Послеродовой эндометрит

Эндометрит может развиваться после хориоамнионита в родах или в послеродовом периоде. Предрасполагающие условия включают следующее:

• Длительный разрыв плодных оболочек

• затяжные роды,

• Многократный ручной осмотр шейки матки

• Хориоамнионит

• Внутренний мониторинг состояния плода

• Кесарево сечение

• Задержка отделения плаценты или ручное удаление фрагментов плаценты в матке

• Послеродовое кровотечение

• Колонизация нижних половых путей стрептококками группы В или Escherichia coli

• Бактериальный вагиноз

• Сахарный диабет

• Юный возраст матери

• Низкий социоэкономический статус

Инфекция чаще всего полимикробная; наиболее распространенные патогены:

• Грамположительные кокки (преобладают стрептококки группы В, Staphylococcus epidermidis и Enterococcus spp)

• Анаэробы (преобладают пептострептококки, виды рода Bacteroides и виды рода Prevotella)

• Грамотрицательные организмы (преобладают Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, и Proteus mirabilis).

Инфекция может возникать в эндометрии (эндометрит), параметрии (параметрит) и/или миометрии (миометрит).

Реже встречаются перитонит, внутритазовый абсцесс, тромбофлебит вен таза (с риском эмболии легочной артерии) или их комбинация. Редко – септический шок с его осложнениями, включая смерть. Инфекции, вызываемые стрептококками группы А или представителями рода клостридий, ассоциируются с сепсисом. Может развиться синдром токсического шока стрептококковой или стафилококковой этиологии.

Как правило, наиболее ранними симптомами послеродового эндометрита (чаще всего, в пределах 24–72 часов после родов) являются боли в нижних отделах живота и болезненность матки, затем присоединяется лихорадка. Общими симптомами являются озноб, головная боль, недомогание и анорексия. Иногда единственный симптом – субфебрильная температура тела.

Наблюдаются бледность, тахикардия и лейкоцитоз, увеличенная, мягкая и болезненная матка. Выделения в небольшом количестве либо обильные, зловонные, с кровью. Когда воспалительный процесс поражает параметральную клетчатку, отмечаются сильные боли и высокая температура; появляются уплотнения в основании широких связок, которые распространяются на тазовые стенки или дугласов карман.

Тазовый абсцесс может проявляться в виде пальпируемого образования, изолированного от матки или прикрепленного к ней, или лихорадки и боли в животе, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию антибиотиками.

• Сбор анамнеза и физикальное обследование

• Обычно выполняют тесты, исключающие другие причины (например, общий анализ мочи или ее посев)

Диагностика в первые 24 часа основывается на клинических данных – болевые ощущения, чувствительность и температура > 38° C после родов.

Спустя 24 часа у пациентов с повышенной температурой ≥ 38° C в течение 2 дней подряд следует заподозрить послеродовой эндометрит, если нет других очевидных причин. Другими причинами лихорадки и болей внизу живота могут быть инфекция мочевыводяших путей (ИМП), раневая инфекция, тазовый септический тромбофлебит и инфекция в области промежности. Болезненность матки часто бывает трудно отличить от болезненности рубца у пациенток, которые перенесли кесарево сечение.

У пациенток с невысокой температурой и отсутствием болей в животе ищут другие причины, такие как ателектаз, нагрубание молочных желез, мастит, инфекции мочевыводящих путей, тромбофлебит ног. Лихорадка из-за нагрубания молочных желез, как правило ≤ 39° C. Если температура резко повышается на 2–3 день после субфертильной температуры, то скорее всего причиной является инфекция, нежели нагрубание молочных желез.

Общий анализ мочи и посев мочи обычно проводятся для исключения других причин.

Посев эндометрия показан редко, потому что материал, полученный через цервикальный канал, почти всегда загрязнен влагалищной и цервикальной микрофлорой. Посев эндометрия необходимо выполнять только в тех случаях, когда эндометрит является нечувствительным к стандартным схемам антибактериальной терапии и нет других источников инфекции; для взятия посева используют стерильные зеркала и инструменты, чтобы избежать загрязнения; образцы посылают для посевов на аэробную и анаэробную культуру.

Посев крови является рутинной практикой в таких случаях, но его следует назначать пациенткам с ослабленным иммунитетоми или в случае рефрактерности эндометрита к обычным схемам антибактериальной терапии, а также если результаты исследований указывают на наличие септицемии.

Если, несмотря на адекватное лечение эндометрита, лихорадка сохраняется > 48 часов (некоторые врачи допускают предельный временной промежуток в 72 часа), без тенденции к снижению пиковой температуры, необходимо заподозрить другие причины высокой температуры, такие как, абсцесс таза или септический тромбофлебит вен таза (особенно, если на снимках нет признаков абсцесса). Визуализация органов брюшной полости и таза, как правило, КТ, может выявить абсцесс, но выявление тромбофлебита возможно только при наличии тромбов больших размеров. Если визуализация не выявляет патологии, применяется гепарин для лечения предполагаемого тазового тромбофлебита, который, как правило, является диагнозом исключения. Ответ на лечение подтверждает диагноз.

• Клиндамицин с гентамицином, в сочетании с ампициллином или без него

Лечение послеродового эндометрита заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия внутривенно до тех пор, пока у женщины не снизится температура; в отсутствие повторного повышения температуры в течение 48 часов после ее нормализации лечение отменяют.

Выбором первой линии является назначение клиндамицина 900 мг внутривенно каждые 8 часов в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов или 5 мг/кг 1 раз в день (1); ампициллин 1 г каждые 6 часов добавляется при подозрении на энтерококковую инфекцию или при отсутствии эффекта в течение 48 часов. Продолжать лечение оральными антибиотиками необязательно.

Предотвращение или минимизация предрасполагающих факторов имеет важное значение. Родоразрешение через естественные родовые пути не может быть стерильным, поэтому применяют асептические технологии.

При родоразрешении путем кесарева сечения профилактические антибиотики, назначенные в пределах 60 минут до операции, могут уменьшить риск развития эндометрита до 75%.