Сахарный диабет у детей и подростков

Преддиабет — состояние, при котором уровень глюкозы в крови выше нормы, но при этом ниже уровня диагностирования диабета. Среди детей преддиабет чаще встречается у подростков с ожирением. Более чем у половины подростков он имеет временный характер, но у остальных, особенно у тех, кто продолжает набирать вес, развивается диабет.

Сахарный диабет 1-го типа развивается в результате недостаточной секреции (выделения) инсулина поджелудочной железой. Сахарный диабет 1-го типа является наиболее распространенным типом диабета среди детей, составляя около двух третей всех случаев диабета. Это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, возникающих в детском возрасте. К 18 годам у 1 из 300 детей развивается диабет 1-го типа.

Диабет 1-го типа может развиться в любом периоде детства, даже в младенчестве, но обычно начинается в возрасте от 4 до 6 лет или в возрасте от 10 до 14 лет.

При диабете 1-го типа поджелудочная железа не производит достаточно инсулина из-за того, что иммунная система атакует и разрушает клетки поджелудочной железы, секретирующие инсулин (островковые клетки). Такие атаки могут быть вызваны факторами окружающей среды у людей, унаследовавших определенные гены, которые повысили их восприимчивость к развитию диабета. Эти гены наиболее распространены среди некоторых этнических групп (например, скандинавов и сардинцев).

Близкие родственники больного диабетом 1-го типа подвержены повышенному риску развития диабета. Риск для родных братьев и сестер составляет около 6 %, а для однояйцевых близнецов — более 50 %. Риск развития диабета у ребенка, родители которого больны сахарным диабетом 1-го типа, составляет около 4–9 %, если болен отец, и около 1–4 % при заболевании матери.

Дети, страдающие диабетом 1-го типа, имеют более высокий риск развития некоторых других заболеваний, при которых иммунная система атакует организм ( аутоиммунных расстройств ), в частности, заболеваний щитовидной железы и целиакии.

Сахарный диабет 2-го типа развивает из-за того, что клетки организма неадекватно реагируют на инсулин (инсулинорезистентность). В отличие от диабета 1-го типа, поджелудочная железа в состоянии вырабатывать инсулин, но этого инсулина недостаточно для преодоления инсулинорезистентности. Такую недостаточность часто называют относительной недостаточностью инсулина в противоположность абсолютной недостаточности, имеющей место при диабете 1-го типа.

У детей сахарный диабет 2-го типа встречается в основном у подростков, но все чаще возникает у детей младшего возраста с избыточным весом (превышающем вес более 85 % детей аналогичного возраста, пола и роста) или ожирением (превышающем вес более 95 % детей аналогичного возраста, пола и роста). Вплоть до 1990-х годов более чем у 95 % детей с сахарным диабетом заболевание относилось к 1-му типу, но в наши дни, в основном из-за увеличения количества детей с избыточным весом или ожирением, около одной трети детей с впервые диагностированным заболеванием имеют сахарный диабет 2-го типа.

Сахарный диабет 2-го типа обычно развивается после начала полового созревания. Несмотря на то, что у многих детей сахарный диабет 2-го типа развивается в возрасте от 10 до 14 лет, самый высокий показатель наблюдается в позднем подростковом возрасте от 15 до 19 лет (см. Ожирение у подростков). По сравнению с детьми с сахарным диабетом 1-го типа, у детей с сахарным диабетом 2-го типа вероятность наличия родственника первой степени (один из родителей, родные брат или сестра) или второй степени родства (брат или сестра с одним общим родителем, тетя, дядя или бабушка либо дед) с сахарным диабетом 2-го типа выше.

Увеличение числа случаев диабета 2-го типа в детском возрасте особенно заметно среди представителей коренного населения Америки, лиц негроидной расы, латиноамериканского, азиатско-американского происхождения и уроженцев островов Тихого океана.

В число других детей, подверженных более высокому риску развития сахарного диабета 2-го типа, входят дети:

• с высоким артериальным давлением, высокими уровнями липидов в крови (жиров), синдромом обструктивного апноэ во сне, темными и толстыми кожными складками в области затылка (акантокератодермия), жировой дистрофией печени, синдромом поликистоза яичников (СПКЯ) или низкой массой тела для гестационного возраста при рождении;

• матери которых перенесли сахарный диабет во время беременности (диабет беременных) или у которых в анамнезе есть данные о сахарном диабете 2-го типа;

• не занимающиеся физическими упражнениями.

Симптомы диабета 1-го типа развиваются быстро, как правило, в течение нескольких дней или недель и обычно бывают совершенно очевидными. Высокий уровень сахара в крови вызывает у ребенка чрезмерное мочеиспускание. Дети могут мочиться в постель либо терять способность контролировать свой мочевой пузырь в течение дня. Дети, не приученные к туалету, могут чаще мочиться в подгузники. Потеря жидкости вызывает усиление жажды и увеличение потребления жидкостей.

Около половины детей худеют, процессы роста в их организмах нарушаются.

У некоторых детей развивается обезвоживание, в результате чего возникает слабость, вялость и учащается пульс. Дети также могут испытывать тошноту и рвоту из-за кетонов (побочных продуктов распада жира) в крови. Возможно также помутнение зрения.

Если не распознать эти симптомы как вызванные диабетом и не лечить их, у детей может развиться опасное для жизни состояние под названием диабетический кетоацидоз.

У многих детей симптомы лишь легкие или отсутствуют совсем, и диагноз «сахарный диабет 2-го типа» может быть установлен только тогда, когда анализы крови или мочи делаются по другим поводам (например, при физикальном обследовании перед началом занятий в спортивной секции или поездкой в лагерь).

Симптомы у детей с сахарным диабетом 2-го типа мягче, чем при диабете 1-го типа, и развиваются более медленно. Родители могут заметить у ребенка усиление жажды, учащение мочеиспускания или только неопределенные симптомы, например, утомляемость.

У детей с диабетом 2-го типа вероятность развития кетоацидоза ниже, чем у детей с диабетом 1-го типа, но он, как и разновидность тяжелого обезвоживания и дезориентации (так называемое гиперосмолярное гипергликемическое состояние), все равно может развиться.

На момент постановки диагноза ДКА присутствует у четверти детей с сахарным диабетом 1-го типа и иногда наблюдается при постановке диагноза у детей с сахарным диабетом 2-го типа.

ДКА также распространен среди детей с ранее диагностированным диабетом 1-го типа. Ежегодно он возникает приблизительно у 1–10 % детей с сахарным диабетом 1-го типа, как правило, из-за пропуска дозы инсулина. ДКА также может возникнуть у детей, у которых он наблюдался ранее, если они находятся в трудных социальных обстоятельствах, страдают от депрессии или других проблем с психическим здоровьем, что может повлиять на лечение диабета. Проблемы с введением инсулина (например, поломка инсулиновой помпы) могут быстро привести к ДКА. ДКА также может возникнуть у детей, которые получают недостаточно инсулина во время болезни (при болезни детям необходима более высокая доза инсулина).

Без инсулина большинство клеток не могут использовать глюкозу, которая присутствует в крови. Клетки переключаются в резервный режим для получения энергии и перерабатывают жиры, при этом в качестве побочного продукта производятся вещества под названием кетоны.

Кетоны повышают кислотность крови (кетоацидоз), что вызывает тошноту, рвоту, утомляемость и боль в животе. Кетоны придают дыханию ребенка запах ацетона. Организм пытается корректировать кислотность крови, отчего дыхание становится глубоким и быстрым (см. Общие сведения о кислотно-щелочном балансе). У некоторых детей возникает головная боль, спутанность сознания или понижается концентрация внимания. Эти симптомы могут быть вызваны накоплением жидкости в головном мозге (отек головного мозга).

ДКА, если его не лечить, может прогрессировать до состояния комы и смерти. Кроме того, дети с диабетическим кетоацидозом обезвожены, у них часто встречаются другие химические дисбалансы в крови, такие как аномальный уровень калия и натрия.

Проблемы с психическим здоровьем (см. Поддержка ) у детей с сахарным диабетом встречаются часто. Примерно у половины детей развивается депрессия, тревожность или другие психологические проблемы (см. Общие сведения о психических расстройствах у детей и подростков).

Поскольку инсулин может вызвать увеличение веса, нарушения питания представляют собой серьезную проблему подростков, которые иногда пропускают приемы доз инсулина в попытке контролировать свой вес.

Психические проблемы могут повлиять на способность детей придерживаться прописанного им плана питания и схемы лечения, что приводит к неэффективному контролю содержания глюкозы в их крови.

Диабет в конечном итоге вызывает сужение мелких и крупных кровеносных сосудов. В результате сужения сосудов повреждаются многие органы. Несмотря на то, что сужение кровеносных сосудов развивается через несколько лет после начала развития диабета, повреждения органов, как правило, становятся очевидными спустя годы и редко имеют место в детстве.

Повреждения мелких кровеносных сосудов чаще всего негативно отражаются на глазах, почках и нервах. Повреждение кровеносных сосудов глаза вследствие диабета (под названием диабетическая ретинопатия) может вызвать снижение зрения. Повреждение почек (диабетическая нефропатия) может привести к почечной недостаточности. Повреждение нервов (диабетическая невропатия) может привести к онемению, покалыванию или жжению в руках и ногах. Эти проблемы встречаются чаще среди детей с сахарным диабетом 2-го типа, чем при сахарном диабете 1-го типа. У детей с сахарным диабетом 2-го типа эти проблемы также могут присутствовать на момент постановки диагноза или ранее.

Из крупных кровеносных сосудов чаще всего повреждаются артерии, ведущие к сердцу и головному мозгу. Изменения кровеносных сосудов у детей с сахарным диабетом могут способствовать повышению артериального давления. Сужение артерий, ведущих к сердцу, может вызвать сердечный приступ. Сужение артерий, ведущих к головному мозгу, может вызвать инсульт. В детстве инфаркт миокарда и инсульт возникают нечасто, но они могут возникать позже в течение жизни.

У врачей возникает подозрение на сахарный диабет, если у ребенка типичные симптомы или если анализ мочи при плановом медицинском осмотре показывает наличие сахара. Для подтверждения диагноза врачи определяют уровень глюкозы в крови.

Уровни глюкозы в крови можно измерять утром натощак (так называемый уровень глюкозы натощак) или независимо от приема пищи (так называемый случайный уровень глюкозы). Считается, что дети больны диабетом, если у них имеются типичные симптомы диабета и высокий уровень глюкозы в крови. Если уровень глюкозы натощак составляет 126 мг/дл (7,0 ммоль/л) или выше в двух различных анализах, у ребенка имеется сахарный диабет. Если случайный уровень глюкозы составляет 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) или выше, ребенок, вероятно, страдает диабетом, но для подтверждения диагноза следует проверить уровень глюкозы натощак.

Врачи также могут измерять уровень белка в крови под названием гемоглобин A1C (HbA1С). Гемоглобин — это красное вещество, переносящее кислород, содержащееся в эритроцитах. Если сохраняется высокий уровень глюкозы в крови в течение определенного времени, глюкоза прикрепляется к гемоглобину и образует HbA1С. Поскольку HbA1С относительно долго формируется и распадается, его уровень меняется в течение нескольких недель или месяцев, а не каждую минуту, как уровень глюкозы в крови. Таким образом, уровни HbA1С отражают уровни глюкозы за период времени продолжительностью 2–3 месяца. Дети с уровнем HbA1С 6,5 % и более считаются диабетиками. Определение уровня HbA1С особенно полезно при диагностике сахарного диабета 2-го типа у детей с отсутствием типичных симптомов.

Детям с отсутствием каких-либо симптомов или со слабо выраженными или нетипичными симптомами может быть сделан еще один вид анализа крови, называемый пероральный тест на переносимость глюкозы. В ходе данного анализа у детей берут пробу крови натощак для определения уровня глюкозы, затем они выпивают специальный раствор с высокой концентрацией глюкозы. 2 часа спустя врачи измеряют уровень глюкозы в крови. Считается, что у ребенка сахарный диабет, если уровень глюкозы в крови составляет 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) или выше. Этот тест аналогичен тесту, которым пользуются беременные женщины для определения гестационного диабета.

Лабораторное исследование

Анализ на гемоглобин A1c (HbA1c)

Чтобы отличить диабет 1-го типа от 2-го типа, врачи делают анализы крови, которые позволяют обнаружить антитела к различным белкам, производимым инсулин-секретирующими клетками в поджелудочной железе. Антитела нужны для уничтожения чужеродных веществ и организмов, таких как микробы, но иногда они атакуют нормальные клетки. В случае сахарного диабета такими нормальными клетками, которые могут быть атакованы, являются клетки, вырабатывающие инсулин и другие химические вещества, связанные с инсулином. Такие антитела обычно присутствуют у детей с сахарным диабетом 1-го типа и редко присутствуют у детей с сахарным диабетом 2-го типа. Сахарный диабет 1-го типа является примером аутоиммунного заболевания.

После постановки диагноза сахарного диабета 1-го типа врачи могут определить стадию заболевания. Сахарный диабет 1-го типа прогрессирует поэтапно:

• 1-я стадия: у ребенка выявлено два или более типов специфических для диабета антител (антитела определяют при проведении анализов крови), но уровень глюкозы в крови нормальный и симптомы диабета отсутствуют.

• 2-я стадия: у ребенка выявлено два или более типов специфических для диабета антител, изменен уровень глюкозы в крови; симптомы диабета обычно отсутствуют.

• 3-я стадия: у ребенка выявлено два или более типов специфических для диабета антител, высокий уровень глюкозы в крови и симптомы диабета.

• 4-я стадия: у ребенка определяется диабет 1-го типа с тяжелыми симптомами (например, нарушение функции почек с наличием белка в моче).

Детям, у которых диагностирован сахарный диабет 1-го типа, как правило, делают другие анализы крови для выявления аутоиммунных расстройств, таких как целиакия и заболевания щитовидной железы. Эти анализы проводятся при постановке диагноза, а затем каждые 1–2 года.

Врачи иногда проводят анализы для выявления других проблем, таких как нарушение функции надпочечников (болезнь Аддисона), заболевания суставов и мышц (например, ювенильный идиопатический артрит) и дополнительные заболевания пищеварительного тракта (такие как воспалительное заболевание кишечника).

Детям, у которых диагностирован сахарный диабет 2-го типа, делают анализы крови для определения функционирования печени и почек, а также анализы мочи. При постановке диагноза дети, страдающие диабетом 2-го типа, также проходят обследования для выявления других нарушений, таких как высокое кровяное давление, высокие уровни липидов (жиров) в крови и ожирения печени, поскольку эти проблемы распространены среди детей с сахарным диабетом 2-го типа. Другие тесты проводятся в зависимости от симптомов. Например, дети с дневной сонливостью или которые храпят во время сна, проверяются на предмет обструктивного апноэ сна, а девочки с повышенной волосатостью и акне либо нарушениями менструального цикла — на наличие синдрома поликистоза яичников.

Дети, страдающие любым типом сахарного диабета, должны:

• Есть здоровую пищу.

• Похудеть (при избытке веса).

• Регулярно заниматься физическими упражнениями

Для всех детей с диабетом особенно важны контроль над питанием и образовательная работа. Диетические рекомендации для детей с сахарным диабетом основаны на рекомендациях здорового питания для всех детей и направлены на поддержание идеального веса тела, оптимальных темпов роста и предотвращения краткосрочных и долгосрочных осложнений сахарного диабета.

Все дети должны регулярно питаться и не пропускать приемы пищи. Несмотря на то, что большинство диетических режимов питания допускают некоторую гибкость в потреблении углеводов и выборе времени приема пищи, для оптимального контроля уровня глюкозы важно придерживаться одинакового ежедневного расписания перекусов и основных приемов пищи, содержащей одинаковое количество углеводов. Поскольку углеводы в продуктах питания в организме превращаются в глюкозу, изменения в количестве потребляемых углеводов приводят к изменению уровня сахара в крови.

Выбор здоровой пищи может помочь контролировать уровень глюкозы в крови и сохранить сердце здоровым. Дети должны употреблять в пищу фрукты и овощи, продукты из цельного зерна и с высоким содержанием клетчатки (например, пищевые продукты, имеющие в своем составе не менее 3 г клетчатки на порцию). Не следует употреблять в пищу переработанные (очищенные) углеводы, в частности конфеты, хлебобулочные изделия (например, печенье, пончики и пирожные), а также сладкие напитки. Дети должны употреблять не более 100–250 мл 100 % фруктового сока в день. Они должны воздерживаться от употребления обычной содовой, подслащенного чая со льдом, лимонада, фруктового пунша и спортивных напитков. Дети также должны избегать продуктов, содержащих насыщенные жиры, таких как хлебобулочные изделия, снэки (например, картофельные и кукурузные чипсы), жаренных во фритюре блюд (например, картофель фри) и фаст-фуда. Некоторые из этих продуктов все еще могут содержать транс-жиры, распространенные ингредиенты в определенных коммерческих продуктах, использование которых в настоящее время постепенно прекращается, поскольку было показано, что они связаны с повышенным риском развития заболеваний сердца.

При диабете 1-го типа родителей и старших детей учат, как измерить содержание углеводов в пище и разработать план питания. У большинства детей с сахарным диабетом 1-го типа прием пищи жестко не регламентирован и основан на обычных пищевых привычках ребенка, при этом дозы инсулина подбираются исходя из фактического потребления углеводов. Младенцы и дети дошкольного возраста доставляют родителям особые трудности, поскольку они питаются нерегулярно и употребляют неодинаковые количества пищи и у них может развиться гипогликемия, о симптомах которой они не смогут сообщить своим родителям.

При диабете 2-го типа основное внимание при изменении образа жизни большинства детей сосредоточено на их весе. Шаги по улучшению выбора продуктов питания и по контролю питания предусматривают исключение сладких напитков, контроль размеров порции, употребление продуктов с низким содержанием жиров, а также увеличение потребления клетчатки за счет потребления фруктов и овощей в больших количествах.

Регулярные физические упражнения имеют важное значение, поскольку они улучшают контроль глюкозы и способствуют потере веса. Поскольку интенсивные нагрузки могут вызвать значительное снижение уровня глюкозы в крови, некоторым детям с сахарным диабетом 1-го типа приходится потреблять дополнительные углеводы до и/или во время тренировки.

Частота мониторинга зависит от типа диабета.

При диабете 1-го типа уровень глюкозы в крови следует проверять до 6–10 раз в день. Его следует измерять перед всеми приемами пищи, перед перекусом перед отходом ко сну, во время болезни, а также при наличии у детей симптомов низкого уровня глюкозы в крови (гипогликемия) или высокого уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Для контроля уровня глюкозы в крови чаще всего используется анализ уровня глюкозы в капиллярной крови, который пациент проводит самостоятельно. В большинстве устройств, контролирующих уровень глюкозы (глюкометры), используется капля крови, полученная путем прокола кончика пальца (взятие крови из пальца) небольшим инструментом, который называется ланцетом. Ланцет содержит небольшую иглу, которая может проколоть палец, или которая помещена в устройство, оснащенное пружиной, которое просто и быстро прокалывает кожу. Каплю крови помещают на тест-полоску, которая считывается с помощью устройства (глюкометра). Устройство выводит результат на цифровой дисплей. Поскольку физические нагрузки могут снизить уровень глюкозы в течение 24 часов, глюкозу следует измерять чаще в дни, когда дети занимаются спортом или проявляют большую активность. Иногда уровни глюкозы следует измерять в течение ночи.

При сахарном диабете 2-го типа уровень глюкозы в крови следует измерять регулярно, но, как правило, реже, чем при диабете 1-го типа. Частоту самоконтроля определяют несколько факторов, включая уровни глюкозы ребенка между приемами пищи и после еды. Частота мониторинга должна возрасти минимум до 3 раз в день при недостаточном контроле уровня глюкозы, во время болезни или при появлении симптомов гипогликемии или гипергликемии. После установления контроля над уровнем глюкозы частота проверок уровня глюкозы ограничивается несколькими измерениями между приемами пищи и после еды в неделю.

С опытом родители и многие дети учатся регулировать необходимую дозу инсулина для достижения оптимального контроля. В среднем к 10 годам дети начинают проявлять интерес к самостоятельному анализу уровня сахара в крови и самостоятельным инъекциям инсулина. Родителям следует поощрять эту независимость, но проверять, что ребенок проявляет ответственность. Врачи обучают большинство детей корректировать дозу инсулина в соответствии с записями в домашнем дневнике о колебаниях уровня сахара в крови.

У родителей должен быть журнал, приложение, таблица, интеллектуальный глюкометр или программа на базе облачной платформы для ежедневного ведения подробных записей обо всех факторах, которые могут влиять на контроль глюкозы, включая уровни глюкозы в крови, время и количество доз инсулина, потребление углеводов, физическую активность и любые другие соответствующие факторы (например, болезнь, поздний перекус или пропущенная доза инсулина).

Дети с диабетом любого типа обычно ходят на прием к врачу несколько раз в год. Врач оценивает их рост и развитие, проверяет записи об уровнях сахара в крови, которые ведет член семьи или которые записываются устройством для мониторинга, дает рекомендации и консультирует по вопросам питания, а также измеряет уровень гликозилированного гемоглобина (гемоглобина A1C). Врач, как правило, проводит обследование для выявления долгосрочных осложнений диабета путем измерения белка в моче, обследования щитовидной железы (оценки функционального состояния щитовидной железы), обследования нервов на наличие повреждений и обследования глаз. Обследования могут проводиться один раз в год или через иные промежутки времени.

Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) являются все более распространенным методом контроля уровня глюкозы в крови. Они могут заменить обычный самоконтроль уровня глюкозы у некоторых детей. В системах НМГ небольшой датчик глюкозы, установленный под кожей, круглосуточно измеряет уровень глюкозы в крови каждые 1–5 минут. Они передают результаты по беспроводной сети к устройству, которое может быть встроено в инсулиновый насос, на беспроводной монитор, который можно носить на поясе, или на смартфон либо умные часы. Системы также регистрируют результаты для оценки врачом. В системе НМГ можно установить сигнал тревоги, который звучит, когда уровень глюкозы в крови слишком понижается или слишком повышается, помогая пациенту с диабетом 1-го типа выявить тревожные изменения уровня глюкозы. Использование устройств непрерывного мониторинга глюкозы может способствовать снижению уровня HbA1С.

В настоящее время доступны два типа систем непрерывного мониторинга глюкозы: НМГ в режиме реального времени и система периодически сканируемого НМГ.

НМГ в режиме реального времени можно использовать у детей в возрасте от 2 лет. Этот тип системы автоматически передает пользователю непрерывный поток данных об уровне глюкозы в режиме реального времени, выдает уведомления и активные сигналы тревоги, а также передает данные об уровне глюкозы в приемник, смарт-часы или смартфон. Для максимальной пользы НМГ в режиме реального времени следует проводить как можно ближе к ежедневному.

Периодически сканируемый НМГ можно использовать у детей в возрасте от 4 лет. Этот тип системы выдает данные об уровне глюкозы, аналогичные данным НМГ в режиме реального времени, но нужно, чтобы пользователь специально отслеживал датчик для получения информации. Новые системы НМГ с периодическим сканированием имеют дополнительные функции предупреждения и сигналы тревоги. Периодическое сканирование НМГ следует проводить часто, не реже одного раза в 8 часов. Дети, использующие устройство НМГ, должны иметь возможность измерять уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра, чтобы откалибровать устройство и проверить показатели уровня глюкозы, если они не соответствуют имеющимся у ребенка симптомам.

Хотя системы НМГ могут быть использованы при любом режиме введения инсулина, их, как правило, носят пациенты, пользующиеся инсулиновыми насосами. Сочетание системы НМГ с инсулиновой помпой получило назание «сенсорной помповой инсулинотерапии». Эта терапия требует ручной корректировки доз инсулина на основании результатов НМГ.

Существуют и другие системы НМГ, интегрированные с помпой. Они могут также снижать дозу инсулина, если уровень глюкозы в крови становится слишком низким. Такая комбинация может уменьшить количество эпизодов, когда уровень глюкозы в крови падает слишком низко, даже по сравнению с сенсорной помповой инсулинотерапии.

У детей в возрасте от 2 лет можно использовать инсулиновые помпы замкнутого цикла. Они автоматически вводят необходимое количество инсулина с помощью инсулиновой помпы и высокотехнологических компьютерных алгоритмов в смартфоне или аналогичном устройстве, подключая датчик НМГ к инсулиновой помпе для определения уровней глюкозы в крови и контроля доставки инсулина. Текущие системы замкнутого цикла не являются по-настоящему автоматическими, поскольку им требуется, чтобы пользователи вручную вводили инсулин с учетом приемов пищи и перекусов, а также вносили поправки на физические упражнения. Эти системы помогают более точно контролировать дозирование инсулина и ограничить количество эпизодов сильного понижения или повышения уровня инсулина в крови. Полностью автоматическая система замкнутого цикла, иногда называемая искусственной поджелудочной железой, все еще проходит оценку и пока не доступна в продаже.

Для контроля уровня глюкозы в крови дети с сахарным диабетом 1-го типа получают инъекции инсулина.

При впервые диагностированном сахарном диабете 1-го типа детей, как правило, помещают в больницу. Детям с сахарным диабетом 1-го типа дают жидкости (для борьбы с обезвоживанием) и инсулин. Инсулин нужен всегда, потому что ни одно другое вещество не является эффективным. Дети с отсутствием диабетического кетоацидоза (ДКА) при постановке диагноза обычно получают две или более ежедневные инъекции инсулина. Лечение инсулином обычно начинается в больнице, чтобы можно было часто измерять уровень сахара в крови, при этом врачи смогут изменять дозу инсулина в зависимости от реакции организма.

После постановки диагноза дети должны регулярно получать инсулин. Врачи вместе с детьми и их родителями определяют, какой режим введения инсулина подходит им лучше всего.

Существует несколько типов режимов введения инсулина:

• режимы многоразовых ежедневных инъекций с использованием схемы базально-болюсного введения;

• терапия с помощью инсулиновой помпы;

• фиксированные варианты режима многоразовых ежедневных инъекций или режим введения смеси инсулинов (менее распространенные).

Большинство детей с сахарным диабетом 1-го типа должны получать лечение с помощью режимов многоразовых ежедневных инъекций или с использованием инсулиновой помпы.

Предпочтительным вариантом режима многоразовых ежедневных инъекций является режим базально-болюсного введения. Этот режим предусматривает введение одной инъекции инсулина длительного действия (базальная доза) каждый день, а затем отдельных дополнительных инъекций (болюсные дозы) инсулина короткого действия непосредственно перед едой. Болюсные дозы различаются в зависимости от объема пищи, который ребенок собирается съесть, или от уровня глюкозы в крови в это время.

Преимущество режима базально-болюсного введения заключается в том, что он обеспечивает гибкость в отношении времени приема пищи и количества съеденной пищи.

При использовании терапии с инсулиновым насосом базальная доза инсулина вводится через небольшую гибкую трубку (катетер), которая остается под кожей. Дополнительные болюсы, которые вводятся во время приема пищи или для коррекции высокого уровня глюкозы в крови, вводятся в виде отдельных инъекций инсулина быстрого действия с помощью инсулинового насоса.

У детей все чаще используется терапия с помощью инсулиновой помпы. К потенциальным преимуществам помпы относятся лучший контроль за уровнем глюкозы, безопасность и удовлетворенность пользователей по сравнению с режимами многоразового введения лекарственных препаратов. Эта терапия предпочтительна у детей младшего возраста, таких как дети ясельного и дошкольного возраста, и в целом обеспечивает дополнительную степень контроля у многих детей.

Фиксированные формы схем многоразовых дневных инъекций используются реже. Если режим базально-болюсного введения не подходит (например, при отсутствии возможности надлежащего контроля, если взрослый не может делать инъекции ребенку в школе или в детском саду), то можно выбрать фиксированные варианты режимов многоразовых ежедневных инъекций. При использовании этих схем дети обычно получают определенное (фиксированное) количество инсулина короткого действия перед завтраком и ужином, а также фиксированную дозу инсулина длительного действия перед сном.

Фиксированные режимы обеспечивают меньшую гибкость, требуют ежедневного установленного графика приема пищи и в значительной степени по возможности заменяются режимами базально-болюсного введения.

При режиме введения готовых смесей инсулинов используется фиксированная смесь двух форм инсулина: инсулина короткого (быстрого) действия и инсулина долгого (длительного) действия. Обычное соотношение этих двух форм инсулина — 70/30 (70 % инсулина длительного действия и 30 % инсулина короткого действия) или 75/25. Детям делают одну инъекцию до завтрака и одну до ужина.

Преимущество режимов введения готовых смесей инсулинов заключается в том, что они предусматривают меньшее количество инъекций и ими легче управлять. Тем не менее, режимы введения готовых смесей инсулинов характеризуются меньшей гибкостью в отношении времени приема и объемов пищи, и частые корректировки не допустимы. Таким образом, такие режимы не позволяют столь эффективно контролировать уровень глюкозы в крови, как другие режимы.

Инъекции инсулина осуществляются несколькими способами:

• При помощи ампулы и шприца

• При помощи инсулинового шприца-ручки

• При помощи инсулинового насоса

Некоторые дети используют ампулу и шприц. При таком методе каждая доза инсулина извлекается шприцем из ампулы и вводится под кожу, как правило, в руку, бедро или брюшную стенку. Благодаря небольшому шприцу и очень тонкой игле инъекции практически безболезненны. Количество инсулина в шприце зависит от количества инсулина, требуемого для одной инъекции. У маленьких детей часто используются шприцы с 1/2 цены деления, что позволяет производить более точную коррекцию используемой дозы инсулина.

Инсулиновая ручка, которую можно носить с собой, — удобный способ использования инсулина для многих детей, особенно для тех, которые вынуждены делать несколько инъекций в день вне дома. Ручка содержит картридж с количеством инсулина, достаточным для нескольких доз. Доза для каждой инъекции корректируется поворотом верхней части ручки.

Еще одно приспособление — инсулиновый насос, который постоянно вводит инсулин из резервуара через катетер, который остается под кожей. Место установки катетера следует менять каждые 2-3 дня. Все больше и больше детей, даже маленькие дети, пользуются инсулиновыми помпами. Насос более точно имитирует режим выработки инсулина организмом. Насосы запрограммированы на высвобождение малых доз инсулина непрерывно в течение 24 часов (так называемой базальной дозы) и могут активироваться вручную для введения дополнительного инсулина (так называемой болюсной дозы) с пищей или контроля высокого уровня глюкозы в крови. В отличие от других методов, в инсулиновых насосах используются только инсулины короткого действия. Дети не нуждаются в инсулине длительного действия, потому что они постоянно получают небольшое количество инсулина с базисной дозой. Насос можно запрограммировать на высвобождение различных количеств инсулина в разное время дня и ночи.

Инсулиновые насосы могут использоваться с системами непрерывного мониторинга глюкозы (см. Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) ) для более эффективного отслеживания тенденций в уровнях содержания глюкозы в крови в течение всего дня. Разработаны новые инсулиновые насосы, которые сочетают в одном устройстве инсулиновые помпы с системами непрерывного мониторинга глюкозы.

Некоторым пациентам насос обеспечивает дополнительный контроль, другие считают неудобным постоянно носить насос, или у них возникают ранки в месте введения иглы. Для предотвращения развития липогипертрофии дети должны чередовать места инъекций и установки насоса. Липогипертрофия — это накопление узелков жировой ткани под кожей. Узелки возникают в местах инъекций, которые чрезмерно использовались для введения инсулина, и могут приводить к колебаниям уровня глюкозы в крови, поскольку они могут препятствовать равномерному всасыванию инсулина.

Инсулиновый шприц и инсулиновая ручка

Изображение

Как правило, лечение в больнице дети с сахарным диабетом 2-го типа проходят в случае тяжелой формы заболевания. Как правило, они получают препараты для снижения уровня глюкозы в крови (гипогликемические препараты) при регулярном посещении кабинета врача. Дети с тяжелой формой диабета могут быть госпитализированы, чтобы начать лечение инсулином. Реже у детей с сахарным диабетом 2-го типа развивается тяжелое обезвоживание или, как при сахарном диабете 1-го типа, диабетический кетоацидоз (ДКА).

Метформин чаще всего является первым препаратом, принимаемым внутрь (перорально), для детей и подростков младше 18 лет. Лечение метформином начинают с низкой дозы. Часто начальную дозу увеличивают в течение нескольких недель до более высокой. Чтобы избежать тошноты и боли в животе, его можно принимать с пищей или в лекарственной форме с пролонгированным высвобождением.

Инсулин назначают детям, госпитализированным в связи с кетозом, ДКА или гиперосмолярным гипергликемическим состоянием. Лечение инсулином часто может быть приостановлено через несколько недель при нормализации уровня глюкозы после лечения метформином. Детям, у которых сахарный диабет 2-го типа не контролируется монотерапией метформином, назначают инсулин или другой препарат под названием лираглутид. Приблизительно половине подростков с сахарным диабетом 2-го типа в конечном счете требуется инсулин.

Лираглутид, эксенатид и дулаглутид — это инъекционные препараты, которые можно вводить детям в возрасте старше 10 лет, болеющим сахарным диабетом 2-го типа. Семаглутид — еще один инъекционный препарат, который можно назначать детям в возрасте 12 лет и старше для лечения сахарного диабета 2-го типа и ожирения. Эти препараты называются агонистами ГПП-1. ГПП-1 — это гормон, выполняющий несколько функций в организме, в том числе препятствующий попаданию большого количества глюкозы в кровоток, замедляющий опорожнение желудка и влияющий на области головного мозга, которые отвечают за чувство голода и насыщения (сытости). Агонисты ГПП-1 действуют так же, как гормон ГПП-1, и, следовательно, помогают контролировать уровень глюкозы в крови, стимулируя выработку большего количества инсулина поджелудочной железой, а также снижая аппетит и чувство голода, что приводит к снижению массы тела. Агонисты ГПП-1 также помогают снизить уровень HbA1C. Эти препараты можно назначать детям, которые принимают метформин, но уровень HbA1С у которых не находится в целевом диапазоне, или вместо метформина детям, которые не переносят этот препарат.

Эмпаглифлозин — это лекарственный препарат, принимаемый внутрь, который можно назначать детям старше 10 лет с диабетом 2-го типа. Этот препарат представляет собой ингибитор натрий-зависимого котранспортера глюкозы-2 (НЗКТГ-2). Эмпаглифлозин помогает снизить уровень глюкозы в крови за счет увеличения количества глюкозы, которое выводится из организма с мочой. Его не могут принимать люди с тяжелыми заболеваниями почек, а также люди, находящиеся на диализе. Он может повышать риск ДКА и вызывать инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и дрожжевые инфекции половых органов.

Другие препараты, используемые взрослыми с сахарным диабетом 2-го типа, могут помочь некоторым подросткам, однако их стоимость более высока, и данные, доказывающие их эффективное применение у детей, ограничены.

Некоторые дети, сбросившие вес, улучшившие выбор пищевых продуктов и регулярно занимающиеся спортом, могут прекратить прием препаратов.

Диабетический кетоацидоз (ДКА), как правило, требует лечения в отделении интенсивной терапии. Им часто вводят жидкости через вену (внутривенно) для борьбы с обезвоживанием. Они часто также нуждаются во внутривенном введении раствора калия, необходимом для корректировки низкого уровня калия. При ДКА детям часто требуется внутривенное введение инсулина.

Для того чтобы предотвратить развитие ДКА и свести к минимуму необходимость госпитализации, дети и их родные должны использовать кетоновые тест-полоски, чтобы проверять уровень кетонов в крови или моче. Анализ крови может быть предпочтительным у детей младшего возраста и у других категорий пациентов, у которых трудно получить образец мочи, у пациентов с частыми эпизодами ДКА, а также у пациентов, пользующихся инсулиновым насосом. Провести тест на содержание кетонов следует в случае развития заболевания (независимо от уровня глюкозы в крови) или повышения уровня глюкозы в крови. Высокий уровень кетонов может свидетельствовать о ДКА, особенно если дети также испытывают боль в животе и сонливость, у них открывается рвота или учащается дыхание.

Гипогликемия — это снижение уровня сахара в крови, которое происходит, если было введено слишком много инсулина или принято слишком много антигипергликемических препаратов, если ребенок питается нерегулярно или при длительной и интенсивной физической нагрузке. Тревожные симптомы включают спутанность сознания или отклоняющееся от нормы поведение, часто бледность и/или повышенную потливость.

Для лечения гипогликемии дети получают сахар в любой форме, например, таблетки глюкозы, твердые леденцы, глюкозный гель или сладкие напитки, например, стакан фруктового сока. Если дети не могут есть или пить (например, из-за спутанности сознания, дезориентации, судорожных припадков или бессознательного состояния), вводится инъекция глюкагона.

Гипогликемия вызывает слабость, спутанность сознания и даже кому и может привести у смерти.

У взрослых, подростков и детей старшего возраста случаи гипогликемии редко вызывают долгосрочные проблемы. Однако частые случаи гипогликемии у детей младше 5 лет могут нарушить умственное развитие. Кроме того, маленькие дети могут не знать о предупреждающих симптомах гипогликемии. Чтобы свести к минимуму риск развития гипогликемии, врачи и родители особенно тщательно наблюдают за маленькими детьми с сахарным диабетом, допуская при этом несколько более высокий целевой диапазон уровня сахара в крови. Системы непрерывного мониторинга глюкозы могут помочь детям, подавая звуковой сигнал при падении уровня глюкозы ниже указанного диапазона.

Некоторые дети с диабетом справляются очень хорошо и контролируют диабет без излишних усилий или конфликтов. Для других диабет становится постоянным источником напряжения в семье, в результате чего контроль состояния ухудшается. У подростков могут быть особые проблемы, связанные с контролем уровня сахара в крови, ввиду следующих причин:

• Гормональные изменения в период полового созревания: эти изменения влияют на реакцию организма на инсулин. В результате в данный период необходимы более высокие дозы.

• Образ жизни подростка: давление со стороны сверстников, увеличение возможных видов деятельности, неустойчивый график, забота о фигуре или расстройства пищевого поведения могут помешать соблюдению установленного режима лечения, в частности, плана питания.

• Эксперименты с алкоголем, сигаретами и наркотиками: Подростки, которые экспериментируют с этими веществами, могут пренебрегать режимом лечения и подвергаться большему риску развития осложнений сахарного диабета (таких как гипогликемия и кетоацидоза).

• Конфликты с родителями и другими авторитетными лицами: такие конфронтации уменьшают у подростков желание соблюдать режим лечения.

Таким образом, некоторым подросткам нужно, чтобы родители или другие взрослые помогли им распознать эти проблемы и дали им возможность обсудить их с медицинским работником. Медицинский работник может помочь убедить подростка в необходимости уделять достаточно внимания постоянному контролю уровня сахара в крови. Родители и медицинские работники должны побуждать подростков часто проверять уровень сахара в крови.

В интересах подростка врачу следует принять во внимание расписание и деятельность подростка и проявить гибкость при решении проблем, сотрудничая с подростком, а не навязывая решения.

У детей, больных диабетом, и членов их семьи могут возникать нарушения психического здоровья. Осознание того, что это заболевание на всю жизнь, может вызвать у ребенка грусть или злость, а иногда даже отрицание наличия заболевания. Родители могут обратиться за помощью к врачу, психологу или консультанту, которые смогут справиться с этими эмоциями и помочь ребенку придерживаться необходимого режима питания, физической активности, проведения анализов уровня глюкозы в крови и приема лекарственных препаратов. При отсутствии лечения психические проблемы могут помешать контролировать уровень глюкозы в крови.

Летние лагеря для детей с сахарным диабетом позволяют детям делиться друг с другом опытом и в то же время становиться более ответственными за состояние своего здоровья.

Для лечения сахарного диабета терапевт ребенка обычно прибегает к помощи других специалистов, включая, возможно, детского эндокринолога, диетолога, обучающего специалиста по сахарному диабету, социального работника или психолога. Также может помочь поддержка семьи. Врач может предоставить родителям информацию для школы, чтобы персонал школы понимал свою роль.

Учитывая высокую частоту прогрессирования сахарного диабета 1-го типа до стадий с наличием симптомов и длительный период до появления симптомов, изучались различные препараты для профилактики или отсрочки начала сахарного диабета 1-го типа (3-ей стадии).

Моноклональное антитело, теплизумаб, может отсрочить начало диабета 1-го типа у детей в возрасте 8 лет и старше, у которых еще нет симптомов диабета (2-я стадия). Пациентам вводят теплизумаб один раз в день в течение 14 дней. Этот препарат может вызвать повышение температуры тела, тошноту, утомляемость и головные боли в течение первых 5 дней, а также снижение количества типа лейкоцитов, называемых лимфоцитами (лимфопения). Теплизумаб может отсрочить время появления симптомов сахарного диабета 1-го типа примерно на 2 года.

Поскольку быстрое принятие мер (например, изменение в выборе продуктов питания, увеличение физической активности и снижение веса) может помочь предотвратить или приостановить развитие сахарного диабета 2-го типа, детям в группе риска развития сахарного диабета 2-го типа необходимо проводить скрининговый анализ крови, который измеряет уровни гемоглобина A1C. Этот анализ следует проводить впервые, когда ребенок достигает возраста 10 лет, или в начале полового созревания (если половое созревание начинается в более молодом возрасте), и повторять каждые 3 года при нормальных результатах.

Некоторые факторы риска развития сахарного диабета 2-го типа можно предотвратить. Например, дети с ожирением должны похудеть, и все дети должны регулярно выполнять физические упражнения (см. Питание и физические упражнения).