Острый панкреатит представляет собой внезапное воспаление поджелудочной железы, которое может быть как легким, так и опасным для жизни, но обычно проходит.
Желчные камни и злоупотребление алкоголем являются основными причинами возникновения острого панкреатита.
Сильная боль в животе — преобладающий симптом.
Анализы крови и визуализирующие обследования, например, компьютерная томография, помогают врачу поставить диагноз.
Вне зависимости от степени тяжести, пациентам с острым панкреатитом обычно необходима госпитализация.
(См. также Общие сведения о панкреатите).
Поджелудочная железа — это орган в верхней части живота, который вырабатывает пищеварительные соки и гормон инсулин. Часть поджелудочной железы, производящей гормоны, особенно инсулин, обычно не повреждается вследствие острого панкреатита.
При остром панкреатите воспаление развивается и проходит в течение нескольких дней, но может продолжаться и несколько недель. При хроническом панкреатите поджелудочная железа постоянно воспалена, что наносит необратимое повреждение.
Расположение поджелудочной железы
Причины острого панкреатита
Наиболее распространенные причины (более 70 % случаев) острого панкреатита
Употребление алкоголя
Камни в желчном пузыре
Желчные камни вызывают острый панкреатит примерно в 40–70 % случаев. Желчные камни представляют собой скопления твердого материала в желчном пузыре. Эти камни иногда проходят в канал, который используется совместно желчным пузырем и поджелудочной железой (именуемый общим желчным протоком), и блокируют его.
В нормальном состоянии поджелудочная железа секретирует панкреатическую жидкость через проток поджелудочной железы в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Эта панкреатическая жидкость содержит пищеварительные ферменты, которые помогают переваривать пищу. Если желчный камень застрянет в сфинктере Одди (отверстии, через которое проток поджелудочной железы выходит в двенадцатиперстную кишку), приток панкреатической жидкости прекратится. Обычно блокада носит временный характер и приводит к ограниченному нарушению, которое быстро проходит. Но если блокада продолжается, ферменты накапливаются в поджелудочной железе и начинают переваривать клетки поджелудочной железы, вызывая тяжелое воспаление.
Алкоголь
Употребление алкоголя вызывает острый панкреатит примерно в 25–30 % случаев. Риск развития панкреатита повышается при повышенном потреблении алкоголя (4–7 порций или более в день для мужчин и 3 или более порций в день для женщин). Тем не менее, у менее 10 % людей, часто употребляющих алкоголь, развивается острый панкреатит, что указывает на то, что для развития панкреатита необходимы дополнительные провоцирующие или другие факторы.
Каким образом алкоголь вызывает панкреатит, пока неясно. Одна из теорий заключается в том, что алкоголь превращается в токсичные химические вещества в поджелудочной железе, которые причиняют вред. Другая теория заключается в том, что алкоголь может вызвать закупорку маленьких протоков в поджелудочной железе, выходящих в канал поджелудочной железы, что в конечном итоге вызывает острый панкреатит.
Другие причины
У некоторых людей острый панкреатит является наследственным. Были идентифицированы генные мутации, предрасполагающие людей к развитию острого панкреатита. У людей с кистозным фиброзом или у носителей генов кистозного фиброза отмечается повышенный риск развития как острого, так и хронического панкреатита.
Многие лекарственные препараты могут раздражать поджелудочную железу. Обычно воспаление проходит самостоятельно, когда прекращается прием этих лекарственных препаратов.
Иногда острый панкреатит возникает после проведения процедуры под названием эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Вирусы могут вызывать панкреатит, который обычно длится недолго.
Симптомы острого панкреатита
Почти у всех людей с острым панкреатитом наблюдается сильная боль в верхнем отделе брюшной полости. Приблизительно у 50 % людей боль отдает в спину. Когда острый панкреатит вызван желчными камнями, боль обычно начинается внезапно и достигает максимальной интенсивности через несколько минут. Когда панкреатит вызван алкоголем, боль обычно развивается в течение нескольких дней. Вне зависимости от причины, боль приобретает характер постоянной и сильной и может продолжаться в течение многих дней.
Кашель, энергичное движение и глубокое дыхание могут усилить боль. Если сесть прямо и наклониться вперед, то это может принести некоторое облегчение. Большинство людей чувствуют тошноту и позывы к рвоте, иногда доходящие до рвотных спазмов (непродуктивный рвотный позыв). Часто даже большие дозы введенных опиоидных анальгетиков полностью не облегчают боль.
В результате острого панкреатита может появиться некоторая отечность в верхнем отделе брюшной полости. Эта отечность может развиться, так как содержимое кишечника перестает двигаться, в результате чего кишечник отекает (состояние, именуемое кишечная непроходимость).
У некоторых людей, особенно у тех, у кого развился острый панкреатит из-за употребления алкоголя, может не наблюдаться никаких симптомов, кроме умеренной или сильной боли. Другие люди чувствуют себя ужасно. Они выглядят больными, потеют, у них частый пульс (100–140 ударов в минуту) и поверхностное, быстрое дыхание. Учащенное дыхание может также наблюдаться у людей с воспалением легких, у тех, у кого есть области спавшейся легочной ткани (ателектаз) или скопление жидкости в грудной полости (плевральный выпот). Эти нарушения могут уменьшать объем легочной ткани, доступной для переноса кислорода из воздуха в кровь, и могут приводить к снижению уровня кислорода в крови.
Сначала температура тела может быть нормальной, но может подняться через несколько часов до 37,7–38,3 °C. Артериальное давление обычно низкое и обычно падает, когда человек стоит, вызывая предобморочное состояние.
Иногда белки глаз (склеры) становятся желтоватыми.
Осложнения острого панкреатита
Основные осложнения острого панкреатита
Ложная киста поджелудочной железы
Некротизирующий панкреатит
Инфекция поджелудочной железы
Недостаточность органа
Ложная киста поджелудочной железы представляет собой скопление жидкости, содержащей ферменты поджелудочной железы, которая образуется в поджелудочной железе и вокруг нее. У некоторых людей ложная киста исчезает спонтанно. У других ложная киста не проходит и может инфицироваться.
Некротизирующий панкреатит может развиться при тяжелом остром панкреатите. При некротизирующем панкреатите части поджелудочной железы отмирают, и жидкости организма могут попадать в брюшную полость, уменьшая объем крови и приводя к значительному снижению артериального давления, что, в свою очередь, может вызвать шок и недостаточность органов. Тяжелый острый панкреатит может быть опасным для жизни.
Может возникать инфицирование воспаленной поджелудочной железы, особенно у людей с некротизирующим панкреатитом. Иногда врач подозревает инфекцию, когда состояние человека ухудшается и развивается лихорадка, особенно если это происходит после того, как первые симптомы начали ослабевать.
Недостаточность органов может возникнуть при остром панкреатите, поскольку повреждение поджелудочной железы может обусловить попадание в кровоток активированных ферментов и токсинов, таких как цитокины, и вызвать понижение давления и повреждение других органов, таких как легкие и почки. Это повреждение может вызвать у некоторых людей с острым панкреатитом развитие недостаточности других органов, включая почки, легкие или сердце, и эта недостаточность может привести к смерти.
Диагностика острого панкреатита
Анализы крови
Визуализирующие исследования
Характерная боль в животе дает врачу основания подозревать острый панкреатит, особенно у людей с заболеванием желчного пузыря или у потребляющих большое количество алкоголя. Во время обследования врач часто отмечает, что живот болезнен при нажатии, а мышцы брюшной стенки иногда напряжены. При прослушивании живота с помощью стетоскопа врач может услышать мало кишечных (интестинальных) звуков или вообще их не услышать.
Анализы крови
Не существует анализа крови, который бы однозначно подтвердил диагноз острого панкреатита, но определенные анализы позволяют предположить этот диагноз. Уровни в крови двух производимых поджелудочной железой ферментов, амилазы и липазы, обычно повышаются в первый день болезни, но возвращаются в норму через 3–7 дней. Если у человека уже бывали обострения (приступы или вспышки) панкреатита, то уровни этих ферментов могут не увеличиться значительно, так как значительная часть поджелудочной железы, возможно, уже разрушена, и клеток, вырабатывающих эти ферменты, осталось слишком мало.
Визуализирующие исследования
Рентгенологическое исследование брюшной полости может показать расширенные петли кишечника или редко один или несколько желчных камней. Рентгенологическое исследование грудной клетки может показать области спавшейся легочной ткани или накопление жидкости в грудной полости.
Ультразвуковое исследование может показать желчные камни в желчном пузыре или иногда в общем желчевыносящем протоке, а также может определить отек поджелудочной железы. Это исследование проводится у всех людей с первым приступом острого панкреатита, чтобы убедиться в отсутствии желчных камней, которые могут вызвать дальнейший панкреатит.
Компьютерная томография (КТ) особенно полезна для выявления воспаления поджелудочной железы и используется у людей с тяжелым острым панкреатитом. Для этого сканирования также вводится контрастное вещество. Контрастное вещество — это вещество, которое можно увидеть на рентгеновском снимке. Поскольку изображения очень четкие, КТ помогает врачу поставить точный диагноз и выявить осложнения панкреатита.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), специальное исследование магнитно-резонансной томографии (МРТ), может также проводиться для визуализации протока поджелудочной железы и желчного протока, а также для выявления возможного расширения, закупорки или сужения протоков.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет врачам визуализировать желчный проток и канал поджелудочной железы. Во время этого исследования врачи могут удалить желчные камни из желчных протоков, которые вызывают закупорку.
Понимание процедуры эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)
При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) рентгеноконтрастное вещество вводится через эндоскоп (гибкий зонд, используемый для визуального исследования), который проводят через рот и желудок в двенадцатиперстную кишку (начальный сегмент тонкой кишки). Контрастное вещество вводится в желчевыводящие пути непосредственно за сфинктером Одди. Контрастное вещество затем движется назад вверх по желчевыводящим путям и часто позволяет рассмотреть протоки поджелудочной железы. Хирургические инструменты могут также использоваться вместе с эндоскопом, позволяя врачу удалить камень в желчном протоке или установить трубку (стент) для обхода желчного протока, заблокированного рубцеванием или раком. |
Другие обследования
Если врачи подозревают наличие инфекции, они могут взять образец инфицированного материала поджелудочной железы посредством введения иглы в поджелудочную железу через кожу для сбора жидкости.
Может выполняться анализ мочи на фермент, который называется трипсиногеном. Этот фермент секретируется поджелудочной железой. Если уровень этого фермента в моче повышен, у больного может быть панкреатит.
Лечение острого панкреатита
Жидкости внутривенно
Обезболивание
Меры по улучшению питания
Иногда эндоскопия или хирургическое вмешательство
Лечение острого панкреатита легкой степени обычно включает краткосрочную госпитализацию с введением жидкостей внутривенно, во время которой применяют болеутоляющие средства для облегчения боли, а человек воздерживается от приема пищи, чтобы попытаться дать отдых поджелудочной железе. Легкая диета с низким содержанием жиров обычно начинает использоваться вскоре после госпитализации, если нет тошноты, рвоты или сильной боли.
Людей с острым панкреатитом умеренно-тяжелой степени необходимо госпитализировать на более длительное время и вводить им жидкости внутривенно. Если люди могут употреблять пищу и пить, они могут продолжать делать это во время болезни. Если люди не могут есть, им дают пищу через трубку, которая вводится через нос в желудок или кишечник (питание через зонд или энтеральное питание через зонд). Такие симптомы, как боль и тошнота, купируют лекарственными препаратами, вводимыми внутривенно. Если у людей проявляются признаки инфекции, врачи могут назначить антибиотики.
Людей с тяжелым острым панкреатитом госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где основные показатели состояния организма (пульс, артериальное давление и частота дыхания), а также выработка мочи могут контролироваться непрерывно. Часто берут образцы крови для контроля различных компонентов крови, включая уровни гематокрита, сахара (глюкозы), уровни электролитов, количество лейкоцитов и уровни азота мочевины крови. Зонд может быть введен в желудок через нос (назогастральный зонд), чтобы удалять жидкость и воздух, особенно если тошнота и рвота не проходят и имеется кишечная непроходимость.
По возможности больным с тяжелым острым панкреатитом назначают питание через зонд. Если питание через зонд невозможно, людям вводят питание через внутривенный катетер, который был введен в большую вену (внутривенное питание).
У людей с падением артериального давления или с шоком объем крови тщательно поддерживается внутривенным введением жидкостей и лекарственных препаратов, а также проводится тщательное наблюдение за функцией сердца. Некоторым людям требуется дополнительный кислород, а самым тяжелым больным необходима искусственная вентиляция легких (устройство, помогающее воздуху попадать и выходить из легких).
Когда острый панкреатит возникает вследствие желчных камней, лечение зависит от степени тяжести. Несмотря на то, что более чем у 80 % людей с панкреатитом, обусловленным желчными камнями, камень отходит самопроизвольно, тем, у кого состояние не улучшается из-за камня, который не может выйти, обычно необходимо проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с удалением камня. В то время, как люди все еще находятся в больнице, врачи обычно удаляют желчный пузырь.
Ложные кисты, которые быстро выросли или причиняют боль или другие симптомы, обычно дренируются. В зависимости от местоположения и других факторов, ложную кисту можно дренировать путем помещения дренажной трубки (катетера) в ложную кисту. Катетер можно установить с помощью эндоскопа или ввести катетер непосредственно через кожу в ложную кисту. Катетер позволяет дренировать ложную кисту в течение нескольких недель. Для дренирования ложной кисты хирургическое вмешательство требуется редко.
Инфекцию или некротизирующий панкреатит лечат антибиотиками, и может потребоваться удаление зараженных и мертвых тканей с помощью эндоскопа или хирургического вмешательства.
Прогноз при остром панкреатите
При остром панкреатите КТ помогает определить перспективу или прогноз. Если результаты указывают, что поджелудочная железа только немного отечна, прогноз превосходный. Если сканирование показывает, что разрушены большие участки поджелудочной железы, то прогноз обычно плохой.
Баллы шкалы оценки позволяют врачам прогнозировать тяжесть острого панкреатита, что помогает лучше лечить больного. Эти шкалы оценки могут включать такую информацию, как возраст, история болезни, результаты медосмотра, лабораторные анализы и результаты компьютерной томографии.
Если острый панкреатит приводит вызывает тяжелое поражение или когда воспаление не ограничено поджелудочной железой, уровень смертности может быть высоким. Летальный исход в течение первых нескольких дней острого панкреатита обычно обусловлен сердечной, легочной или почечной недостаточностью. Летальный исход после первой недели обычно обусловлен инфекцией поджелудочной железы, либо кровотечением или разрывом ложной кисты.
