Пересадка роговицы выполняется с целью:
Восстановления целостности роговицы (например, при перфорации роговицы)
Облегчения боли, не поддающейся стандартной терапии (например, при ощущении инородного тела в связи с рецидивирующим разрывом пузырей при буллезной кератопатии)
Лечения заболевания, резистентного к терапии (например, при тяжелой грибковой язве роговицы)
Улучшения оптических свойств роговицы и зрения (например, замещая роговицу, которая зарубцевалась после язвы роговицы; помутнела (дистрофия Фукса или отек после хирургии катаракты); при мутной роговице в связи с отложениями непрозрачных аномальных стромальных белков (например, при наследственной стромальной дистрофии роговицы); при неправильном астигматизме, при кератоконусе)
Показания
Наиболее частыми показаниями являются:
Буллезная кератопатия (артифакичная, эндотелиальная дистрофия Фукса, афакическая)
Повторная пересадка тканей
Кератит или посткератит (вирусный, бактериальный, грибковый, инфекция или перфорация, вызванная Acanthamoeba)
Стромальные дистрофии роговицы
Методика
Обычно тканевой подбор не проводится. Трупный материал может использоваться, если нет подозрения на наличие передаваемой инфекции.
Пересадка роговицы может быть выполнена с использованием общей анестезии или местной анестезии с внутривенным введением седативных препаратов.
Местные антибиотики используются после операции в течение нескольких недель, а местные глюкокортикоиды – в течение нескольких месяцев. Для того чтобы защитить глаз от нечаянной травмы после трансплантации, больной носит повязку, очки и солнцезащитные очки.
RALPH C. EAGLE, JR./SCIENCE PHOTO LIBRARY
Если в операции была задействована вся толщина роговицы (сквозная кератопластика), достижение максимальной остроты зрения может занять до 18 месяцев вследствие изменения рефракции после удаления шва, заживления раны и/или исправления роговичного астигматизма.
При заболеваниях роговицы, ограниченных стромой роговицы и хорошо функционирующим эндотелием, таких как кератоконус, при применении техники пересадки роговицы, известной как глубокая передняя пластинчатая кератопластика (DALK), донорская ткань роговицы заменяет только строму и эпителий роговицы. Эта операция технически сложнее, и на ее проведение требуется больше времени, чем на пересадку всей толщины роговицы.
При заболеваниях, когда строма роговицы чистая, имеет гладкую стромальную поверхность с нормальной кривизной и только эндотелий роговицы не функционирует достаточным образом (например, при дистрофии Фукса, буллезной кератопатии в результате операции по удалению катаракты), трансплантации подлежит только эндотелий роговицы. При трансплантации эндотелия роговицы используются 2 метода: эндотелиальная кератопластика с удалением десцеметовой мембраны (DSEK) и новейшая методика –эндотелиальная кератопластика с трансплантацией десцеметовой мембраны (DMEK). DMEK использует более тонкий трансплантат, чем DSEK и имеет лучшие результаты (например, более быстрое заживление, меньше отторжений и достижение лучшей остроты зрения) по сравнению с DSEK и трансплантацией роговицы на всю толщину. Тем не менее, DMEK является более сложной техникой и чаще требует дополнительных операций для коррекции осложнений (например, репозиции выскользнувшего из своего местоположения трансплантата).
У пациентов с дистрофией роговицы Фукса, затрагивающей только центральную часть роговицы, использовался другой метод трансплантации роговицы, который называют только удалением десцеметовой мембраны (УДМ, не настоящая трансплантация, потому что ничего не трансплантируется). Центральный эндотелий роговицы удаляется, а местное применение ингибиторов рокиназы ускоряет миграцию клеток периферического эндотелия роговицы для заполнения дефекта. Мигрировавшие клетки уменьшают отек стромы роговицы и улучшает зрение. Разрыв глазного яблока при незначительной травме вызывает меньше опасений, поскольку разрез очень мал. Отек роговицы не очевиден у всех пациентов. В этом случае можно провести ЭКДМ или ЭКУДМ.
Осложнения
Осложнения включают:
Отторжение трансплантата
Инфицирование (внутриглазное или роговичное)
Истечение из раны
Недостаточность трансплантанта
Высокие нарушения рефракции (особенно астигматизм и/или миопию)
Рецидив заболевания (например, простого герпеса, наследственной стромальной дистрофии роговицы)
Поскольку при десцеметорексисе (DSO) не пересаживается чужеродный эндотелий, риск отторжения отсутствует. Частота отторжения трансплантата при проникающей кератопластике обычно составляет < 10% (например, у пациентов с ранней буллезной кератопатией), но может достигать и 68% у пациентов с повышенным риском (например, у пациентов с химическим ожогом). Частота отторжения при эндотелиальной кератопластике с удалением десцеметовой мембраны (DSEK) ниже, чем при сквозной кератопластике, и даже чем при эндотелиальной кератопластике с трансплантацией десцеметовой мембраны (DMEK) на 1–3%.
У больных развивается снижение зрения, светобоязнь, боль в глазу и покраснение глаза. Отторжение трансплантанта лечится местными глюкокортикоидами (например, 1%-ным преднизолоном ежечасно), иногда дополненными парабульбарными инъекциями (например, 40 мг триамцинолона ацетонида - в РФ не зарегистрирован). Если отторжение трансплантата тяжелое или функция трансплантата нарушена, дополнительно назначаются кортикостероиды перорально (например, преднизолон 1 мг/кг один раз в день) и иногда внутривенно (например, метилпреднизолон 3–5 мг/кг один раз). Как правило, эпизод отторжения регрессирует, и функция трансплантата полностью восстанавливается. Если эпизод отторжения был продолжительным и тяжелым, а также после множества повторных эпизодов отторжения трансплантанта, он может стать нефункциональным. Возможна повторная пересадка, но долгосрочный прогноз в этом случае будет хуже, чем при первой пересадке. Если трансплантаты неоднократно отторгались, может быть установлен кератопротез (искусственная роговица).
Прогноз при пересадке роговицы
Частота благоприятного отдаленного исхода пересадки роговицы составляет:
> 90% при кератоконусе, рубцах роговицы, ранней буллезной кератопатии или наследственных стромальных дистрофиях роговицы
80–90% – при более развитой буллезной кератопатии или неактивном вирусном кератите
50% – при активной инфекции роговицы
0 до 50% – при химической или лучевой травме
Использование жесткой роговичной линзы может привести к более раннему восстановлению зрения и его улучшению у многих пациентов, перенесших сквозную кератопластику. Максимальное улучшение зрения обычно наступает через 6 месяцев после DSEK и через 2 месяца после DMEK. После DMEK нормальное зрение (20/20) восстанавливается чаще, чем после DSEK.
Большой процент успешных трансплантаций роговицы связан со многими факторами, включая отсутствие сосудов в роговице, и наличием в передней камере венозного, а не лимфатического дренажа. Эти состояния способствуют развитию низкодозовой толерантности (иммунологическая толерантность, развивающаяся при постоянном воздействии малых доз определенных антигенов) и иммунопатологии передней камеры глаза (активное подавление внутриглазных лимфоцитов и гиперчувствительности замедленного типа, возникающей в ответ на антигены трансплантата). Другой важный фактор – это эффективность глюкокортикоидов, используемых локально или системно для лечения отторжения трансплантанта.
Трансплантация лимбальных стволовых клеток роговицы
Трансплантация лимбальных стволовых клеток роговицы хирургически замещает дефицитные клетки в районе лимба (на границе роговицы и склеры). Стволовые клетки хозяина обычно находятся в этой области. Трансплантация проводится, когда стволовые клетки хозяина не способны самостоятельно восстановиться после сильного повреждения или заболевания.
Постоянные незаживающие эпителиальные дефекты роговицы могут быть вызваны такими состояниями, как тяжелые химические ожоги, синдром Стивенса – Джонсона и выраженная непереносимость контактных линз. Эти дефекты возникают вследствие неспособности эпителиальных стволовых клеток роговицы к регенерации. Оставленные без надлежащего лечения, постоянные незаживающие эпителиальные дефекты роговицы подвержены инфицированию, что может привести к рубцеванию и/или перфорации. В такой ситуации пересадки роговичного трансплантанта, который задействует только центральную область роговицы, не затрагивая лимб, недостаточно. Для производства новых клеток поверхностного эпителия необходима трансплантация лимбальных стволовых клеток роговицы, что способствует восстановлению регенеративной способности глаза.
Лимбальные стволовые клетки роговицы могут быть трансплантированы из здорового глаза пациента или из трупного донорского глаза. Поврежденные эпителиальные стволовые клетки роговицы пациента удаляются частичным иссечением лимба (т.е., эпителий и поверхностная строма лимба). Донорская лимбальная ткань, подготовленная подобным же образом, вшивается в подготовленное ложе. После установления лимбальных трансплантатов из трупного материала требуется системная иммуносупрессия.
Основные положения
Показания к трансплантации роговицы разнообразны и включают лечение буллезной кератопатии, кератоконуса, кератита, химических ожогов роговицы и стромальных дистрофий роговицы.
В зависимости от показаний пересаживается роговица на всю толщину, строма роговицы, только эндотелий роговицы или стволовые клетки роговицы.
В большинстве случаев подбор по тканевой совместимости не проводится; уход за больным после трансплантации включает назначение антибиотиков местного применения и кортикостероидов, а также средства для защиты органов зрения (например, защитные очки).
Метод изолированной трансплантации десцеметовой мембраны (DMEK) имеет самые низкие показатели отторжения и позволяет достигнуть самых высоких показателей остроты зрения – 20/20, но для максимального улучшения зрения может потребоваться 2 месяца.
