Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является очаговой ишемией головного мозга, которая вызывает внезапные, проходящие неврологическиесимптомы и не сопровождается постоянным инфарктом мозга (т.е., результаты диффузионно-взвешенной МРТ отрицательны). Диагноз ставится на основе клинических данных. Каротидная эндартерэктомия или стентирование, антиагрегантные препараты и антикоагулянты снижают риск развития инсульта при определенных типах ТИА.
ТИА сходна с ишемическим инсультом, за исключением того, что симптомы обычно длятся < 1 часа В большинстве случаев ТИА нарушения проходят в течение < 5 минут. Формирование очага инфаркта маловероятно, если неврологическое нарушение разрешается в пределах 1 часа. Как показано при помощи диффузионно-взвешенной МРТ и другими методами исследований, неврологическая недостаточность, которая разрешается спонтанно в течение от 1 до 24 часов, не часто сопровождается инфарктом и, таким образом, ее больше не связывают с ТИА.
ТИА чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста. Наличие ТИА существенно повышает риск инсульта в первые 24 часа после атаки.
Этиология ТИА
Факторы риска развития ТИА являются такими же, как у ишемического инсульта.
К устранимым факторам риска относятся следующие:
Курение
Инсулинорезистентность
Злоупотребление алкоголем
Отсутствие физической активности
Диета с высоким риском (например, высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий)
Психосоциальный стресс (например, депрессия)
Нарушения сердечной деятельности (в частности, нарушения, которые предрасполагают к развитию эмболий, такие как, острый инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит и фибрилляция предсердий)
Стеноз сонной артерии
Употребление некоторых наркотиков (например, кокаина, амфетамина)
Экзогенный эстроген
К неустранимым факторам риска относятся следующие:
Инсульт в анамнезе
Пожилой возраст
Семейный анамнез инсульта
Мужской пол
ТИА преимущественно обусловлена церебральной эмболией, источником которой служат бляшки в сонных или позвоночных артериях, хотя большинство причин ишемического инсульта также могут привести к ТИА.
Иногда ТИА развивается на фоне гипоперфузии вследствие тяжелой гипоксемии, снижения кислородно-транспортной функции крови (например, при выраженной анемии, отравлении угарным газом) или вследствие повышенной вязкости крови (например, при тяжелой полицитемии), особенно в сочетании с ранее существовавшим стенозом церебральных артерий. Системная гипотония обычно не вызывает ишемию головного мозга, если она не островыраженная, или уже существует стеноз артерий, поскольку авторегуляция поддерживает кровоток головного мозга на уровне, близком к нормальному, в широком диапазоне значений системного АД.
При синдроме подключичного обкрадывания стеноз подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии приводит к тому, что в ситуациях повышенного кровоснабжения руки (физическая работа) кровь из позвоночной артерии уходит обратно в подключичную артерию, «обкрадывая» вертебробазилярный бассейн с развитием симптомов ишемии.
Иногда ТИА возникают у детей с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящими к образованию эмболов, или с очень высоким гематокритом, обусловленным хронической гипоксемией.
Симптомы и признаки ТИА
Неврологические нарушения подобны таковым при инсульте (см. таблицу Отдельные синдромы инсульта). При поражении глазной артерии может развиться транзиторная монокулярная слепота (amaurosis fugax), которая обычно длится < 5 минут.
Некоторые симптомы инсульта
Клинические проявления | Синдром |
|---|---|
Контралатеральный гемипарез (с преимущественным вовлечением ноги), недержание мочи, аспонтанность, спутанность сознания, нарушения логического мышления, мутизм, хватательный рефлекс, апраксия ходьбы | Передняя мозговая артерия (редко) |
Контралатеральный гемипарез (с более выраженным вовлечением руки и лица по сравнению с ногой), дизартрия, гемианестезия и гомонимная гемианопсия на противоположной стороне, афазия (при поражении доминантного полушария) или апраксия и игнорирование половины пространства (при поражении недоминантного полушария головного мозга) | Средняя мозговая артерия (часто) |
Контралатеральная гомонимная гемианопсия, односторонняя корковая слепота, амнезия, односторонний парез III пары черепных нервов, гемибаллизм | Задняя мозговая артерия |
Односторонняя потеря зрения (амавроз) | Глазная артерия (ветвь внутренней сонной артерии) |
Односторонние или двусторонние симптомы поражения черепных нервов (например, нистагм, головокружение, дисфагия, дизартрия, диплопия, гемианопсия и корковая слепота), спастический парез, перекрестные сенсорные и моторные нарушения*; нарушение сознания, кома, смерть (при полной окклюзии базилярной артерии), тахикардия, нестабильное артериальное давление | Вертебрально-базилярная система |
Отсутствие симптомов нарушения функции коры в сочетании со следующими симптомами:
| Лакунарные инфаркты |
*Сенсорные и двигательные нарушения на лице на стороне поражения или гемипарез с гемианестезией на контралатеральной стороне указывают на поражение моста или продолговатого мозга. | |
Симптомы возникают внезапно, длятся, как правило, от 2 до 30 минут и затем полностью ищезают. Пациенты могут иметь несколько ТИА ежедневно, или только 2 или 3 в течение нескольких лет. Симптомы, как правило, являются схожими при последовательных атаках сонных артерий, но несколько отличаются при последовательных вертебробазилярных атаках.
Диагностика ТИА
Разрешение симптомов, напоминающих инсульт, в течение 1 часа
Нейровизуализация
Обследование с целью выявления причины инсульта
Транзиторная ишемическая атака диагностируется ретроспективно на основании полного регресса в течение 1 часа внезапно появившихся неврологических симптомов, соответствующих ишемии в соответствующей зоне артериального кровоснабжения.
Изолированный периферический паралич лицевого нерва, потеря сознания или нарушение сознания не укладываются в клиническую картину ТИА. ТИА следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися аналогичными симптомами, такими как:
Постиктальный паралич [паралич Тодда] (транзиторное неврологическое расстройство, обычно с чувством слабости в конечности, противоположной очагу патологической электрической активности)
Исходя из того, что на основании клинических симптомов различить инфаркт, небольшое кровоизлияние и даже опухоль невозможно, необходимо провести нейровизуализационные исследования. Обычно КТ является методом выбора для исключения кровоизлияния. Однако, при КТ в первые 24 часа не всегда выявляются инфаркты. МРТ позволяет выявить развивающийся инфаркт в первые часы. Диффузионно-взвешенная МРТ является наиболее точным методом для исключения инфаркта у больных с предполагаемой ТИА, однако она не всегда доступна.
Причины ТИА такие же, как и причины ишемического инсульта; диагностика включает исследования для выявления стеноза сонных артерий, источников кардиогенных эмболов, фибрилляции предсердий, нарушений со стороны крови и оценку факторов риска инсульта. Учитывая высокий риск развития в ближайшее время ишемического инсульта, обследование необходимо проводить быстро, обычно во время стационарного лечения. Не ясно, можно ли пациентов с ТИА безопасно выписывать домой после обследования в отделении скорой помощи, и если можно, то какие критерии использовать. Риск инсульта после ТИА или малого инсульта является самым высоким в течение первых 24-48 часов, так что при подозрении на любую из этих патологий пациенты, как правило, направляются в стационар для телеметрии и обследования.
Пациенты относятся к группе высокого риска ТИА, если их оценка по шкале ABCD2 > 4 баллов.
Для оценки риска развития инсульта после ТИА используется шкала ABCD2, по которой баллы рассчитываются путем сложения баллов по следующим параметрам:
А (возраст [age]): ≥ 60 = 1
В (артериальное давление [blood pressure]): систолическое артериальное давление ≥ 140 и/или диастолическое артериальное давление > 90 = 1
C (клинические признаки [clinical features]): Слабость = 2, нарушение речи без слабости = 1
D (длительность транзиторной ишемической атаки [TIA duration]): ≥ 60 мин = 2, от 10 до 59 мин = 1, < 10 минут = 0
D2 (диабет) = 1
Риск развития инсульта в течение 2 дней на основании оценки по шкале ABCD2 составляет около
Для оценки от 6 до 7: 8%
Для оценки от 4 до 5: 4%
Для оценки от 0 до 3: 1%
Всем пациентам, перенесшим ТИА, требуется проведение КТ-ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии (МРА) или диффузионно-взвешенной МРТ сонных артерий и артерий головного мозга.
Лечение ТИА
Лечение транзиторной ишемической атаки направлено на профилактику инсульта; используют антитромбоцитарные препараты и статины. Каротидная эндартерэктомия или артериальная ангиопластика плюс стентирование могут быть полезны для некоторых пациентов, особенно для тех, кто не имеет неврологического дефицита, но имеет высокий риск развития инсульта (ипсилатеральный каротидный стеноз > 70%). При наличии источника кардиогенной эмболии назначаются антикоагулянты.
Предотвратить развитие инсульта позволяет коррекция устранимых факторов риска.
Основные положения
Очаговая неврологическая симптоматика, которая разрешается в течение 1 часа, почти всегда является транзиторной ишемической атакой.
Проведение анализов, как при определении ишемического инсульта.
Используют те же процедуры, которые применяются для вторичной профилактики ишемического инсульта (например, прием антитромбоцитарных препаратов, статинов, в некоторых случаях – проведение каротидной эндартерэктомии или артериальной ангиопластики со стентированием).
