, но у более молодых пациентов, которым выполняется интенсивная химиотерапия или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, он составляет от 40 до 50%.
Прогностические факторы позволяют более точно определить протокол лечения и его интенсивность. Больные с неблагоприятными прогностическими факторами получают интенсивное лечение с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Считается, что потенциальные преимущества интенсивной терапии у этих пациентов оправдывают повышенную токсичность лечения.
Кариотип лейкозной клетки является самым сильным предиктором клинического исхода. На основании данных о специфических хромосомных перестройках были выделены три клинические группы: благоприятная, промежуточная и плохая (см. таблицу Прогноз острого миелоидного лейкоза на основании некоторых распространенных цитогенетических нарушений).
Прогнозирование острого миелоидного лейкоза на основе некоторых распространенных цитогенетических нарушений
Прогноз | Цитогенетическая аномалия |
|---|---|
Благоприятный | t(15;17)(q24.1;q24.1)/PML-RARA t(16;16) или inv(16)(p13.1q22)/CBFB-MYH11 t(8;21)/(q22;q22.1)/RUNX1-RUNX1T1 |
Промежуточная стадия | Нормальный кариотип |
Плохой | del(5) del(7) Трисомия по хромосоме 8 Кариотип с > 3 аномалиями |
Молекулярно-генетические нарушения также являются важными для определения прогноза и тактики лечения ОМЛ. Существует много различных мутаций; они подразделяются на группы в зависимости от их влияния на прогноз и лечение. У пациентов с ОМЛ имеется в среднем 5 повторяющихся генных мутаций. Для пациентов с мутациями в NPM1 или в CEBPA прогноз более благоприятен. С другой стороны, мутации в FLT3 имеют более неблагоприятный прогноз (включая пациентов, которые также имеют другие благоприятные мутации в NPM1).
Другие факторы, которые предполагают худший прогноз, включают:
Предыдущая миелодиспластическая фаза
ОМЛ, ассоциированный с предшествующей терапией
Высокое количество лейкоцитов (> 50 000/мкл [> 50 × 109/л])
Индивидуальные неблагоприятные прогностические факторы включают возраст ≥ 65 лет, плохое общее состояние и сопутствующие заболевания. Пациенты пожилого возраста с большей вероятностью подвержены высокому риску развития цитогенетических аномалий (см. таблицу Прогнозирование ОМЛ на основании ряда распространенных цитогенных аномалий [Prognosis of AML Based on Some Common Cytogenic Abnormalities]), вторичного ОМЛ и ОМЛ, устойчивого к разнообразным препаратам.
Минимальное остаточное заболевание определяется при наличии < 0,1–0,01% (в зависимости от используемого анализа) лейкозных клеток в костном мозге. При ОМЛ минимальное остаточное заболевание может быть оценено с помощью многопараметрической проточной цитометрии для выявления лейкоз-ассоциированного иммунофенотипа или с помощью мутационно-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР). Эти инструменты прогностически точны, но не совсем готовы для рутинного использования в клинической практике.
Справочные материалы по прогнозу
1. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867
Основные положения
Наиболее частым типом острого лейкоза у взрослых является острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).
Существует ряд подтипов, как правило, очень часто включающие в себя незрелые миелоидные клетки.
Хромосомные и молекулярные генетические нарушения встречаются часто и определяют прогноз и эффективность лечения.
Для пациентов, не имеющих медицинских противопоказаний, проводят лечение с помощью индукционной и консолидационной химиотерапии с последующей аллогенной трансплантацией гематопоэтических стволовых клеток (для пациентов с промежуточной и неблагоприятной формой генетических особенностей).
Лечение слабых с медицинской точки зрения пациентов проводят менее интенсивными методами, такими как применение ингибиторов ДНК-метилтрансферазы, и рассматривают возможность аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Пациентов с рецидивирующим и/или резистентным заболеванием следует лечить с помощью химиотерапией спасения с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, если это возможно, или использовать таргетную терапию.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Leukemia and Lymphoma Society: Resources for Healthcare Professionals: Provides information on education programs and conferences and resources for referrals to specialty care
