Бессонница и чрезмерная дневная сонливость (ЧДС)

Бессонница чаще всего возникает по следующим причинам:

• Неудовлетворительный режим перед сном, например, употребление напитков, содержащих кофеин, поздно во второй половине дня или вечером, занятия физическими упражнениями поздно вечером, или беспорядочный график сна-бодрствования

• Психические расстройства, в особенности депрессия, тревожные расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

• Другие нарушения, например, сердечные и легочные заболевания, заболевания, затрагивающие мышцы или кости, или хроническая боль

• Стресс, например, вследствие госпитализации, увольнения с работы или смерти члена семьи (так называемая адаптационная бессонница)

• Чрезмерное беспокойство по поводу бессонницы и усталости на следующий день (так называемая психофизиологическая бессонница)

Позднее пробуждение или сон в течение дня для компенсации недостатка ночного сна еще больше ухудшают ночной сон.

Чаще всего причиной чрезмерной дневной сонливости является

• Недостаточный сон, несмотря на большие возможности для сна (так называемый синдром недостаточного сна)

• Синдром обструктивного апноэ во сне (серьезное заболевание, при котором во время сна часто останавливается дыхание).

• Различные заболевания, в частности психические расстройства, нарушения функции головного мозга или нервов (неврологические) (например, энцефалит, менингит, опухоль головного мозга или нарколепсия), а также заболевания, затрагивающие мышцы или кости

• Заболевания, нарушающие внутренний график сна-бодрствования (расстройства циркадного ритма), например, синдром смены часового пояса или расстройство при посменной работе

В большинстве случаев основные психические расстройства сопровождаются бессонницей и чрезмерной дневной сонливостью. Примерно у 80 % пациентов с большой депрессией отмечается чрезмерная дневная сонливость и бессонница, и у многих пациентов с хронической бессонницей диагностировано психическое расстройство, как правило, депрессия или тревожное расстройство.

Любое нарушение, вызывающее боль или дискомфорт, в особенности с усугублением при движении, может приводить к коротким пробуждениям и нарушать сон.

Бессонницу и чрезмерную дневную сонливость могут вызывать лекарственные препараты в случае их длительного применения или при прекращении приема (отмене).

Многие изменяющие сознание (психотропные) препараты или запрещенные наркотики могут вызывать ненормальные движения во время сна и нарушать сон. Седативные препараты, обычно назначаемые для лечения бессонницы, могут вызывать раздражительность и апатию, а также снижать ясность сознания. Кроме того, если седативный препарат принимается дольше, чем в течение нескольких дней, отмена седативного препарата может внезапно ухудшить исходное расстройство сна.

Иногда причиной является расстройство сна.

Синдром центрального или обструктивного апноэ во сне часто впервые выявляется при жалобах на бессонницу или нарушения сна или на отсутствие бодрости после сна. Он также отмечается у людей с другими расстройствами (например, заболеваниями сердца) или людей, принимающих определенные лекарственные препараты. При синдроме центрального или обструктивного апноэ во сне дыхание становится неглубоким или в течение ночи неоднократно останавливается.

Нарколепсия — это расстройство сна, характеризующееся чрезмерной дневной сонливостью при наличии неконтролируемых эпизодов засыпания в течение обычных часов бодрствования, а также внезапных, временных эпизодов мышечной слабости (катаплексия).

При синдроме периодических движений конечностей сон прерывается по причине повторяющихся подергиваний или пинков ногами во время сна. В результате этого проявляется сонливость в дневное время. Обычно при синдроме периодических движений конечностей такие движения, а также последующие краткие пробуждения, не осознаются.

Синдром беспокойных ног — состояние, приводящее к трудностям с засыпанием и поддержанием сна, поскольку людям, находящимся в положении лежа или сидя, кажется, что им нужно подвигать ногами, а иногда, реже, руками. Также у людей обычно появляются неприятные ощущения мурашек в конечностях.

Некоторые симптомы являются причиной для беспокойства:

• Засыпание за рулем или в других потенциально опасных ситуациях

• Частое засыпание без предупреждающих признаков

• Остановка дыхания во время сна или пробуждение с затрудненным дыханием или удушьем (засвидетельствованное соседом по постели)

• Резкие движения или нанесение травмы себе или другим во время сна

• Лунатизм

• Заболевание сердца или легких, которое постоянно меняется (является нестабильным)

• Приступы мышечной слабости (приступы катаплексии)

• Недавно перенесенный инсульт

При наличии настораживающих признаков или если симптомы, связанные со сном, начинают препятствовать в выполнении повседневных действий, необходимо быстрее обратиться к врачу.

Если у здоровых людей симптомы, связанные со сном, отмечаются в течение непродолжительного времени (менее 1–2 недель), но настораживающих признаков нет, можно попробовать изменить поведение с тем, чтобы попытаться улучшить сон. Если такие изменения не помогают в течение недели или около того, необходимо обратиться к врачу.

Врач спрашивает о следующем:

• характере сна;

• привычках во время отхода ко сну;

• использовании лекарственных препаратов;

• употреблении других веществ (например, алкоголя, кофеина и табака, рекреационных и/или запрещенных наркотиков);

• уровне стресса;

• медицинском анамнезе (включая заболевания, которые могут нарушать сон);

• уровне физической активности.

Заболевания, нарушающие сон, включают в себя хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), астму, сердечную недостаточность, гиперактивную щитовидную железу (гипертиреоз), гастроэзофагеальный рефлюкс, заболевания, вызывающие болевой синдром (например, ревматоидный артрит), заболевания, вызывающие недержание мочи или частое мочеиспускание, а также заболевания головного, спинного мозга и нервов (особенно двигательные нарушения).

Людей могут попросить вести дневник с информацией о сне. В такой дневник они должны заносить подробное описание режима сна, включая время засыпания и пробуждения (в том числе ночные пробуждения), сон в течение дня, а также любые нарушения сна. Перед тем, как диагностировать бессонницу, врач учитывает, что некоторым людям необходимо меньше спать по сравнению с другими.

Если люди страдают чрезмерной дневной сонливостью, врач может попросить их заполнить опросник, чтобы оценить вероятность засыпания в различных ситуациях. Врач может попросить соседа по постели описать любые нарушения, наблюдающиеся во время сна, например, храп и паузы в дыхании.

Для выявления заболеваний, которые могут быть причиной бессонницы или чрезмерной дневной сонливости, в частности, обструктивного апноэ во сне, проводится физикальное обследование.

Если симптомы указывают на такие причины, как неудовлетворительный режим сна, стресс, расстройства при посменной работе или синдром беспокойных ног (непреодолимый позыв двигать ногами или руками непосредственно перед засыпанием или во время сна), в выполнении тестов нет необходимости.

Иногда врачи направляют пациентов к специалистам по расстройствам сна для обследования в лаборатории сна. Причины для таких направлений включают:

• Сомнительный диагноз

• Подозрение на определенные расстройства (например, синдром апноэ во сне, судорожное расстройство, нарколепсия и синдром периодических движений конечностей)

• Бессонница или чрезмерная дневная сонливость, которые сохраняются несмотря на применение основных мер для их устранения (изменение поведенческих привычек для улучшения сна, а также прием снотворных препаратов в течение непродолжительного периода)

• Наличие настораживающих признаков или других симптомов, например, ночных кошмаров и подергивания ног или рук во время сна

• Зависимость от снотворных препаратов

Обследование обычно состоит из полисомнографии и иногда наблюдения (а в некоторых случаях и видеозаписи) необычных движений в течение всего ночного сна. Иногда проводятся и другие обследования.

Полисомнография обычно проводится в течение ночи в лаборатории сна, которая может находиться в больнице, клинике, отельном номере или другом учреждении, которое оснащено кроватью, ванной комнатой и оборудованием для мониторинга. Для регистрации электрической активности головного мозга, а также движений глазных яблок к волосистой части головы и к лицу прикрепляются электроды (электроэнцефалография, или ЭЭГ). Накладывание электродов не вызывает боль. Такая регистрация предоставляет врачам информацию о стадиях сна. Для регистрации частоты сердечных сокращений (электрокардиография, или ЭКГ), мышечной активности (электромиография) и дыхания электроды также прикрепляются к другим участкам тела. Для регистрации уровня кислорода в крови к пальцу или к уху прикрепляется не причиняющая боли прищепка. Полисомнография может выявить расстройства дыхания (например, синдром обструктивного или центрального апноэ во сне), судорожные расстройства, нарколепсию, синдром периодических движений конечностей, а также необычные движения и поведение во время сна (парасомнии). В настоящее время полисомнография обычно проводится в домашних условиях для диагностики синдрома обструктивного апноэ во сне, но не других расстройств сна. При проведении обследования в домашних условиях ЭЭГ, ЭКГ и электромиография не выполняются.

Множественный тест латентности ко сну проводится для разграничения физической утомляемости и чрезмерной дневной сонливости, а также для выявления нарколепсии. Человек проводит весь день в лаборатории сна. Ему предоставляется возможность подремать пять раз с интервалом в 2 часа. Человек лежит в затемненной комнате, и ему предлагают поспать. Полисомнография используется как часть этого теста для оценки быстроты засыпания. Посредством этого метода устанавливается, когда пациент засыпает, а также проводится отслеживание стадий сна во время сеансов дневного сна.

Тест сохранения бодрствования используется для выявления того, насколько хорошо пациент может сохранять состояние бодрствования, пребывая в тихой комнате. Такое исследование определяет степень тяжести дневной сонливости, а также может ли человек безопасно выполнять свою обычную повседневную деятельность (например, водить машину).

Тесты для оценки функции сердца, легких и печени могут выполняться у пациентов с чрезмерной дневной сонливостью, если симптомы или результаты физикального обследования указывают, что причиной является другое заболевание.

Гигиена сна направлена на изменения поведения, помогающие улучшить сон. Эти изменения включают ограничение времени, проводимого в постели, налаживание регулярного графика сна/бодрствования, а также мероприятия, помогающие расслабиться перед сном (например, чтение или прием теплой ванны). Ограничение времени, проводимого в постели, предназначено для того, чтобы помочь устранить длительные периоды бодрствования в середине ночи.

Когнитивно-поведенческая терапия, которая проводится обученными специалистами по сну, может помочь людям, если бессонница нарушает повседневную деятельность и если изменения поведения для улучшения сна (хорошая гигиена сна) сами по себе неэффективны. Когнитивно-поведенческая терапия обычно проводится в рамках 4–8 индивидуальных или групповых сеансов, но может проводиться и удаленно через Интернет или по телефону. Эффект от этой терапии держится в течение длительного времени после ее окончания.

Специалист помогает людям изменить свое поведение для улучшения сна. Специалист просит вести дневник сна. В этом дневнике люди записывают, как хорошо и долго они спали, а также все действия, которые могли нарушить сон (например, употребление пищи или физические упражнения поздно вечером, употребление алкоголя или кофеина, чувство тревоги или неспособность остановить поток мыслей при попытке заснуть).

Психотерапевты могут рекомендовать ограничить количество времени, проводимого в постели, благодаря чему люди меньше времени лежат в постели, безуспешно пытаясь заснуть.

Когнитивно-поведенческая терапия помогает людям понять проблему, отказаться от плохих привычек сна, а также исключить бесполезные мысли, например, беспокойство о бессоннице или видах деятельности на следующий день. Эта терапия также использует обучение релаксации, в которое могут входить такие техники, как визуализация зрительных образов, прогрессирующая мышечная релаксация и дыхательные упражнения.

Если расстройства сна нарушают нормальную повседневную деятельность и хорошее самочувствие, в ряде случаев может помочь периодический прием рецептурных снотворных препаратов (также называемых снотворными средствами или снотворными таблетками) на срок до нескольких недель.

Наиболее распространенные снотворные препараты — это седативные средства, слабые транквилизаторы и успокоительные препараты.

Для большинства снотворных препаратов требуется рецепт врача, поскольку прием таких препаратов может приводить к возникновению проблем.

• Потеря эффективности: как только пациент привыкает к приему снотворного препарата, препарат может стать неэффективным. Такой эффект называется привыканием.

• Симптомы абстиненции: если снотворный препарат принимается дольше нескольких дней, его отмена может внезапно усугубить исходную проблему со сном (вызвав рецидив бессонницы), а также повысить уровень тревожности. Поэтому врачи рекомендуют снижать дозу медленно в течение нескольких недель, прежде чем полностью прекратить прием лекарственного препарата.

• Возможность привыкания или зависимости: если определенный снотворный препарат принимается дольше нескольких дней, может появиться ощущение, что без приема препарата невозможно заснуть. Отмена лекарственного препарата приводит к тревожности, нервозности или раздражительности или вызывает тревожные сны.

• Возможность передозировки: при приеме в дозах выше рекомендованных некоторые из снотворных препаратов предыдущих поколений могут вызывать дезориентацию, делирий, опасно замедленное дыхание, слабый пульс, посинение ногтей и губ и даже смерть.

• Серьезные побочные эффекты: большинство снотворных препаратов даже при приеме в рекомендованных дозах представляют повышенный риск для пожилых людей, а также для пациентов с нарушениями дыхания, поскольку снотворные препараты обычно подавляют участки головного мозга, контролирующие дыхание. Некоторые препараты могут снижать внимательность в дневное время, что делает опасным вождение автомобиля или управление механизмами. Снотворные препараты представляют особую опасность при совместном приеме с другими препаратами, которые могут вызывать дневную сонливость и подавлять дыхание, например, при совместном использовании с алкоголем, опиоидами (наркотическими веществами), антигистаминными препаратами или антидепрессантами. Такое комбинированное воздействие является более опасным. В редких случаях, особенно при приеме в дозах, превышающих рекомендованные, или одновременно с алкоголем, снотворные препараты, как известно, вызывают снохождение или даже управление автомобилем в состоянии сна, а также тяжелые аллергические реакции. Снотворные препараты также повышают риск падений ночью.

Наиболее часто используемые снотворные препараты — бензодиазепины. Некоторые бензодиазепины (например, флуразепам) действуют дольше, чем другие (например, темазепам и триазолам). Врачи по возможности не назначают бензодиазепины длительного действия пожилым людям. У пожилых людей лекарственные препараты метаболизируются и выводятся хуже, чем у более молодых людей. Поэтому прием таких лекарственных препаратов может с большей вероятностью вызывать у пожилых людей дневную сонливость, невнятную речь, падения и, в некоторых случаях, спутанность сознания.

Другие полезные снотворные препараты не относятся к классу бензодиазепинов, но воздействуют на те же области головного мозга, что и бензодиазепины. Такие лекарственные препараты (эсзопиклон, залеплон и золпидем) действуют не так долго, как большинство бензодиазепинов, а также с меньшей вероятностью вызывают дневную сонливость. Золпидем также выпускается в лекарственных формах длительного действия (с пролонгированным высвобождением — ПВ) и очень короткого действия (в низкой дозе).

Рамелтеон имеет те же преимущества, что и эти лекарственные препараты короткого действия. Кроме того, рамелтеон может использоваться в течение более продолжительного времени по сравнению с бензодиазепинами без потери эффективности или проявления симптомов отмены препарата. При его приеме не развивается привыкание и отсутствует возможность передозировки. Однако у многих людей он неэффективен. Рамелтеон воздействует на те же области головного мозга, что и мелатонин (гормон, способствующий сну), и поэтому называется агонистом мелатониновых рецепторов.

Для лечения бессонницы могут быть использованы три относительно новых лекарственных препарата (даридорексант, тромбрексант и суворексант). Они помогают людям засыпать и не пробуждаться. Эти лекарственные препараты блокируют орексиновые рецепторы в головном мозге, участвующие в контроле сна. Поэтому их называют блокаторами (антагонистами) орексиновых рецепторов. Их принимают внутрь один раз в день незадолго до засыпания. Однако эти лекарственные препараты не очень эффективны для лечения бессонницы. Наиболее распространенным побочным эффектом является сонливость.

Некоторые снотворные препараты, которые отпускаются без рецепта (безрецептурные препараты), содержат антигистаминные вещества (такие как доксиламин и дифенгидрамин). Однако эти антигистаминные препараты не следует принимать для лечения бессонницы. Антигистаминные препараты могут вызывать существенные побочные эффекты, например дневную сонливость или иногда нервозность, возбуждение, затрудненное мочеиспускание, приводить к падениям и дезориентации, особенно у пожилых людей.

Мелатонин — это гормон, который способствует сну и регулирует цикл сна-бодрствования. Он может использоваться для лечения бессонницы. Этот препарат может быть эффективным, если нарушения сна вызваны постоянным слишком поздним засыпанием и пробуждением (например, засыпание в 3 утра, а пробуждение в 10 утра или позже) — так называемым синдромом фазовой задержки сна. Для эффективного действия мелатонин нужно принимать в то время, когда организм обычно вырабатывает мелатонин (в большинстве случаев — ранним вечером). Применение мелатонина для лечения бессонницы является спорным, но поскольку он имеет мало побочных эффектов, он безопасен для использования. Побочные эффекты включают головную боль, головокружение, тошноту и сонливость. Мелатонин может быть эффективен при кратковременном применении (до нескольких недель), но его воздействие при длительном применении пока неизвестно. Кроме того, препараты мелатонина не контролируются, поэтому их чистота и состав не могут быть подтверждены. Врачи должны контролировать применение мелатонина.

Марихуана (конопля) содержит много химических веществ, таких как:

• КБД (каннабидиол), который вызывает сонливость, но не вызывает эйфорию;

• ТГК (тетрагидроканнабинол), который вызывает эйфорию, уменьшает боль и тошноту и влияет на стадии сна;

• КН (каннабинол), который вызывает сонливость, уменьшает боль и повышает аппетит.

Неясно, эффективна ли конопля при бессоннице.

Дронабинол — это синтетический аналог конопли, который используется для лечения тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией при раке, а также для повышения аппетита у людей, страдающих ВИЧ/СПИДом.

В магазинах здоровой пищи доступны многие другие лекарственные растения и пищевые добавки, например шлемник и валериана, но их воздействие на сон и побочные эффекты недостаточно изучены.

Некоторые антидепрессанты (например, пароксетин, тразодон и тримипрамин) могут облегчать бессонницу и предотвращать ранние утренние пробуждения при приеме в более низких дозах по сравнению с дозами, применяемыми при лечении депрессии. Такие лекарственные препараты могут использоваться в редких случаях, когда люди, не страдающие депрессией, не могут переносить другие снотворные препараты. Тем не менее проблему могут представлять побочные эффекты, например дневная сонливость, особенно у пожилых людей.

Доксепин, используемый в качестве антидепрессанта при приеме в высоких дозах, может быть одним из наиболее эффективных снотворных препаратов при приеме в очень низких дозах.