Травма грудной клетки является причиной около 25% смертей в результате травм в США. Многие травмы грудной клетки являются причиной смерти в течение первых нескольких минут или часов после их причинения; они часто могут быть пролечены в условиях клиники с применением радикальной или временной терапии, не требующей применения расширенной хирургической подготовки.
Этиология травмы грудной клетки
Травмы грудной клетки могут являться следствием получения тупых или проникающих травм. Наибольшее значение имеют следующие травмы грудной клетки:
Пневмоторакс (травматический, открытый и напряженный пневмоторакс)
У многих пациентов одновременно отмечается гемоторакс и пневмоторакс (гемопневмоторакс).
Наиболее часто присутствуют травмы костей, как правило, с вовлечением ребер и ключицы, но также могут отмечаться переломы грудины и лопатки. При травмах грудной клетки также могут повреждаться пищевод и диафрагма (см. Обзор травмы живота). Поскольку при выдохе диафрагма может находиться выше срединно-ключичной линии, проникающая травма грудной клетки на уровне или ниже уровня соска также может вызвать внутрибрюшное повреждение.
Патофизиология травмы грудной клетки
Большинство случаев заболеваемости и смертности по причине травм грудной клетки происходит потому, что такие травмы препятствуют дыханию, кровообращению, или обоим этим процессам.
Дыхание может быть нарушено по следующим причинам
Прямая травма легких или дыхательных путей
Изменение механики дыхания
Травмы, при которых непосредственно повреждаются легкие или дыхательные пути, включают ушиб легких и трахеобронхиальные повреждения. В число травм, изменяющих механику дыхания, входят гемоторакс, пневмоторакс и патологическая подвижность грудной клетки. Травма легких, трахеобронхиального дерева, или, в редких случаях, пищевода, может способствовать попаданию воздуха в мягкие ткани грудной клетки и/или шеи (подкожная эмфизема) или средостения (пневмомедиастинум). Само по себе попадание воздуха редко имеет значимые физиологические последствия; основной причиной нарушений является все же наличие травмы. Напряженный пневмоторакс провоцирует ухудшение дыхания, а также легочную циркуляцию. Ушиб легкого создает несоответствие вентиляции и перфузии из-за кровоизлияния в легкие и отека.
Циркуляция может нарушаться по следующим причинам:
Кровотечение
Снижение венозного оттока
Прямая травма сердца
Кровотечение, возникающее, например, при гемотораксе, может быть массивным, приводящим к шоковому состоянию (при обширном гемотораксе также развивается дыхательная недостаточность). Снижение венозного оттока ухудшает заполнение сердца, в результате чего развивается гипотония. Снижение венозного оттока может произойти по причине повышенного внутригрудного давления при напряженном пневмотораксе, или повышенного внутриперикардиального давления – при тампонаде сердца. Сердечная недостаточность и/или нарушение проводимости сердца могут происходить по причине тупой травмы сердца, при которой повреждаются миокард или клапаны сердца.
Осложнения
По причине того, что травмы стенки грудной клетки обычно приводят к сильным болевым ощущениям при вдохе, пациенты часто испытывают ограничение возможности дыхательных движений (ригидность). Частым осложнением ригидности является ателектаз, который может привести к гипоксемии, пневмонии, или обоим этим нарушениям.
У пациентов с зондом для торакостомии, особенно в случае, если гемоторакс не дренирован адекватно, может развиться гнойная внутригрудная инфекция (эмпиема).
При выраженном легочном ушибе могут потребоваться методы лечения, аналогичные тем, которые необходимы пациентам с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).
Симптомы и признаки травмы грудной клетки
В число симптомов входят болевые ощущения, которые обычно обостряются при дыхании в случае повреждения грудной клетки; также в некоторых случаях развивается одышка.
Наиболее частыми симптомами является болезненность грудной клетки, экхимозы и респираторный дистресс, а в некоторых случаях – гипотония или шок.
Напряженный пневмоторакс или тампонада сердца могут привести к расширению шейных вен в случаях, если у пациентов присутствует достаточный внутрисосудистый объем.
Уменьшение дыхательных шумов может являться следствием пневмоторакса или гемоторакса; перкуссионный звук над поврежденными зонами может быть притупленным при гемотораксе и коробочным при пневмотораксе.
Трахея может быть отклонена от стороны напряженного пневмоторакса в здоровую сторону.
При патологической подвижности грудной клетки сегмент стенки грудной клетки движется парадоксально, то есть в направлении, противоположном остальной части грудной клетки (наружу во время выдоха и внутрь во время вдоха); в большинстве случаев патологически подвижный сегмент пальпируется.
При пальпации подкожной эмфиземы слышатся потрескивающие или похрустывающие звуки. Проявления нарушений могут быть локализованы в пределах небольшой зоны, или же могут распространяться на большую часть грудной клетки и/или на шейную зону. Наиболее часто пневмоторакс является причиной случаев, при которых должны быть рассмотрены обширные повреждения трахеобронхиального дерева или верхних дыхательных путей. При попадании воздуха в средостение может прослушиваться характерный хруст, синхронный с сердцебиением (симптом Хаммена, или медиастинальный хруст). Симптом Хаммена предполагает наличие пневмомедиастинума и часто травм трахеобронхиального дерева или, реже, травм пищевода.
Диагностика травмы грудной клетки
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Рентгенография грудной клетки
Иногда другие исследования визуализации (например, КТ, УЗИ, исследования визуализации аорты)
Первоначальная оценка
Пять симптомов считаются непосредственно угрожающими жизни и требующими неотложного вмешательства:
Массивный гемоторакс
Диагностику и лечение начинают во время первичного осмотра (см. Подходы к лечению пациента с травмой) и основаны в первую очередь на клинических данных. Следует оценить глубину и симметрию экскурсии грудной стенки, выслушать легкие и пальпировать всю грудную стенку и шею. Контроль пациентов с дыхательной недостаточностью необходимо осуществлять путем проведения последовательных оценок клинического состояния и оксигенации плюс вентиляции (например, с использованием пульсоксиметрии, показателей газового состава артериальной крови, измерения содержания углекислого газа при интубации).
При обследовании проникающих ран грудной клетки не следует применять зонд. Однако их расположение помогает предсказать риск, характерный для данной травмы. К ранам с высоким риском относятся те, которые расположены между сосками или лопатками и те, которые проходят сквозь всю грудную клетку (то есть, входящие в один гемиторакс и выходящие из другого). Такие раны могут повредить сосуды корня легкого или магистральные сосуды, сердце, трахеобронхиальное дерево, или, в редких случаях, пищевод.
Для пациентов с симптомами частичной или полной непроходимости дыхательных путей, развившейся после тупой травмы, следует немедленно применить интубацию для контроля состояния дыхательных путей.
У пациентов с затрудненным дыханием, при первичном осмотре следует предполагать наличие тяжелых травм, в число которых входят следующие:
Напряженный пневмоторакс
Открытый пневмоторакс
Массивный гемоторакс
Патологическая подвижность грудной клетки
Существует упрощенный, быстрый метод, помогающий дифференцировать эти повреждения (см. рисунок Упрощенный, быстрый метод оценки состояния пациентов с травмой грудной клетки).
Упрощенная, быстрая оценка пациентов с травмой грудной клетки и дыхательной недостаточностью во время первичного осмотра.
У пациентов с травмой грудной клетки и нарушением циркуляции (признаки шока), при первичном осмотре следует рассмотреть наличие тяжелых травм, включая следующие:
Массивный гемоторакс
Напряженный пневмоторакс
Тампонада сердца
Другие травмы грудной клетки (например, тупая травма сердца, повреждение аорты) могут вызвать шоковое состояние, но не подлежат терапии при первичном осмотре. Упрощенные быстрые методы могут помочь дифференцировать быстро корректируемые причины шока вследствие травм грудной клетки (см. рисунок Упрощенная, быстрая методика оценки травмы грудной клетки у пациентов с шоком...). Тем не менее, для всех пациентов, у которых наблюдается шок после обширной травмы, следует исключить наличие кровоизлияния, независимо от того, определена ли травма грудной клетки как такая, которая может вызвать шок, или же нет.
Упрощенная, быстрая оценка травм грудной клетки у пациентов с шоком при первичном осмотре.
*У всех пациентов, которые находятся в шоковом состоянии после обширной травмы, должно быть исключено кровоизлияние, независимо от того, определена ли травма грудной клетки как такая, которая может вызвать шок, или же нет †У пациентов с гиповолемическим шоком может отсутствовать расширение шейных вен. |
Лечение травм, влияющих на дыхательные пути, дыхание или кровообращение, начинается во время первичного осмотра. После первичного осмотра пациентов клинически оцененивают более подробно на наличие других тяжелых травм грудной клетки, а также менее тяжелых проявлений травм, предполагаемых в ходе первичного обследования.
Визуализация
Исследования визуализации обычно необходимы для пациентов с клинически значимой травмой грудной клетки. Практически во всех случаях проводят рентгенографические исследования грудной клетки. Результаты обычно диагностируют наличие некоторых травм (например, пневмоторакс, гемоторакс, умеренный или тяжелый ушиб легкого, перелом ключицы, переломы нескольких ребер) и свидетельствуют о наличии других видов травм (например, повреждение аорты, разрыв диафрагмы). Тем не менее, результаты травмы могут проявляться в течение нескольких часов (например, ушиб легких и повреждения диафрагмы). При болезненной чувствительности лопатки или грудины, в некоторых случаях проводят простую рентгенограмму этих анатомических структур.
В травматологических центрах во время обследования E-FAST (расширенная целенаправленная оценка с сонографией при травме [Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma]) обычно проводят УЗИ сердца на этапе реанимации с целью обнаружения тампонады перикарда; иногда также может рассматриваться пневмоторакс.
КТ грудной клетки часто проводят при подозрении на повреждение аорты, а также при диагностике малого пневмоторакса, перелома грудины и ребер или медиастинальных повреждений (например, сердца, пищевода, бронхов); также с использованием этого метода идентифицируют травмы грудного отдела позвоночника.
Другие исследования в случае повреждения аорты включают аортографию и чреспищеводную эхокардиографию.
Лабораторные исследования и другие методы диагностики
Часто проводят общий анализ крови, но его показатели главным образом выступают как фоновые при определении продолжающегося кровоизлияния. Для контроля пациентов с гипоксией или дыхательной недостаточностью используют результаты измерения газового состава артериальной крови. Нормальные маркеры сердечной деятельности (например, тропонин) могут помочь исключить тупую травму сердца у пациентов с травмой грудной клетки.
ЭКГ обычно проводят при травмах грудной клетки, которые являются тяжелыми или совместимыми с травмой сердца. Повреждение сердца может привести к аритмии, нарушению проводимости, патологиям ST-сегмента, или сочетанию таких признаков.
Лечение травм грудной клетки
Поддерживающая терапия
Лечение специфических травм
К травмам, несущим прямую угрозу для жизни, которые следует лечить непосредственно в условиях клиники во время диагностики, принадлежат:
Респираторный дистресс-синдром с подозрением на напряженный пневмоторакс: игольчатая декомпрессия или торакостомия с введением дренажа оперативным путем.
Респираторный дистресс-синдром или шок со снижением дыхательных шумов и подозрением на гемоторакс: зондовая торакостомия
Респираторный дистресс-синдром с подозрением на открытый пневмоторакс: частично окклюзионная повязка с последующей зондовой торакостомией
Дыхательная недостаточность с подозрением на патологическую подвижность грудной клетки: механическая вентиляция
Шок с подозрением на тампонаду сердца: перикардиоцентез
Подозрение на гиповолемический шок: восстановление баланса жидкости и введение препаратов крови при наличии
Немедленная реанимационная торакотомия может рассматриваться для травмированных пациентов в случае, если врач имеет значительный опыт в проведении такой процедуры и у пациента присутствует один из следующих признаков:
Проникающая травма грудной клетки с необходимостью проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) < 15 минут
Проникающая травма, отличная от травмы грудной клетки, с необходимостью проведения СЛР < 5 минут
Тупая травма с необходимостью проведения СЛР < 10 минут
Стойкое систолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст. в связи с подозрением на сердечную тампонаду, кровотечение или воздушную эмболию
Здравый смысл и предостережения
|
При отсутствии любого из этих критериев, проведение реанимационной торакотомии противопоказано, поскольку процедура несет существенные риски (например, передача гемоконтактных заболеваний, травмы, причиняемые клиницистом) и материальные затраты.
Специфическое лечение должно быть направлено непосредственно на травму. Поддерживающая терапия обычно включает прием анальгетиков, получение дополнительного кислорода и иногда механическую вентиляцию (1, 2).
Справочные материалы по лечению
1. Torres CM, Kent A, Scantling D, et al: Association of whole blood with survival among patients presenting with severe hemorrhage in US and Canadian adult civilian trauma centers. JAMA Surg 158(5):532-540, 2023. doi: 10.1001/jamasurg.2022.6978
2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12
