Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный панкреатит или холангит (инфекцию желчных протоков и воспаление). Холангит, в свою очередь, может привести к развитию стриктур, застою и холедохолитиазу. Диагноз обычно требует визуализации с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Показана ранняя эндоскопическая или хирургическая декомпрессия.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
Камни могут быть описаны как:
Первичные камни (обычно окрашенные коричневым пигментом), которые формируются в желчных протоках;
Вторичные камни (обычно холестериновые), которые формируются в желчном пузыре, но мигрируют в желчные протоки;
Остаточные камни, которые были пропущены во время холецистэктомии (выявлемые <3 лет спустя);
Рецидивирующие камни >3 лет после хирургического лечения
В индустриальных странах > 85% камней общего желчного протока являются вторичными (1); такие пациенты также имеют камни в желчном пузыре. До 10% пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре также имеют камни в общем желчном протоке (1). После холецистэктомии камни с коричневым пигментом могут формироваться в результате застоя (например, в связи с послеоперационной стриктурой) и последующей инфекции. После холецистэктомии доля пигментных камней в протоках со временем возрастает.
Камни желчных протоков могут проходить в двенадцатиперстную кишку бессимптомно. При частичной билиарной обструкции возникают желчные колики. Более выраженная обструкция вызывает билиарную гипертензию с дилатацией желчных протоков, желтухой и холангитом (присоединение бактериальной инфекции). Конкременты, препятствующие нормальному поступлению желчи через Фатеров сосок, могут привести к билиарному панкреатиту. Некоторые пациенты (как правило, пожилые люди) манифестируют заболевание конкрементами, которые ранее не вызывали каких-либо симптомов.
При остром холангите билиарная обструкция создает условия для восходящей инфекции из 12-перстной кишки. В большинстве случаев (85%) (1) возникают вследствие камней в общем желчном протоке, но обструкция желчных протоков может быть вызвана новообразованиями или другими заболеваниями (см. таблицу Причины обструкции желчных протоков). Часто причиной инфекции служит грамнегативная флора (например, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.); реже – грампозитивная флора (например, Enterococcus spp.) и различные анаэробы (например, Bacteroides spp., Clostridia spp.). Симптомы включают абдоминальную боль, желтуху и лихорадку или озноб (триада Шарко). Живот при осмотре болезненный, печень часто увеличена в размерах и также болезненна (возможно в ней формируются абсцессы). Нарушения сознания и гипотензия, боль в животе, желтуха, и лихорадка или озноб (пентада Рейнольдса) служат предикторами 50% риска смертности и высокого риска инвалидизации.
Здравый смысл и предостережения
|
Причины обструкции желчных протоков
|
Рецидивирующий гнойный холангит (ориентальный холангиогепатит, гепатолитиаз) характеризуется образованием коричневых пигментных камней во внутрипеченочных желчных протоках. Заболевание встречается в Юго-Восточной Азии. В просвете желчных протоков содержится сладж и бактериальный дебрит. Предрасполагающими факторами служат недоедание и паразитарные инвазии (например, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini). Паразитарные инвазии могут вызвать обструктивную желтуху с воспалением внутрипеченочных желчных протоков, проксимальным стазом желчи, образованием камней и холангитом. Повторные циклы обструкции, инфекции и воспаления приводят к стриктурам желчных протоков и билиарному циррозу. Внепеченочные протоки имеют тенденцию к дилатации, внутрипеченочные протоки с признаками перидуктапьного фиброза.
При СПИД-ассоциированной холангиопатии или холангите прямая холангиография позволяет выявить патологические изменения, аналогичные таковым при первичном склерозирующем холангите (ПСХ) или стенозе Фатерова соска (т.е., множественные стриктуры и расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков). Наиболее вероятной причиной служит инфекция, в частности цитомегаловирусом, видами Cryptosporidium или микроспоридиями.
Общие справочные материалы
1. Stinton LM, Shaffer EA: Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver 6(2):172-187, 2012. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
Диагностика холедохолитиаза и холангита
Печеночные тесты
Ультразвуковое исследование
Камни общего печеночного протока должны быть заподозрены у пациентов с желтухой и билиарной коликой. Лихорадка и лейкоцитоз характерны для острого холангита. Повышение уровней билирубина и, в особенности, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы и гамма-глютамилтрансферазы характерны для обструкции внепеченочных желчных протоков, что свидетельствует о наличии конкрементов, особенно у пациентов с признаками острого холецистита или холангита.
Ультрасонография может показать камни общего желчного пузыря, иногда – холедоха (с меньшей точностью). Общий желчный проток дилатирован (>6 мм в диаметре, если общий желчный пузырь интактен; >10 мм после холецистэктомии). Если протоки не расширены на ранней стадии заболевания (например, в первый день), существует вероятность того, что камни прошли. Если диагноз вызывает сомнения, выполняется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), которая обладает высокой диагностической точностью по выявлению конкрементов. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопическим УЗИ или без него (ЭУЗ), если результаты МРХП являются сомнительными; ЭРХПГ может быть как терапевтической, так и диагностической. КТ обладает меньшей точностью в диагностике конкрементов в сравнении с ультрасонографией, но помогает в выявлении абсцессов печени.
При подозрении на острый холангит выполняется клинический анализ крови и посев крови на культуру. Часто встречается лейкоцитоз и повышение сывороточных аминотрансфераз до 1000 ед/л, что связано с острыми печеночными некрозами или микроабсцессами. Результаты посева крови помогают в выборе антибиотиков.
Лечение холедохолитиаза и холангита
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и сфинктеротомия
При подозрении на билиарную обструкцию необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию для удаления камней. Эндоскопическую фрагментацию камней (интракорпоральная механическая или лазерная литотрипсия) для облегчения их растворения и выведения может рассматриваться при наличии камней, которые трудно удалить стандартными методами (например, эндоскопическая экстракционная корзинка или баллон). Вероятность успеха этой процедуры превышает 90% (1); до 7% больных имеют краткосрочные осложнения (например, кровотечение, панкреатит, развитие инфекций). Продолжительные осложнения (например, рецидив желчекаменной болезни, фиброз и последующая стриктура протока) являются более распространенными. Лапароскопическая холецистэктомия в сравнении с открытой операцией применяется ограниченно и после проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии, поскольку не дает возможности исследовать холедох и выполнить интраоперационную холангиографию. Заболеваемость и смертность после открытой холецистэктомии с исследованием общего желчного протока выше. У пациентов с высоким риском осложнений после холецистэктомии (например, пожилые люди) ее альтернативой может служить сфинктеротомия.
Острый холангит требует оказания экстренной медицинской помощи: поддерживающей терапии и немедленного удаления камней, что может быть выполнено эндоскопически либо хирургически. Пациентам назначают те же антибиотики, что и при остром холецистите (см. Острый холецистит: лечение). Альтернативная схема приема лекарств для тяжелых пациентов предусматривает применение меропенема и ципрофлоксацина в сочетании с метронидазолом для воздействия на анаэробные микроорганизмы.
При возвратном гнойном холангите пациенту необходимо обеспечить поддерживающую терапию (например, назначить антибиотики широкого спектра действия), провести эрадикацию пара-зитов и механически очистить протоки от камней и дебрита эндоскопически (при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) или хирургически.
Справочные материалы по лечению
1. ASGE Standards of Practice Committee: The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc 81(4):795-803, 2015. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
Основные положения
В индустриальных странах > 85% камней общего желчного протока образуются в желчном пузыре и затем перемещаются в желчные протоки; большинство из них - это холестериновые желчные камни.
Нужно обратить внимание на возможное наличие камней в общем желчном протоке, если у пациента наблюдаются печеночная колика, желтуха неизвестной этиологии и/или повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы.
Диагноз ставится с помощью УЗИ и, если результаты будут недоказательными, МРХПГ.
Необходимо провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию для удаления камней, которые вызывают обструкцию.
При остром холангите назначают антибиотики и как можно скорее удаляют камни.
