Центральное апноэ сна (ЦАС) – это гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение работы дыхательного центра без обструкции дыхательных путей. В большинстве случаев ЦАС сопровождается бессимптомным нарушением дыхания во сне. Диагноз основан на клинических результатах и, при необходимости, подтвержден методом полисомнографии. Лечение носит поддерживающий характер.
Апноэ во сне центрального происхождения (АСЦ) встречается гораздо реже, чем обструктивное апноэ во сне, но не является редким. ЦАС присутствует примерно у 0,9% людей в популяции (1). ЦАС чаще встречается у пожилых людей, мужчин и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ЦАС также может возникать у детей (2).
Общие справочные материалы
1. Donovan LM, Kapur VK: Prevalence and characteristics of central compared to obstructive sleep apnea: analyses from the sleep heart health study cohort. Sleep 39(7):1353-9, 2016. doi: 10.5665/sleep.5962. PMID: 27166235; PMCID: PMC4909617.
2. McLaren AT, Bin-Hasan S, Narang I: Diagnosis, management and pathophysiology of central sleep apnea in children. Paediatr Respir Rev 30:49-57, 2019. doi:10.1016/j.prrv.2018.07.005
Патофизиология центрального апноэ сна
В отличие от обструктивное апноэ сна, при котором обструкция дыхательных путей ограничивает поток воздуха, центральное апноэ сна (ЦАС) вызвано изменениями в активности дыхательного центра, которая во время сна сильно зависит от уровня углекислого газа. Различают два механизма:
ЦАС, ассоциированное с гиповентиляцией: угнетение активности дыхательного центра вызывает кратковременное снижение и/или паузы в дыхании.
ЦАС, ассоциированное с гипервентиляцией: увеличение активности дыхательного центра во время сна приводит к гипокапнии, которая вызывает компенсаторное падение уровня вентиляции, которое, если аномально затянуто, приводит к рецидивирующему центральному апноэ с пробуждениями.
ЦАС, ассоциированное с гиповентиляцией, обычно возникает у пациентов с поражением центральной нервной системы или нервно-мышечным расстройством, которое непосредственно нарушает вентиляцию, что приводит к повышению уровня СО2 (гиперкапнии). В редких случаях у пациентов нарушается реакция хеморецепторов на гиперкапнию (первичная альвеолярная гиповентиляция).
Как это ни парадоксально, большинство случаев ЦАС включает периоды гипервентиляции. Временное увеличение уровня вентиляции по любой причине может привести к превышению целевого уровня углекислого газа, вызывая гипокапнию. У большинства людей компенсаторные механизмы, несмотря на гипокапнию, восстанавливают нормальный уровень вентиляции. У пациентов с ЦАС компенсаторные механизмы не реагируют достаточно быстро, а гипокапния вызывает периоды гиповентиляции и/или апноэ, приводящие к гиперкапнии. У пациентов могут периодически повторяться циклы гипер- и гиповентиляции, как при дыхании Чейна-Стокса, при котором у пациентов наблюдаются короткие периоды апноэ с последующим ускоряющимся и углубляющимся дыханием, которое затем становится медленнее и более поверхностным, пока снова не наступит период апноэ и цикл не повторится.
Нарушение вентиляции происходит прежде всего во время сна, потому что во время бодрствования существуют дополнительные внешние стимулы для поддержки дыхания.
ЦАС способно нарушать сон в достаточной степени, чтобы вызвать чрезмерную дневную сонливость.
Этиология центрального апноэ сна
Причины ассоциированных с гиповентиляцией ЦАС с гиперкапнией включают гипотиреоз, невральные поражения (например, инфаркты ствола мозга, энцефалит, мальформация Киари II типа) и прием некоторых лекарственных препаратов (чаще всего опиоиды, включая метадон).
Врожденный синдром центральной гиповентиляции (синдром проклятия Ундины) является редкой формой идиопатического ЦАС, проявляющегося у новорожденных, в некоторых случаях оно ассоциировано с болезнью Гиршпрунга. В 80–90% случаев выявляется мутация гена PHOX2, которая дает различные фенотипы. Благодаря такой мутации появляются различные фенотипы. Клинически очевидные случаи наследуются по доминантному типу. Гиповентиляция во время сна может быть обнаружена у родителей.
Чрезвычайно редким состоянием, которое может вызвать ЦАС, является синдром быстро развивающегося ожирения (заметная прибавка в весе менее чем за 1 год) с дисфункцией гипоталамуса, гиповентиляцией и автономной дисрегуляцией (синдром ROHHAD); причина многофакторная. Болезнь появляется на втором или третьем десятилетии жизни, часто после стресса, такого как инфекция или операция.
Ассоциированное с гипервентиляцией ЦАС возникает на большой высоте у здоровых людей как следствие гипобарической гипоксии. Оно также возникает у пациентов с сердечной недостаточностью и иногда во время лечения обструктивного апноэ.
Симптомы и признаки центрального апноэ сна
Центральное апноэ сна может протекать бессимптомно, выявляется лицами, осуществляющими уход, или партнерами по постели, которые замечают у больного длительные тихие дыхательные паузы и поверхностное дыхание, с последующим гиперпноэ, либо же отмечается беспокойный сон.
Когда появляются симптомы, пациенты могут испытывать чрезмерную дневную сонливость (иногда называемую сонливостью во время бодрствования), вялость и утреннюю головную боль.
Диагностика центрального апноэ во время сна
Клиническая оценка
Часто полисомнография
Диагноз ЦАС основывается на клинических данных и, при необходимости, подтверждается с помощью слип-тестов на дому с портативным оборудованием или в лаборатории сна с использованием полисомнографии. Тем не менее тестирование может не понадобиться, если причина очевидна и обратима (например, путешествие на большую высоту, сердечная недостаточность) или у бессимптомных пациентов.
Для выявления причин центрального апноэ сна с гиперкапнией, связанных с центральной нервной системой, может потребоваться визуализация головного мозга или его ствола. Уровни газов артериальной крови и бикарбонатов во время бодрствования помогают дифференцировать гиперкапническую патофизиологию от гипокапнической.
Лечение центрального апноэ сна
Лечение причины заболевания
Поддерживающая терапия
Первичное лечение центрального апноэ сна заключается в оптимальном лечении первопричинных заболеваний и избегании или уменьшении потребления опиоидов, алкоголя и других седативных препаратов (1). Симптоматическое лечение пациентов с клиническими проявлениями может включать дополнительную кислородную терапию или, у пациентов с гиперкапнической ЦАС и сохраняющимися, несмотря на другие методы лечения, симптомами, – неинвазивную вентиляцию с положительным давлением в дыхательных путях.
У пациентов с ЦАС и дыханием Чейна-Стокса уменьшить количество эпизодов апноэ и гипопноэ может дополнительный кислород; применялась терапия с положительным давлением в дыхательных путях, но ее эффективность пока не ясна.
Ацетазоламид, который вызывает метаболический ацидоз и стимулирует дыхание, эффективен при АСЦ, вызванном большой высотой, и полезен для некоторых пациентов с сердечной недостаточностью.
Электростимуляция диафрагмы, как правило, выполняется путем трансвенозной стимуляции диафрагмального нерва, является вариантом, например, для детей > 2 лет с врожденным синдромом центральной гиповентиляции или для взрослых с симптоматическим рецидивирующим ЦАС. Программируемые системы стимуляции диафрагмального нерва или диафрагмы могут воспроизводить ритмичный дыхательный паттерн, стабилизирующий дыхательный объем, поток воздуха и оксигенацию, определяющий дыхание во время сна и потенциально изменяющий прогрессирование заболевания (2).
Справочные материалы по лечению
1. Dempsey JA: Central sleep apnea: misunderstood and mistreated! F1000Res. 8:F1000 Faculty Rev-981, 2019. doi: 10.12688/f1000research.18358.1
2. Schwartz AR, Sgambati FP, James KJ, et al: Novel phrenic nerve stimulator treats Cheyne-Stokes respiration: polysomnographic insights. J Clin Sleep Med 16(5):817–820, 2020. doi: 10.5664/jcsm.8328
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Thoracic Society: What is Central Sleep Apnea in Adults?: Two page central sleep apnea summary for patients
American Academy of Sleep Medicine: Detailed patient information explaining the importance of healthy sleep and treatment options for sleep disorders
