Рак легкого

Рак легкого может сужать дыхательные пути, вызывая свистящие хрипы. Если опухоль перекрывает дыхательные пути, часть легкого, к который по этим дыхательным путям поступает воздух, спадается. Это состояние называется «ателектаз». Другими последствиями блокады дыхательных путей является одышка и пневмония, которые могут вызвать кашель, повышение температуры и боль в груди.

Если опухоль прорастает в грудную стенку, это может привести к постоянной боли в груди. В полости между легким и грудной стенкой может скапливаться жидкость, содержащая раковые клетки (состояние, которое называется «злокачественный плевральный выпот»). Большое количество жидкости может привести к одышке и боли в груди. Если злокачественная опухоль распространяется на все легкие, уровень кислорода в крови снижается, что вызывает одышку и в конечном итоге приводит к увеличению правой стороны сердца и, возможно, к сердечной недостаточности (расстройство, которое называется «легочное сердце»).

Рак легкого может прорасти в нервы шеи, вызывая обвисание века, уменьшение зрачка, а также снижение потоотделения на одной стороне лица. В совокупности эти симптомы называются «синдромом Бернара-Горнера».

Злокачественные опухоли в верхней части легкого способны прорастать в нервы руки, вызывая ощущение боли, онемения и слабости в руке или плече. Подобные опухоли нередко называют опухолями Панкоста. Прорастая в нервы в центре грудной клетки, опухоль может повредить нервы голосового аппарата и привести к осиплости голоса. Также она может повреждать нервы, идущие к диафрагме, становясь причиной одышки и снижения уровня кислорода в крови.

Рак легкого может прорасти в пищевод или пространство рядом с ним, что затрудняет глотание или причиняет боль при глотании.

Рак легкого может прорасти в сердце или в средние отделы грудной полости (средостение), вызывая нарушения сердечного ритма, блокаду притока крови к сердцу сердце или образование жидкости в оболочке вокруг сердца (перикарде).

Злокачественная опухоль способна пережать или прорасти в одну из крупных вен в грудной клетке (верхняя полая вена). Это состояние носит название «синдром верхней полой вены». Закупорка верхней полой вены заставляет кровь течь по другим венам верхней части тела. Вены грудной стенки расширяются. Может возникнуть отек лица, шеи и верхней части грудной стенки, включая молочные железы, что вызывает боль и покраснение. Кроме того, это состояние может стать причиной появления одышки, головной боли, нарушения зрения, головокружения и сонливости. Обычно эти симптомы усугубляются, когда пациент наклоняется вперед или ложится.

Рак легкого может также распространяться через кровоток на другие части тела, чаще всего на печень, головной мозг, надпочечники, спинной мозг или кости. Распространение рака легкого может произойти на ранних стадиях заболевания, особенно в случае мелкоклеточного рака легкого. Такие симптомы, как головная боль, дезориентация, припадки и боль в костях, могут возникать еще до того, как появятся проблемы с легкими, что усложняет раннюю диагностику.

Паранеопластические синдромы представляют собой проявления злокачественной опухоли вдали от нее, например, в нервах и мышцах. Эти синдромы не связаны с размером или локализацией рака легкого и не свидетельствуют о том, что рак распространился за пределы грудной клетки. Эти синдромы вызваны веществами, секретируемыми злокачественными опухолями (например, гормонами, цитокинами и различными другими белками). Частые паранеопластические эффекты рака легкого включают:

• гиперкальциемию (высокие уровни кальция в крови) у людей с плоскоклеточной карциномой или у людей, у которых рак распространился на кости;

• синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНПВ);

• утолщение концевых фаланг пальцев с легочной гипертрофической остеоартропатией (воспаление костей и суставов) или без нее;

• гиперкоагуляцию с мигрирующим тромбозом поверхностных вен (синдром Труссо), которые часто являются причиной образования тромбов в венах ног;

• симптомы, похожие на проявления миастении гравис (синдром Итона — Ламберта);

• Синдром Кушинга

• другие различные типы дисфункции нервной системы.

В первую очередь обычно проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки дает возможность обнаружить большинство опухолей легких, за исключением небольших. Иногда аномалия, обнаруженная при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, проведенном по другим причинам (например, перед хирургическим вмешательством), служит для врачей первым указанием на наличие злокачественной опухоли, хотя и не является ее доказательством.

На следующем этапе может быть проведена компьютерная томография (КТ). КТ может показать характерные особенности, которые помогают врачам в постановке диагноза. Это исследование способно также обнаружить небольшие опухоли, которые не видны при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, и позволяет определить, есть ли в грудной клетке увеличенные лимфатические узлы.

Новейшие методы, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и ПЭТ-КТ, сочетающие в себе ПЭТ и КТ-технологии в одном аппарате, все чаще используются для оценки у людей с подозрением на рак и часто применяются для выявления заболевания, распространившегося за пределы грудной клетки. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может использоваться, если КТ или ПЭТ-КТ сканирование не дает врачам достаточной информации.

Для подтверждения поставленного диагноза обычно требуется микроскопическое исследование легочной ткани из участков, которые могут быть поражены раком. В отдельных случаях образцы мокроты могут обеспечить достаточный материал для исследования (цитологическое исследование мокроты). Если рак привел к образованию злокачественного плеврального выпота, удаление и исследование плевральной жидкости может оказаться достаточным. Тем не менее, врачам обычно необходимо получить образец ткани непосредственно из опухоли (биопсия). Одним из наиболее распространенных способов взятия образца ткани является бронхоскопия. Она позволяет провести непосредственный осмотр дыхательных путей пациента с помощью гибкого зонда и взять образцы опухоли. С помощью бронхоскопов, совмещенных с аппаратом ультразвуковой диагностики, можно обнаружить и провести биопсию ткани, которую нельзя увидеть через обычный бронхоскоп, в том числе лимфатических узлов в средней части грудной клетки (средостение). Это помогает определить стадию заболевания и выбрать тактику лечения.

Если злокачественная опухоль находится слишком далеко от основных дыхательных путей, что не дает возможности воспользоваться бронхоскопом, врачи обычно получают образец, вводя специальный инструмент через кожу. Эта процедура называется чрескожной биопсией. В некоторых случаях взятие образцов возможно лишь с помощью хирургической процедуры, известной под названием «торакотомия». Врачи могут также провести медиастиноскопию, которая дает возможность получить и исследовать образцы увеличенных лимфатических узлов (биопсия), расположенных в центре грудной клетки, чтобы определить, является ли причиной их увеличения воспаление или злокачественная опухоль.

Врачи проводят генетические исследования образца ткани, чтобы выяснить, вызвана ли злокачественная опухоль у данного пациента мутацией, которую можно лечить лекарственными препаратами, воздействующими на мутации.

После того как рак опознан микроскопически, врачам необходимо выяснить, распространилась ли злокачественная опухоль. Чтобы определить, распространился ли рак легкого на другие органы, особенно на печень, надпочечники или головной мозг, может проводиться ПЭТ-КТ сканирование и томография головы (КТ или МРТ головного мозга). Если проведение ПЭТ-КТ невозможно, выполняется КТ сканирование грудной клетки, брюшной полости, таза и костей. Сканирование костей позволяет увидеть, распространилась ли злокачественная опухоль на кости.

Злокачественные опухоли классифицируются по:

• размеров опухоли;

• распространению на близлежащие лимфатические узлы;

• распространению на отдаленные органы.

Для определения стадии рака используются разные категории. Определение стадии рака позволяет врачам подобрать наиболее подходящее лечение и составить прогноз для конкретного пациента.

Скрининговые тесты — это тесты, проводимые у не имеющих симптомов людей из группы высокого риска, чтобы выявить признаки заболевания, когда оно находится на ранней стадии. При раке легкого скрининговые тесты включают низкодозовую КТ.

Скрининг всех людей (то есть, независимо от наличия факторов риска) не показал снижения риска смерти от рака легкого, поэтому он не рекомендуется. Скрининговые тесты могут оказаться дорогостоящими и вызвать у людей излишнее беспокойство, если по итогам их проведения будут получены ложноположительные результаты, которые ошибочно укажут на наличие злокачественной опухоли. Верно и обратное утверждение. Скрининговый тест может дать негативный результат, несмотря на наличие раковой опухоли.

Тем не менее, скрининг пациентов с высокой степенью риска проводить рекомендуется. Перед проведением скрининговых исследований врачи пытаются точно определить у человека риск развития определенного типа рака. Наибольшую пользу скрининг для выявления рака легкого может оказать людям среднего и пожилого возраста, которые много курят или курили в течение многих лет. В современных руководствах рекомендуется проводить скрининг людей в возрасте от 50 до 80 лет, у которых анамнез курения сигарет составляет более 20 пачко-лет (рассчитывается путем умножения количества лет курения на количество пачек в день), которые продолжают курить или бросили курить в течение последних 15 лет. Ежегодное проведение КТ при низких дозах облучения позволяет обнаружить достаточное количество злокачественных опухолей, чтобы вылечить и спасти жизнь людей. Тем не менее, проведение скринингового рентгенологического исследования органов грудной клетки и исследования мокроты у этих людей, относящихся к группе высокого риска, не рекомендуется.

Хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения немелкоклеточного рака легкого, который не распространился на другие органы (болезнь на ранней стадии). В целом, хирургическое вмешательство не используется при мелкоклеточном раке легкого на ранней стадии, поскольку этот агрессивный рак на момент постановки диагноза часто уже распространился за пределы легких и, следовательно, лечится с помощью химиотерапии и лучевой терапии. Хирургическое вмешательство при немелкоклеточном раке легких может быть невозможным, если рак вышел за пределы легких, если злокачественная опухоль находится слишком близко к дыхательному горлу, а также если у пациента есть другие серьезные заболевания (например, тяжелое заболевание сердца или легких).

Перед хирургическим вмешательством врачи проводят исследования функции внешнего дыхания, чтобы убедиться, что оставшаяся после операции часть легких сможет обеспечивать организм достаточным количеством кислорода и выполнять функцию дыхания. Если результаты исследований покажут, что удаление пораженной раком части легких вызовет недостаточность функции легких, то проведение хирургического вмешательства не представляется возможным. Границы удаляемого участка легкого определяет хирург, причем они могут охватывать как небольшой сегмент легкого, так и все легкое.

Хотя немелкоклеточный рак легкого можно удалить хирургическим путем, такое удаление не всегда приводит к излечению. Дополнительная (адъювантная) химиотерапия после хирургического вмешательства способна повысить выживаемость и применяется во всех случаях, кроме самых небольших злокачественных опухолей. Иногда химиотерапия назначается до хирургического вмешательства (неоадъювантная терапия) для уменьшения размеров опухоли перед проведением операции.

Иногда, если первичная раковая опухоль развивается в других органах (например, в ободочной кишке) и впоследствии распространяется на легкие, такую опухоль удаляют из легких после ее удаления из первичного источника. Такая процедура рекомендуется редко, причем исследования должны подтвердить, что рак не распространился на другие органы за пределы легких.

Лучевая терапия используется для лечения как мелкоклеточного, так и немелкоклеточного рака легкого. Ее можно назначать людям, которые хотят избежать хирургического вмешательства или не могут быть прооперированы из-за противопоказаний к проведению хирургических операций (например, при острой форме ишемической болезни сердца), а также тем, у кого рак распространился на близлежащие органы, такие, как лимфатические узлы. Хотя лучевая терапия используется для лечения рака, у некоторых пациентов она способна лишь частично уменьшить размеры злокачественной опухоли или замедлить ее рост. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии улучшает выживаемость таких больных.

Некоторым пациентам с мелкоклеточным раком легкого, которые хорошо перенесли химиотерапию, может быть полезна лучевая терапия головы, способная предотвратить распространение рака на головной мозг. Если злокачественная опухоль уже распространилась на головной мозг, обычно применяется лучевая терапия головного мозга, чтобы уменьшить такие симптомы, как головная боль, дезориентация и припадки.

Лучевая терапия также полезна для купирования ряда осложнений рака легкого, таких, как кровохарканье, боли в костях, синдром верхней полой вены и сдавление спинного мозга.

Химиотерапия используется для лечения как мелкоклеточного, так и немелкоклеточного рака легкого. При мелкоклеточном раке легкого химиотерапия (иногда в сочетании с лучевой терапией) является основным методом лечения. Такой подход является предпочтительным, поскольку мелкоклеточный рак легкого отличается агрессивностью и нередко распространяется на отдаленные органы к моменту постановки диагноза. Химиотерапия может увеличить продолжительность жизни больных на поздних стадиях заболевания. При отсутствии терапии средняя продолжительность жизни больных составляет всего 6–12 недель.

При немелкоклеточном раке легкого химиотерапия также обычно повышает продолжительность жизни и лечит симптомы. При проведении терапии у больных с немелкоклеточным раком легкого, который распространился на другие органы, средняя продолжительность жизни увеличивается до 9 месяцев. Методы таргетной терапии также могут повысить выживаемость пациентов с онкологическими заболеваниями.

Химиотерапия, лучевая терапия или ряд методов таргетной терапии позволяют значительно продлить жизнь некоторым больным немелкоклеточным раком легкого. Целевая терапия включает в себя применение лекарственных препаратов, таких как биологические препараты, которые оказывают целенаправленное воздействие на опухоли легких. Исследования выявили белки в злокачественных клетках, а также в кровеносных сосудах, питающих раковые клетки. Эти белки могут принимать участие в регулировании и стимулировании роста и метастазирования раковых опухолей. Разработаны специальные лекарственные препараты для воздействия на патологические эффекты белка, а также для возможного уничтожения злокачественных клеток или для препятствования их росту. К лекарственным препаратам для лечения подобных аномалий относятся: бевацизумаб, гефитиниб, эрлотиниб, кризотиниб, вемурафениб и дабрафениб.

Препараты иммунотерапии, включающие ниволумаб, пембролизумаб, дурвалумаб, ипилимумаб и атезолизумаб, помогают иммунной системе человека бороться с раком. Эти препараты могут использоваться вместо обычных химиотерапевтических препаратов, а также в сочетании с ними, или после того, как традиционные химиотерапевтические препараты опробованы и не дали ожидаемых результатов.

Иногда применяется лазерная терапия, которая предусматривает удаление или уменьшение размера опухолей легких с помощью лазера. В отдельных случаях для уничтожения опухолевых клеток у пациентов с опухолями небольших размеров, а также у больных, которые не в состоянии перенести хирургическое вмешательство, может использоваться ток высокой частоты (радиочастотная абляция) или воздействие низких температур (криоабляция).

Больным раком легкого нередко требуются и другие методы лечения. Многие такие методы, называемые паллиативными методами лечения, нацелены скорее на облегчение симптомов и улучшение качества жизни, чем на лечение рака.

Поскольку у многих больных раком легкого наблюдается существенное снижение функции легких, независимо от того, проходят они лечение или нет, оксигенотерапия и бронхолитики (препараты, расширяющие дыхательные пути) могут помочь таким пациентам облегчить дыхание.

При возникновении боли нередко требуется обезболивающая терапия. Опиоиды часто используются в качестве болеутоляющих, но они могут вызвать побочные эффекты (например, запор), которые также требуют лечения.