Синдром Эйзенменгера

(Синдром Эйзенменгера; васкулярная обструктивная болезнь легких)

Авторы:Lee B. Beerman, MD, Children's Hospital of Pittsburgh of the University of Pittsburgh School of Medicine
Проверено/пересмотрено апр. 2023

Синдром Эйзенменгера является осложнением невылеченных больших интракардиальных шунтов слева-направо или шунтов от аорты к легочной артерии. Повышенное сопротивление легких может развиваться с течением времени, и в конечном итоге привести к тяжелой легочной гипертензии, двунаправленному шунтированию с прогрессирующим шунтированием справа-налево. Цианоз и гипоксия неизбежно приводят к множественным осложнениям, которые обсуждаются ниже. Результаты физикального обследования варьируются в зависимости от основного дефекта и стадии патофизиологических нарушений. Диагноз устанавливают с помощью эхокардиографии или передовых методов визуализации, или катетеризации сердца. После возникновения синдрома Эйзенменгера повышенное легочное сосудистое сопротивление и легочная гипертензия становятся необратимыми, что делает первичную коррекцию врожденного дефекта невозможной. Поэтому лечение, в основном, поддерживающее, но трансплантация сердца и легких может быть вариантом, если имеются тяжёлые проявления заболевания. Рекомендуется профилактика эндокардита.

(См. также Обзор врожденных сердечно-сосудистых аномалий (Overview of Congenital Cardiovascular Anomalies)).

Врожденные аномалии сердца, которые, если их не лечить, могут приводить к синдрому Эйзенменгера, включают (в примерном порядке появления - 1):

Редко у пациентов с вариантами патологии с наличием единого желудочка или с транспозицией магистральных артерий с персистирующим открытым артериальным протоком и/или дефектом межжелудочковой перегородки может развиться синдром Эйзенменгера, если его не лечить, хотя подавляющее большинство этих пациентов умирают в раннем младенчестве, если аномалия не распознается и не лечится. В Соединенных Штатах заболеваемость заметно снизилась благодаря ранней диагностике и окончательной реконструкции причинной аномалии.

Шунтирование справа-налево из-за синдрома Эйзенменгера приводит к цианозу и развитию его осложнений. Системное снижение насыщения кислородом приводит к образованию «барабанных палочек» на пальцах рук и ног, вторичной полицитемии, гипервязкости, кровохарканью, осложнениям со стороны центральной нервной системы (например, абсцессу головного мозга или инсульту), тромбозу легочной артерии и последствиям повышенного оборота эритроцитов ( например, гиперурикемия, вызывающая подагру, гипербилирубинемия, вызывающая желчнокаменную болезнь, дефицит железа с анемией или без нее).

Общие справочные материалы

  1. 1. Diller GP, Korten MA,Bauer UMM, et al: Current therapy and outcome of Eisenmenger syndrome: data of the German National Register for congenital heart defects. Eur Heart J 37(18): 1449–1455, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv743

Симптомы и признаки синдрома Эйзенменгера

Симптомы синдрома Эйзенменгера развиваются в разном возрасте в зависимости от причины.

У пациентов с пре-трикуспидальными шунтом слева направо (дефект межсердечной перегородки, частичное аномальное впадение легочных вен) симптомы обычно не проявляются до более позднего периода жизни (до 20–40 лет). Однако у пациентов с неподдающимися хирургическому вмешательству посттрикуспидальными шунтами (ДМЖП, ОАП или более сложными врожденными пороками сердца) в течение первых нескольких лет жизни может развиться необратимое патологическое изменение легочных сосудов с клиническими симптомами.

Симптомы включают цианоз, обмороки, одышку во время нагрузки, утомляемость, боль в груди и учащенное сердцебиение. Некоторые пациенты умирают внезапно.

Кровохарканье является поздним симптомом. Могут развиваться признаки церебральной эмболии, абсцессы мозга или эндокардит.

Вторичная полицитемия обычно обусловливает симптомы (например, преходящие нарушения мозгового кровообращения с невнятной речью или другие неврологические симптомы, проблемы со зрением, головные боли, повышенную утомляемость, признаки тромбоэмболии). Боль в животе может быть следствием желчнокаменной болезни. Болезненный подагрический артрит может возникнуть вследствие гиперурикемии.

Физическое обследование выявляет центральный цианоз и барабанное утолщение концевых фаланг пальцев. Возможны признаки недостаточности правого желудочка (например, гепатомегалия, периферические отеки, расширение яремной вены). При пальпации может обнаруживаться сотрясение передней грудной стенки при каждом сокращении сердца (сердечный толчок). Голосистолический шум недостаточности трехстворчатого клапана может присутствовать в нижнем левом крае грудины. Ранний диастолический убывающий высокий шум легочной регургитации может быть слышен вдоль левого края грудины. Громкий единичный II тон сердца (S2) является постоянным симптомом; легочный щелчок выброса – распространенной находкой при осмотре.

Необычная находка в виде «барабанных палочек» и цианоза только нижних конечностей указывает на то, что причиной цианоза является шунтирование справа налево через нескорректированную крупную ОАП, направленное в первую очередь в нисходящую аорту.

Диагностика синдрома Эйзенменгера

  • Рентгенография грудной клетки и ЭКГ

  • Эхокардиография или катетеризация сердца

Диагноз синдром Эйзенменгера подозревают на основании невылеченных пороков сердца в анамнезе при поддержке результатов рентгенографии грудной клетки и ЭКГ и устанавливают с помощью двухмерной эхокардиографии с цветным потоком и допплеровского исследования. Катетеризация сердца часто проводится для измерения давление в легочной артерии, легочного сосудистого сопротивления и ответа на вазодилататоры.

Лабораторные исследования выявляют полицитемию с гематокритом > 55%. Увеличение оборота эритроцитов может проявляться как состояние дефицита железа (например, микроцитоз), гиперурикемии и гипербилирубинемии. Дефицит железа следует заподозрить, если средний корпускулярный объем (MCV) низкий; дефицит железа можно выявить путем измерения насыщения трансферрина и уровня ферритина.

Рентгенограмма органов грудной клетки обычно показывает выступающие центральные легочные артерии, сокращение периферических легочных сосудов и расширение правых отделов сердца.

ЭКГ выявляет гипертрофию правого желудочка, правый уклон оси и иногда расширение правого предсердия.

Лечение синдрома Эйзенменгера

  • Препараты, применяемые для лечения легочной артериальной гипертензии (например, аналоги простациклина, антагонисты эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5)

  • Подход "Лечение и восстановление"

  • Поддерживающая терапия

  • Трансплантация сердца и легких

В идеале, корректирующие операции должны быть сделаны как можно раньше, чтобы предотвратить развитие синдрома Эйзенменгера. Рекомендованное лечение в случае развития синдрома отсутствует, за исключением трансплантации сердца и легких. Тем не менее, доказано, что применение препаратов, которые могут снизить давление в легочной артерии, оказывает по крайней мере умеренный положительный эффект и увеличивает шансы на выживание (1, 2).

Аналоги простациклина (например, трепростинил, эпопростенол), антагонисты эндотелина (например, бозентан) и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (например, силденафил, тадалафил), как было показано, улучшают результаты при 6-минутных тестах с ходьбой и снижают уровни N-терминального натрийуретического пептида головного мозга (NT-proBNP). У небольшого числа пациентов, агрессивная терапия с помощью легочных вазодилятаторов привела к чистому шунту слева направо, разрешая провести хирургическое восстановление исходного дефекта сердца и значительное снижение среднего давления крови в легочной артерии. Это было названо подходом лечения и востановления.

Поддерживающее лечение включает предотвращение условий, которые могут привести к обострению синдрома (например, беременность, дегидратация, изометрические упражнения, пребывание на большой высоте, курение). Может помочь и использование дополнительного кислорода.

Симптоматическую полицитемию можно лечить путем осторожного кровопускания для снижения гематокрита до 55–65% с одновременным возмещением объема физиологическим раствором. Тем не менее, компенсированная и бессимптомная полицитемия не требует кровопускания независимо от гематокрита. Флеботомия в конечном итоге приводит к дефициту железа, что связано с более высоким риском неблагоприятных исходов. В случае подтвержденного дефицита железа следует дополнительно вводить препараты железа для пополнения его запасов.

Гиперурикемию можно лечить с помощью аллопуринола в дозе 300 мг перорально 1 раз в день.

Применение антикоагулянтной терапии является спорным, так как риск тромбоза легочной артерии и других тромбоэмболических явлений должен быть уравновешен риском легочного кровотечения. Лечение варфарином может быть опасным из-за риска легочного кровотечения, поэтому назначение антикоагулянтов следует проводить в индивидуальном порядке (1). Хоть и отсутствуют четкие доказательные данные, низкие дозы аспирина могут потенциально предотвратить тромботические осложнения.

Продолжительность жизни зависит от типа и тяжести основной врожденной аномалии и колеблется от 20 до 50 лет. У нелеченных пациентов низкая толерантность к физической нагрузке и вторичные осложнения сильно снижают качество жизни. Было доказано, что применение передовых методов лечения легких вазодилататорами улучшает функциональные возможности и, по-видимому, повышает выживаемость.

Трансплантация сердца и легких или трансплантация легких с реконструкцией сердца могут рассматриваться в качестве вариантов лечения, но трансплантация показана исключительно пациентам с тяжелыми симптомами и неприемлемым качеством жизни. Долгосрочные прогнозы после трансплантации следует давать с осторожностью.

Все пациенты должны получить профилактику эндокардита перед стоматологическими или хирургическими процедурами, которые могут вызвать бактериемию.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Diller GP, Korten MA, Bauer UMM, et al: Current therapy and outcome of Eisenmenger syndrome: data of the German National Register for congenital heart defects. Eur Heart J 37(18):1449–1455, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv743

  2. 2. Kempny A, Hjortshoj CS, Gu H, et al: Predictors of death in contemporary adult patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter study. Circulation 135(15): 1432–1440, 2017. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023033

Основные положения

  • Сердечные аномалии, которые включают большие интракардиальные шунты слева-направо, часто в конечном итоге вызывают повышенное легочное сопротивление, которое сначала вызывает двунаправленное шунтирование а, в конечном счете, шунтирование справа-налево (обратный шунт).

  • С обратного шунта венозная кровь поступает в системный кровоток, вызывая гипоксию и ее осложнения (например, барабанные палочки ног и рук, вторичную полицитемию); полицитемия может привести к гипервязкости, инсульту или другим тромбоэмболическим нарушениям и/или гиперурикемии.

  • У пациентов с пре-трикуспидальным шунтом симптомы обычно не появляются до 20–40 лет; у пациентов с пост-трикуспидальным шунтом симптомы могут возникать в течение первых нескольких лет жизни.

  • Симптомы включают цианоз, обмороки, одышку при физической нагрузке, утомляемость, боль в груди, сердцебиение, предсердные и желудочковые аритмии, кровохарканье, правожелудочковую недостаточность и внезапную смерть.

  • Проведение корректирующих операций при основной сердечной аномалии в соответствующем возрасте должно предотвратить синдром Эйзенменгера.

  • После установления симптома специфическое лечение отсутствует, за исключением трансплантации сердца и легких, однако применяются препараты, которые могут снизить давление в легочной артерии (например, аналоги простациклина, антагонисты эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5).

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  1. American Heart Association: Common Heart Defects: Provides overview of common congenital heart defects for parents and caregivers

  2. American Heart Association: Infective Endocarditis: Provides an overview of infective endocarditis, including summarizing prophylactic antibiotic use, for patients and caregivers

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Синдром гипоплазии левых отделов сердца

Авторы:Lee B. Beerman, MD, Children's Hospital of Pittsburgh of the University of Pittsburgh School of Medicine
Проверено/пересмотрено апр. 2023

Синдром гипоплазии левых отделов сердца состоит из гипоплазии левого желудочка и восходящей аорты, недоразвития и гипоплазии аорты и митрального клапана (атрезия аорты часто присутствует), дефекта межпредсердной перегородки, а также открытого артериального протока. Если нормальное закрытие открытого артериального протока не предотвращается инфузией простагландина, то в течение первых нескольких дней жизни развивается кардиогенный шок и смерть. Распространены громкий одиночный II тон сердца (S2) и неспецифический систолический шум. Диагноз ставят на основании результатов неотложной эхокардиографии. Окончательное лечение – многоэтапная хирургическая коррекция или трансплантация сердца.

Ресурсы по теме

(См. также Обзор врожденных сердечно-сосудистых аномалий (Overview of Congenital Cardiovascular Anomalies)).

Синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС) составляет от 2% до 4% от врожденных аномалий сердца и является вторым из наиболее распространенных обструктивных поражений левых отделов сердца. Поскольку митральный клапан, левый желудочек и аортальный клапан являются гипопластичными (часто с атрезией аорты), оксигенированная кровь, поступающая в левое предсердие от легких, отводится через предсердный канал в правые отделы сердца, где она смешивается с десатурированным системным венозным возвратом (см. рисунок Гипоплазия левых отделов сердца [Hypoplastic left heart]). Эта относительно десатурированная кровь выходит из правого желудочка через легочную артерию в легкие и через открытый артериальный проток в большой круг кровообращения. Системный кровоток поддерживается только через анастомозы протоков со скидом крови справа налево, поэтому немедленное выживание зависит от проходимости артериального протока.

Гипоплазия левых отделов сердца

Левый желудочек, восходящая аорта и аортальный и митральный клапаны гипопластичные; дефект межпредсердной перегородки и большой открытый артериальный проток также присутствуют.

АО = аорта; IVC = нижняя полая вена; LA = левое предсердие, LV = левый желудочек; PA = легочная артерия; PV = легочные вены; RА = правое предсердие ; RV = правый желудочек; SVC = верхняя полая вена.

Симптомы и признаки синдрома гипоплазии левых отделов сердца

Симптомы гипоплазии левых отделов сердца появляются, когда артериальный проток начинает закрываться в течение первых 24–48 часов жизни. Впоследствии быстро развивается клиническая картина кардиогенного шока (например, учащенное дыхание, одышка, слабый пульс, бледность, цианоз, гипотермия, метаболический ацидоз, вялость, олигурия или анурия). Когда системный кровоток скомпрометирован, коронарная и церебральная перфузия может быть снижена, что приводит к симптомам сердечной или мозговой ишемии. Перфузия почек, печени и брыжейки также неадекватна, поэтому олигурия или анурия встречаются часто. Если артериальный проток снова не открыть, смерть наступает быстро.

У пациента часто в анамнезе присутствует недостаточное питание, усиление работы мышц при дыхании, бледность или серый оттенок кожных покровов и вялость. Объективное обследование показывает очень активный прекордиум с заметным левым парастернальным сердечным толчком, ассоциируемым с очень плохой периферической перфузией, холодные конечности, синевато-серый цвет кожи и отсутствие или едва ощутимый пульс. Обнаружение выраженного парастернального толчка у пациента с критически низкой перфузией и почти отсутствующими периферическими пульсами является ключом к дифференцированию кардиогенного шока от тяжелой обструкции левых отделов сердца и несердечного шока (например, септического, метаболического, токсического). II тон сердца (S2) громкий и одиночный. Часто присутствует мягкий, неспецифический систолический шум, как и гепатомегалия. Тяжелый метаболический ацидоз, часто ухудшающийся при дополнительном введении кислорода, характерен для синдрома гипоплазии левых отделов сердца.

Диагностика синдрома гипоплазии левых отделов сердца

  • Рентгенография грудной клетки и ЭКГ

  • Эхокардиография

Синдром гипоплазии левых отделов сердца диагностируется на основе клинических данных, особенно у новорожденных с метаболическим ацидозом, который усиливается после получения кислорода, так как кислород снижает легочное сосудистое сопротивление и, следовательно, увеличивает относительную долю выноса правого желудочка, которая течет в легкие, а не через открытый артериальный проток к телу. Диагноз подтверждают на основании результатов экстренной эхокардиографии.

Здравый смысл и предостережения

  • Метаболический ацидоз, который ухудшился на фоне применения дополнительного кислорода, является характерным для синдрома гипоплазии левых отделов сердца.

Для постановки диагноза катетеризация сердца требуется редко.

Рентгенограмма органов грудной клетки выявляет кардиомегалию и легочный венозный застой или отек легких. ЭКГ: выражена гипертрофия правого желудочка и снижение сократительной силы левого желудочка, однако это может быть в пределах нормы для новорожденного.

Лечение синдрома гипоплазии левых отделов сердца

  • Инфузии простагландина E1 (PGE1)

  • Многоэтапное хирургическое восстановление

  • Иногда трансплантация сердца

К счастью, большинство пациентов с синдромом гипоплазии левых отделов сердца в настоящее время диагностируются с помощью пренатального ультразвукового исследования или фетальной эхокардиографии, что позволяет начать введение простагландина E1 и других необходимых медикаментов сразу после рождения и до возникновения гипоперфузии органов.

Медицинское ведение пациента

Все педиатрические пациенты с синдромом гипоплазии левых отделов сердца подлежат немедленной стабилизации в неонатальном отделении интенсивной терапии или в детском кардиологическом отделении интенсивной терапии. Следует быстро обеспечить сосудистый доступ через пуповинный венозный катетер и/или периферическмй внутривенный в зависимости от того, что будет быстрее. Для предотвращения закрытия артериального протока либо для расширения суженного протока вводят простагландин E1 (начиная с 0,05 до 0,1 мкг/кг/минута внутривенно). Новорожденные, особенно те, которые находятся в критическом состоянии, как правило, требуют интубации и искусственной вентиляции легких. Метаболический ацидоз устраняют инфузией бикарбоната натрия. Тяжелобольным новорожденным с кардиогенным шоком могут потребоваться инотропные препараты (например, милринон), мочегонные средства для улучшения сердечной функции и контроля объема.

Очень важно поддерживать легочное сосудистое сопротивление относительно высоким, а системное сосудистое сопротивление низким, чтобы предотвратить выраженную избыточную циркуляцию в легких за счет системной перфузии. Эти диапазоны резистентности поддерживаются для того, чтобы избежать гипероксии, алкалоза и гипокарбии, каждая из которых может привести к легочной вазодилатации. Поскольку кислород является одним из самых мощных легочных вазодилататоров, младенцы получают вентиляцию комнатным воздухом или даже гипоксическими газовыми смесями для достижения системной сатурации до уровня 70–80%. Если ребенок нуждается в искусственной вентиляции легких, PСО2 может удерживаться на верхней границе нормы или незначительно повышенном уровне. При управлении системным сосудистым сопротивлением нужно избегать или свести к минимуму использование сосудосуживающих препаратов (например, адреналин или высокие дозы допамина). Милринон (в РФ не зарегистрирован) может быть полезен, потому что может привести к системной вазодилатации.

В редких случаях выраженного фиброза или преждевременного закрытия открытого овального окна, предотвратить неизбежную смерть может экстренное транскатетерное открытие или расширение овального окна.

Здравый смысл и предостережения

  • Следует поддерживать легочное сосудистое сопротивление относительно высоким, а системное сосудистое сопротивление низким, чтобы избежать повышения циркуляции в легких за счет системной перфузии.

  • Таким образом, избегать гипероксии, алкалоза и гипокапнии (которые вызывают легочную вазодилатацию) и свести к минимуму использование вазоконстрикторов.

Оперативное вмешательство

Для выживания в конечном итоге требуются поэтапные хирургические процедуры, которые позволяют правому желудочку функционировать как системный желудочек и создавая контролируемый источник легочного кровотока.

Этап 1, который проводят в течение первой недели жизни, является процедурой Норвуда. Основная легочная артерия делится, дистальная культя закрывается с помощью лоскута, а гипопластическая аорта и проксимальная легочная артерия объединяются в неоаорту. Артериальный проток перевязывают. Легочный кровоток восстанавливается путем введения правостороннего модифицированного шунта Блэлока-Тауссига-Томаса или создания кондуита правый желудочек-легочная артерия (модификация Сано). В конечном счете, соединение в межпредсердной перегородке увеличивается.

Альтернативные гибридные процедуры, часто результат совместных усилий кардиохирургов и интервенционных кардиологов, включают размещение стента в артериальном протоке (для поддержания системного кровотока) и процедуру суживания ветвей легочной артерии (чтобы ограничить легочной кровоток). В некоторых центрах гибридные процедуры предназначены для пациентов более высокого риска (например, недоношенных детей или новорожденных с низким весом, детей с мультисистемной органной дисфункцией).

Этап 2, проводимый в возрасте 3–6 месяцев, состоит из двунаправленной процедуры Гленна или геми-Фонтена. При этих процедурах верхняя полая вена соединяется с правой легочной артерией, что позволяет примерно половине всей венозной крови системы обходить правое предсердие и поступать для оксигенации непосредственно в легкие. В отличие от операции двунаправленного анастомоза Гленна, при операции геми-Фонтена верхняя полая вена не полностью отделяется от правого предсердия.

Третий этап, выполняемый в 18–36 месяцев, представляет собой модифицированную операцию Фонтен, при которой ток крови из нижней полой вены перенаправляется к кавопульмональному анастомозу (соединению верхней полой вены и легочной артерии). Изменение направления может быть выполнено через перегородку в правом предсердии или с помощью трансплантата экстракардиальной трубки.

Риск смертности у детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца наиболее высок в первый год жизни (1). Примерно 90% пациентов, которые переживут младенческий возраст, доживут до 18 лет. Как и другие дети со сложными врожденными пороками сердца, выжившие могут иметь некоторую степень нарушения нервного развития, которые могут быть связаны с существующей аномалией развития ЦНС или явной или скрытой гипоперфузией или тромбоэмболией ЦНС, возникающими в процессе многоступенчатых процедур.

Для некоторых младенцев с синдромом гипоплазии левых отделов сердца, особенно с тяжелой дисфункцией трикуспидального клапана или желудочка, трансплантация сердца считается процедурой выбора; однако инфузия простагландина E1 должна быть продолжена вместе с тщательным управлением легочным и системным сосудистым сопротивлением до того момента, когда донорское сердце станет доступным. Поскольку наличие донорских сердец очень ограничено, около 20% младенцев умирают в ожидании трансплантации. Показатели 5-летней выживаемости после трансплантации и после многоступенчатого оперативного вмешательства аналогичны. После пересадки сердца обязателен прием иммунодепрессантов. Эти препараты делают пациентов более восприимчивыми к инфекции и вызывают патологические изменения в коронарных артериях пересаженного сердца у значительного процента пациентов в течение 5-летнего периода. Единственное известное лечение аллотрансплантат-ассоциированной ИБС – ретрансплантация.

Профилактика эндокардита рекомендуется по крайней мере, в течение 6 месяцев после каждого хирургического вмешательства или до тех пор, пока у пациента сохраняется цианоз или остаточный дефект, примыкающий к месту хирургического вмешательства или протезному материалу.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Siffel C, Riehle-Colarusso T, Oster ME, et al: Survival of children with hypoplastic left heart syndrome. Pediatrics 136(4): e864–e870, 2015.

Основные положения

  • При синдроме гипоплазии левых отделов сердца присутствуют гипоплазия левого желудочка и восходящей аорты, недоразвитие и гипоплазия аорты и митрального клапана; дефект межпредсердной перегородки и открытый артериальный проток являются необходимыми для системного кровотока (и для немедленного выживания).

  • Симптомы кардиогенного шока (например, тахипноэ, одышка, слабый пульс, бледность, цианоз, гипотермия, метаболический ацидоз, вялость, олигоурия или анурия) появляются, когда артериальный проток начинает закрываться в течение первых 24–48 часов жизни, что становится более заметным, если используется дополнительный кислород.

  • Первоначально, назначают PGE1 для поддержания артериального протока открытым, назначают как можно меньше кислорода (чтобы избежать снижения сопротивления легочных сосудов и повышения легочного кровотока за счет системного кровотока) и избегают применения вазоконстрикторов. При необходимости назначают гидрокарбонат натрия.

  • Для окончательного лечения требуются многоэтапные операции.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  1. American Heart Association: Common Heart Defects: Provides overview of common congenital heart defects for parents and caregivers

  2. American Heart Association: Infective Endocarditis: Provides an overview of infective endocarditis, including summarizing prophylactic antibiotic use, for patients and caregivers

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS