Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)

В предтрансплантационном скрининге у реципиентов и доноров определяют:

• антигены лейкоцитов человека (HLA; также называется главным комплексом гистосовместимости [МНС])

• ABO антигены

Реципиентам проводят обследование на

• предварительную сенсибилизацию к донорским антигенам

Проведение HLA-тканевого типирования наиболее важно для следующих процедур:

• Трансплантация почки

• Наиболее распространенные типы трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация следующих органов обычно проводится незамедлительно, часто до получения результатов HLA-типирования, так что значение тканевой совместимости для этих органов менее изучено:

• Сердце

• Печень

• Поджелудочная железа

• Легкие

Для подбора органа по наиболее важным известным детерминантам гистосовместимости донора и реципиента используется HLA-тканевое типирование лимфоцитов периферической крови или лимфатических узлов. Более 1 250 аллелей определяют 6 HLA-антигенов (HLA-A, -В, -С, -DP, -DQ, -DR), таким образом, подбор органа является сложной задачей; так, в США у донора и реципиента при трансплантации почки в среднем совпадают только 2 из 6 антигенов. Подбор органа с возможно большим количеством совпадающих HLA-антигенов значительно улучшает функциональную выживаемость трансплантата почки и гемопоэтических стволовых клеток от живого донора-родственника; HLA-совместимые трансплантаты от неродственных доноров также улучшают его выживаемость, хотя в меньшей степени, из-за множественных невыявляемых различий в тканесовместимости. Усовершенствование иммуносупрессивной терапии позволило значительно улучшить результаты трансплантации; несоответствие по HLA-антигенам не является автоматической причиной исключения возможности трансплантации для конкретного пациента, поскольку иммуносупрессивная терапия стала более эффективной.

Совпадение по HLA- и АВО-антигенам важно для выживаемости трансплантата. Несовпадение по АВО-антигенам может вызвать сверхострое отторжение васкуляризированных трансплантатов с множеством кровеносных сосудов (например, почки, сердца), имеющих АВО-антигены на поверхности эндотелия. Предшествующая сенсибилизация к HLA- и АВО-антигенам является следствием проводившихся ранее переливаний крови, трансплантаций или беременностей и может быть выявлена с помощью серологических тестов или, чаще, лимфоцитотоксическими тестами с использованием сыворотки крови реципиента и лимфоцитов донора в присутствии системы комплемента. Положительный результат при проверке на перекрестную совместимость указывает на то, что сыворотка крови реципиента содержит антитела, направленные против донорских АВО-антигенов или HLA-антигенов I класса; это является абсолютным противопоказанием для трансплантации, за исключением младенцев (в возрасте до 14 месяцев), у которых еще не вырабатываются изогемагглютинины.

Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина и плазмафильтрация используются для подавления антител к HLA и облегчения трансплантации, когда более совместимый трансплантат не доступен. Затраты высоки, но промежуточные результаты обнадеживают и являются аналогичными у несенсибилизированных пациентов.

Даже отрицательный результат при проверке на перекрестную совместимость также не гарантирует безопасность; когда АВО-антигены сравнимы, но не идентичны (например, донор 0 группы и реципиент А, В или АВ группы), то из-за продукции антител к трансплантированным донорским лимфоцитам может развиваться гемолиз.

Хотя соответствие антигенов HLA и ABO в целом улучшает выживаемость трансплантата, пациенты небелой расы находятся в неблагоприятном положении, поскольку

• Донорство органов менее распространено среди людей, не являющихся белыми, и, таким образом, число потенциальных доноров, которые не являются белыми, ограниченно.

• Терминальная стадия заболевания почек более распространена среди лиц африканского происхождения, и, таким образом, потребность в органах больше.

• Пациенты, не принадлежащие к белой расе, могут иметь HLA-полиморфизм (который отличается от такового у доноров, которые являются белыми), более высокий уровень пресенсибилизации к HLA-антигенам и более высокую частоту групп крови O и B.

Для снижения риска инфицирования до начала трансплантации необходимо исключить возможный контакт с инфекционными патогенами донора и реципиента, а также, как активный, так и латентный инфекционный процесс, и риск ухудшения или реактивации существующей инфекции у реципиента (за счет использования иммунодепрессантов).

Данный скрининг обычно включает анамнез и тесты на

• Цитомегаловирус (ЦМВ)

• Вирус Эпштейна-Барра

• Вирус гепатита В

• Вирусы гепатита С

• Вирус простого герпеса

• ВИЧ

• Mycobacterium tuberculosis

• Вирус ветряной оспы

• Лихорадка Западного Нила, если есть подозрение по контакту

В случае положительных результатов может потребоваться противовирусное лечение до или после трансплантации (например, при ЦМВ-инфекции, гепатите В или гепатите С) или противотуберкулезное лечение, либо же, в случае активной инфекции, трансплантация будет противопоказана до тех пор, пока инфекция не станет контролируемой (например, если обнаружен ВИЧ со СПИДом).

Абсолютные противопоказания к трансплантации включают в себя следующее:

• Клинически активные инфекции, за исключением возможной инфекции у реципиента, если она ограничивается заменяемым органом (например, абсцесс печени)

• Рак (за исключением гепатоцеллюлярной карциномы, ограниченной печенью, немеланомного рака кожи и некоторых нейроэндокринных опухолей)

• Положительную перекрестную совместимость крови донора и реципиента, определяемую при лимфоцитотоксическом тестировании

Относительные противопоказания включают в себя следующее:

• Возраст > 70

• Плохое функциональное состояние или плохой алиментарный статус пациента (в том числе тяжелое ожирение)

• ВИЧ-инфекция

• Полиорганная недостаточность

Психологические и социальные факторы также играют важную роль для успешной трансплантации. К примеру, лица с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, или психически неуравновешенные лица с меньшей вероятностью впишутся в обязательный режим пожизненного лечения и регулярного наблюдения у врачей.

Право на выбор у больного с относительными противопоказаниями зависит от медицинского центра, к которому он прикреплен. ВИЧ-инфекция больше не рассматривается как абсолютное противопоказание, потому что противовирусные препараты и иммуносупрессанты, как правило, хорошо переносятся и эффективны у реципиентов трансплантата, которым они необходимы.

Во время трансплантации обычно назначают высокую дозу кортикостероидов, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей, которая принимается долго – вплоть до пожизненного приема. Спустя несколько месяцев после трансплантации можно перейти на режим приема глюкокортикоидов через день; такой режим помогает предотвратить нарушения роста у детей. Если возникает угроза отторжения, пациенту вновь назначаются высокие дозы.

В некоторых центрах применяются схемы, уменьшающие потребность в кортикостероидах (стероидсберегающие схемы), которые в настоящее время продолжают совершенствоваться. Два примера включают использование микофенолата и ингибиторов mTOR в комбинации с ингибиторами кальциневрина или белатацептом.

Эти препараты (циклоспорин, такролимус) блокируют в Т-лимфоцитах процесс транскрипции, ответственный за продукцию цитокинов, вследствие чего происходит селективное подавление пролиферации и активации Т-лимфоцитов.

Циклоспорин наиболее часто используется при трансплантации сердца и легких. Он может назначаться самостоятельно, но обычно используется вместе с другими препаратами (например, азатиоприном, преднизоном), что позволяет назначать его в более низких, менее токсичных дозах. Начальная доза снижается до поддерживающей вскоре после трансплантации. Этот препарат метаболизируется ферментом системы цитохрома Р-450 3А и на его уровень в крови влияют многие другие препараты.

Нефротоксичность – наиболее серьезное нежелательное явление циклоспорина, зависящее от дозировки; циклоспорин вызывает спазм сосудов афферентных (предклубочковых) артериол, приводя к поражению клубочков, к не поддающейся коррекции гломерулярной гипоперфузии и, возможно, к хронической почечной недостаточности. У пациентов, получающих высокие дозы циклоспорина или комбинации циклоспорина с другими иммунодепрессантами, действующими на Т-лимфоциты, обнаруживаются В-клеточные лимфомы и поликлональные В-клеточные лимфопролиферативные нарушения, возможно, связанные с вирусом Эпштейна – Барр. Другие нежелательные эффекты включают диабет, гепатотоксичность, узелковую подагру, рефрактерную гипертензию, нейротоксичность (включая тремор), повышение частоты возникновения других опухолей и менее серьезные нежелательные явления (гипертрофия десен, гирсутизм, гипертрихоз). Уровень сывороточного циклоспорина строго не коррелирует с его эффективностью или токсичностью.

Такролимус – наиболее часто используемый препарат при трансплантациях почек, печени, поджелудочной железы и тонкого кишечника. Лечение такролимусом может быть начато во время трансплантации или в течение нескольких дней после нее. Дозировка должна корректироваться в зависимости от уровня препарата в крови, на который может оказывать влияние то же взаимодействие лекарств, что и на содержание в крови циклоспорина. Такролимус может быть полезен в том случае, если циклоспорин неэффективен или развиваются непереносимые побочные эффекты.

Побочные эффекты такролимуса подобны таковым у циклоспорина, за исключением того, что такролимус в большей степени предрасполагает к развитию диабета. Гипертрофия десен и гирсутизм встречаются реже. У пациентов, принимающих такролимус, лимфопролиферативные расстройства наблюдаются чаще, даже уже через несколько недель после трансплантации, и они могут быть устранены частично или полностью, при условии прекращения приема препарата. В случае возникновения лимфопролиферативных нарушений, прием такролимуса следует прекратить, и циклоспорин или другое иммуносупрессивное лекарственное средство должно быть заменено.

Эти препараты (азатиоприн, микофенолат) подавляют пролиферацию клеток, в частности лейкоцитов.

Лечение азатиоприном, антиметаболитом, обычно начинается во время трансплантации. Большинство пациентов хорошо переносят его в течение длительного времени. Наиболее серьезными побочными эффектами являются угнетение функции костного мозга, особенно у пациентов с дефицитом тиопурин-S-метилтрансферазы (TPMT) и, редко, гепатит или веноокклюзионная болезнь печени. Системная гиперчувствительность возникают у более, чем 5% пациентов. Азатиоприн часто используется в комбинации с низкими дозами ингибиторов кальциневрина.

Микофенолат – пролекарство, метаболизирующееся до микофенольной кислоты, обратимо подавляет инозинмонофосфатдегидрогеназу, фермент гуаниннуклеотидного пути, который является веществом, ограничивающим скорость пролиферации лимфоцитов. Микофенолат назначается в комбинации с циклоспорином (или такролимусом) и кортикостероидами пациентам с трансплантатами почек, сердца или печени. Наиболее частыми побочными эффектами являются лейкопения, тошнота, рвота и диарея. В большинстве случаев трансплантации он заменял азатиоприн.

Эти препараты (сиролимус, эверолимус) блокируют ключевую регуляторную киназу лимфоцитов (мишень рапамицина у млекопитающих [mTOR]), в результате чего происходит остановка клеточного цикла и подавление ответа лимфоцитов на стимуляцию цитокинами.

Сиролимус обычно назначается пациентам вместе с циклоспорином и глюкокортикоидами и наиболее полезен у пациентов с почечной недостаточностью. Нежелательные явления включают гиперлипидемию, интерстициальный пневмонит, отек ног, нарушение заживления ран, подавление активности красного костного мозга с лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией.

Эверолимус используется для предотвращения отторжения трансплантатов почек и печени. Нежелательные действия у этого препарата такие же, как у сиролимуса.

Примеры:

• Антилимфоцитарный глобулин (ALG)

• Антитимоцитарный глобулин (ATG)

Оба являются фракциями животной антисыворотки, направленой против клеток человека:

• Лимфоциты: ALG

• Клетки тимуса: АТГ

ALG и ATG подавляют клеточный иммунный ответ, хотя гуморальный иммунный ответ сохраняется. Эти препараты используются с другими иммуносупрессантами, что позволяет использовать эти препараты в более низких, менее токсичных дозах. Использование ALG и ATG позволяет контролировать острое отторжение, увеличивая частоту выживаемости трансплантата; использование их во время трансплантации может снизить частоту кризов отторжения и позволить позже назначить циклоспорин, что снижает токсическое воздействие на организм.

Использование высокоочищенных сывороточных фракций позволило значительно снизить частоту побочных эффектов (таких как, анафилаксия, сывороточная болезнь, гломерулонефрит, индуцированный комплексом антиген-антитело).

Моноклональные антитела против Т-лимфоцитов обеспечивают более высокую концентрацию анти-Т-лимфоцитарных антител и меньшее количество нерелевантных сывороточных белков, чем ALG и ATG.

МАТ к рецептору IL-2 ингибируют Т-клеточную пролиферацию путем блокировки эффекта IL-2, который секретируется активированными Т-лимфоцитами. Для лечения острого отторжения трансплантата почек, печени, кишечника используется базиликсимаб, который является гуманизированным антителом к рецепторам интерлейкина-2 и единственным все еще доступным антителом к рецепторам ИЛ-2; он также используются как дополнение к иммуносупрессивной терапии во время трансплантации. Есть данные, что их единственным побочным эффектом является анафилаксия, но нельзя исключать повышение риска лимфопролиферативных заболеваний.

Реципиентами почечного трансплантата может быть использован белатацепт, другое антитело, ингибирующее Т-клеточные ко-стимулирующие пути. Тем не менее частота прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, смертельного вирусного заболевания центральной нервной системы, по-видимому, увеличивается, и также увеличивается частота других вирусных инфекций. Еще одной проблемой являются посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания. Белатацепт используется у реципиентов почечного трансплантата, которые имеют повышенный риск нефротоксичности в результате применения ингибиторов кальциневрина.

Облучение трансплантата, локальных участков ткани реципиента или их одновременное облучение могут быть использованы для лечения случаев отторжения трансплантата почек, когда другое лечение (например, глюкокортикоиды и ATG) оказывается неэффективным. Тотальное облучение лимфатической системы, похоже, безопасным образом подавляет клеточный иммунитет, в первую очередь, благодаря стимуляции супрессорных Т-лимфоцитов, а позже, возможно, благодаря клональному истощению пула специфических антиген-реактивных клеток. Тем не менее, в связи с высокой эффективностью современных иммунодепрессантов, потребность в облучении возникает чрезвычайно редко.

В настоящее время разрабатываются методики и препараты, которые индуцируют антиген-специфическую толерантность трансплантата без подавления других видов иммунного ответа. Обещающими являются две стратегии:

• Блокада Т-клеточного ко-стимулирующего пути с использованием цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного антигена 4(CTLA-4)-IgG1 белка слияния

• Индукция химеризма (сосуществование иммунных клеток донора и реципиента, что позволяет трансплантированной ткани распознаваться как своя собственная) с использованием претрансплантационного лечения без миелоабляции (например, с помощью циклофосфамида, облучения тимуса, ATG и циклоспорина) для индукции кратковременного истощения пула Т-клеток, приживления донорских гемопоэтических стволовых клеток с последующей толерантностью по отношению к трансплантатам солидных органов от того же самого донора (в процессе исследования)

Отторжение солидных органов может быть гиперострым, ускоренным, острым или хроническим (поздним). Эти категории можно отличить гистологически и примерно к моменту начала заболевания. Симптомы варьируют в зависимости от органа (см. таблицу Проявления отторжения трансплантата по категориям [Manifestations of Transplant Rejection by Category]).

Сверхострое отторжение имеет следующие характеристики:

• Происходит в течение 48 часов после трансплантации

• Это вызывается предсуществующими комплемент-связывающими антителами к антигенам трансплантата (пресенсибилизация)

• Характеризуется тромбозом малых сосудов и инфарктом трансплантата

После того как был улучшен претрансплантационный скрининг, такое отторжение случается достаточно редко (1%). Никакое лечение не дает эффекта, за исключением удаления трансплантата.

Ускоренное отторжение имеет следующие характеристики:

• Возникает через 3-5 дней после трансплантации

• Его причина – наличие предсуществующих не комплемент-связывающих антител к антигенам трансплантата

• Гистопатологически характеризуется наличием клеточного инфильтрата с или без сосудистых изменений

Ускоренное отторжение также достаточно редкое явление. Лечение заключается в назначении пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов или, если имеются сосудистые изменения, антилимфоцитарных препаратов. Используется плазмообмен, который с определенным успехом помогает быстрее удалить циркулирующие антитела.

Острое отторжение – это разрушение трансплантата после пересадки; имеет следующие характеристики:

• Происходит позже, примерно через 5 дней после трансплантации и, в отличие от сверхострого и ускоренного отторжения, острое отторжение опосредуется de novo Т-клеточным ответом, направленным против трансплантации, а не существовавшими ранее антителами

• Вызвано Т-опосредованной отсроченной реакцией гиперчувствительности к антигенам гистосовместимости аллотрансплантата

• Характеризуется мононуклеарной клеточной инфильтрацией с разной степенью кровоизлияния, отека и некроза, но обычно с сохраненной сосудистой целостностью (хотя эндотелий сосудов, судя по данным, является основной мишенью)

Острое отторжение составляет половину всех случаев отторжения, которые происходят в течение 10 лет. Острое отторжение часто подвергается обратному развитию на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии (например, пульс-терапия глюкокортикоидами и/или ALG). После подавления реакции отторжения значительно поврежденные части трансплантата замещаются в процессе фиброза, остатки трансплантата функционируют нормально, дозы иммуносупрессантов могут быть снижены до очень низких уровней, и аллотрансплантат может функционировать длительное время.

Хроническое отторжение – это дисфункция трансплантата, которая часто протекает без лихорадки. Это состояние имеет следующие характеристики:

• Обычно начинается через месяцы или годы после трансплантации, но иногда и в течение нескольких недель

• Имеет множественные причины, включающие раннее или позднее антител-опосредованное отторжение, ишемию вокруг области трансплантации и реперфузионное повреждение, лекарственную токсичность, инфекции и сосудистые факторы (например, гипертензию, гиперлипидемию)

• Патологический процесс характеризируется пролиферацией новой внутренней оболочки, состоящей из клеток гладкой мускулатуры и межклеточного материала (трансплантационный атеросклероз), который постепенно в конечном итоге закупорит просвет сосуда, что приведет к фрагментарной ишемии и фиброзу трансплантата (уменьшение количества желчных протоков может быть ведущим патологическим признаком у пациентов после трансплантации печени)

Хроническое отторжение составляет вторую половину всех случаев отторжения. Хроническое отторжение прогрессирует постепенно, несмотря на иммуносупрессивную терапию; никакого лечения с доказанной эффективностью не существует. Есть сведения, что такролимус контролирует хроническое отторжение печени у некоторых пациентов.

Пациенты после трансплантации становятся уязвимыми к инфекциям из-за

• Использование иммуносупрессоров

• Вторичных иммунодефицитов, сопровождающих органную недостаточность

• Хирургическое лечение

Реже, источником инфекции (например, цитомегаловирус [ЦМВ]) являются трансплантированные органы.

Самыми распространенными признаками являются лихорадка, часто без признаков локализации процесса. Лихорадка может быть симптомом острого отторжения, но обычно сопровождается признаками дисфункции трансплантата. Если эти признаки отсутствуют, то подход такой же, как при других лихорадках неизвестного происхождения; время появления симптомов и объективных признаков после трансплантации помогают сузить дифференциальную диагностику.

В первый месяц после трансплантации причиной большинства инфекций является та же больничная флора и грибы, которыми инфицированы другие хирургические пациенты (например, Pseudomonas sp, вызывающая пневмонию, грамположительная флора, вызывающая инфицирование ран). Наибольшее опасение с точки зрения раннего инфицирования вызывают те микроорганизмы, которые могут инфицировать трансплантат или его сосудистую систему в месте наложения шва, что приводит к развитию микотической аневризмы или расхождению шва.

Оппортунистические инфекции возникают через 1–6 месяцев после трансплантации (лечение смотрите в других разделах РУКОВОДСТВА). Инфекции могут быть бактериальными (например, листериоз, нокардиоз), вирусными (например, инфицирование вирусом BK [распространенным оппортунистическим полиомавирусом у реципиентов трансплантата почки], ЦМВ, вирусом Эпштейна–Барр, вирусом ветряной оспы или вирусами гепатита В или гепатита С), грибковыми (например, аспергиллез, криптококкоз, инфекция, вызванная Pneumocystis jirovecii) или паразитарными (например, стронгилоидоз, токсоплазмоз, трипаносомоз, лейшманиоз). Исторически сложилось так, что большинство этих инфекций были связаны с использованием высоких доз кортикостероидов.

Через 6 месяцев примерно у 80% пациентов риск инфицирования снижается до общепопуляционного уровня. У приблизительно 10% пациентов развиваются осложнения на ранних этапах инфекции, такие как вирусное инфицирование трансплантата, метастатические инфекции (например, ЦМВ ретинит, колит) или вирус-индуцированные опухоли (например, гепатит и последующая гепатоцеллюлярная карцинома, вирус папилломы человека и последующая базально-клеточная карцинома). У остальных пациентов развивается хроническое отторжение, требующее высоких доз иммуносупрессантов (от 5 до 10%), и риск развития оппортунистических инфекций постоянно остается высоким. Риск заражения варьируется в зависимости от полученного трансплантата и является самым низким для реципиентов аллотрансплантатов почек и высоким для реципиентов трансплантатов печени и легких.

После трансплантации большинство пациентов получают антибиотики для снижения риска развития инфекций. Выбор препарата зависит от степени индивидуального риска и типа трансплантации; схема лечения включает триметоприм-сульфаметоксазол 80/400 мг перорально, 1 раз в день, в течение 4–12 месяцев для предупреждения инфицирования P. jirovecii или инфекций мочевыводящих путей у пациентов с трансплантатом почек. Пациентам с нейтропенией назначают хинолоновые антибиотики (например, левофлоксацин 500 мг перорально или внутривенно 1 раз в день) для предупреждения инфицирования грамотрицательной флорой. Часто, больные получают профилактическое лечение ганцикловиром или ацикловиром, потому что ЦМВ и другие вирусные инфекции чаще встречаются в первые месяцы после трансплантации, когда дозы иммунодепрессантов являются высокими. Приведенные дозы зависят от функции почек у пациента.

Инактивированные вакцины можно безопасно применять в посттрансплантационный период. Риски, связанные с живыми ослабленными вакцинами, должны быть сбалансированы с учетом их потенциальных преимуществ, потому что клинически инфицирование и обострение отторжения возможны у пациентов с иммуносупрессией, даже если уровни иммунодепрессантов в крови являются низкими.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается на 30–50% в течение первых 6 месяцев после трансплантации солидных органов у 15–20% пациентов. Обычно у таких пациентов также развивается гипертония. Заболеваемость наиболее высока у реципиентов трансплантатов тонкого кишечника (21%), потому что высокие уровни иммунодепрессантов (как правило, ингибитора кальциневрина) в крови необходимы для поддержания трансплантата. Самая низкая заболеваемость наблюдается у реципиентов трансплантатов сердца-легких (7%). Наибольший вклад опосредован нефротоксическим и диабетогенным эффектами ингибиторов кальциневрина, а также нарушением функции почки вокруг участка трансплантата, претрансплантационной почечной недостаточностью и использованием других нефротоксических лекарственных средств.

После начального снижения скорость клубочковой фильтрации обычно стабилизируется или снижается более медленно; однако, если последующая трансплантация почки не будет проведена, то у пациентов, с прогрессирующей к терминальной стадии почечной болезни, требующей диализа, риск смерти увеличивается в четыре раза. Почечная недостаточность после трансплантации может быть предотвращена путем ранней отмены ингибиторов кальциневрина, но безопасная минимальная доза не определена.

Длительная иммуносупрессивная терапия увеличивает частоту вызванных вирусами новообразований, особенно плоскоклеточной (сквамозной) и базальноклеточной карцином, лимфопролиферативной болезни (главным образом В-клеточной неходжкинской лимфомы), аногенитального (включая цервикальный) и орофарингеального рака, саркомы Капоши.

Лечение такое же, как у пациентов, не перенесших трансплантации; для опухолей низкой степени злокачественности снижения или приостановки иммуносупрессивной терапии обычно не требуется, но при агрессивных опухолях или лимфомах это рекомендуется делать. В частности, если развивается лимфопролиферативное расстройство, то метаболизм антагонистов пуринов (азатиоприна, микофенолата мофетила) останавливается и также метаболизм такролимуса.

Остеопороз может развиться у пациентов, которые были подвержены риску остеопороза перед трансплантацией (например, из-за снижения физической активности, употребления табака и/или алкоголя или ранее существовавшего заболевания почек), поскольку иммунодепрессанты (особенно кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина) увеличивают резорбцию костной ткани. Хотя их назначение и не является рутинным, определенную роль в предупреждении этих осложнений могут играть витамин D, бисфосфонаты и другие антирезорбтивные препараты.

Проблемой у детей является нарушение роста, главным образом как следствие продолжительной глюкокортикоидной терапии. Это осложнение может контролироваться постепенным снижением дозы глюкокортикоидов до того минимального уровня, который не допустит отторжения трансплантата.

Атеросклероз может быть следствием гиперлипидемии как результат применения ингибиторов кальциневрина, рапамицинов (сиролимуса, эверолимуса) или кортикостероидов; он обычно проявляется у реципиентов более чем через 15 лет после трансплантации.

Болезнь «трансплантат против хозяи­на» (БТПХ, GVHD – graft vs host disease) возникает, когда активность донорских Т-лимфоцитов направлена против собственных антигенов реципиента. БТПХ первично поражает гемопоэтические стволовые клетки реципиента, но может поражать также трансплантаты печени и тонкой кишки реципиента. Это может включать в себя воспалительное повреждение тканей, особенно тканей печени, кишечника и кожи, а также патологическое изменение крови.

Подагра может обостриться у пациентов с уже существующей гиперурикемией и/или подагрой в анамнезе, особенно у тех, кто проходит трансплантацию почек или сердца, а также может обостриться после трансплантации из-за взаимодействия лекарств. Агрессивное предоперационное лечение пациентов с повышенным риском с помощью препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, может быть полезным для профилактики обострения.