Кашель является защитным рефлексом, который предотвращает аспирацию и удаляет частицы и раздражающие вещества из дыхательных путей. Однако он может стать неконтролируемым или инвалидизирующим и является одним из наиболее распространенных симптомов, заставляющим посетить врача. (См. также Кашель у детей (Cough in Children)).
Возможные причины кашля (см. таблицу Некоторые причины кашля) зависят от того, является ли он острым (< 8 недель) или хроническим (1, 2).
Самые частые причины острого кашля:
Острые инфекции верхних дыхательных путей (ОИВДП), включая острый бронхит
Постназальный затек
Самые частые причины хронического кашля:
Постназальный затек
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких)
Гиперреактивность дыхательных путей после вирусной или бактериальной инфекции (т.е., постинфекционный кашель)
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и, реже, блокаторы рецепторов ангиотензина II
Причины кашля у детей схожи с таковыми у взрослых, но бронхиальная астма может быть более распространена у детей. Аспирация инородного тела, редко встречающаяся у взрослых, за исключением лиц с нарушением развития, деменцией или нарушениями глотания, чаще встречается у детей.
Чисто психогенный кашель встречается редко и является диагнозом исключения. Однако у пациентов с хроническим кашлем может появиться вторичный рефлекс или психогенный компонент. Длительный кашель может привести к повреждению слизистой оболочки бронхов, которое усиливает кашель.
Причины кашля
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Острый кашель | ||
Инородное тело* | Внезапное начало у ребенка при отсутствии инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов | Рентгенография грудной клетки (на вдохе и на выдохе) Бронхоскопия |
Одышка Мелкопузырчатые влажные хрипы Экстрасистолический шум Повышенное яремного венозное давление Периферические отеки Ортопноэ Пароксизмальная ночная отдышка | Рентгенография грудной клетки Мозговой натрийуретический пептид Трансторакальная эхокардиография | |
Пневмония (вирусная, бактериальная, аспирационная, редко - грибковая) | Лихорадка Продуктивный кашель Одышка Плевритическая загрудинная боль Локализованные звуки бронхиального дыхания или эгофония | Рентгенография грудной клетки Посев (например, мокрота, плевральный выпот, кровь, промывные воды бронхов) у тяжелых пациентов и пациентов с внутрибольничной пневмонией |
Постназальный затек (аллергический, вирусный или бактериальный) | Головная боль Боль в горле Тошнота Зернистость задней стенки глотки Бледность и отечность слизистой оболочки носовой полости Желание прочистить горло | Клиническая оценка Ответ на эмпирическую терапию антигистаминными, деконгестантами или назальным ипратропием В сомнительных случаях - КТ придаточных пазух носа |
Плевритическая загрудинная боль Одышка Тахикардия | КТ ангиография Реже – результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиографиии, возможно, легочной артериографии | |
Острые инфекции верхних дыхательных путей (ОИВДП), включая острый бронхит | Ринорея Гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа Боль в горле Недомогание | Клиническая оценка |
Хронический кашель | ||
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) | Сухой постоянный кашель, возникающий в течение нескольких дней или месяцев после начала приема ингибиторов АПФ | Эффективна отмена ингибиторов АПФ |
Аспирация | Кашель после еды или питья | Рентгенография грудной клетки В некоторых случаях - модифицированная фарингография с барием Бронхоскопия |
Бронхиальная астма (кашлевая форма) | Кашель при воздействии провоцирующих факторов (аллергенов, холодного воздуха, физической нагрузки) Хрипы и одышка | Исследование функции легких Провокационная проба с метахолином Эффективно эмпирическое назначение бронхолитиков |
Хронический бронхит (у курящих пациентов) | Продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика Желание прочистить горло Одышка | Рентгенография грудной клетки Исследование функции легких |
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) | Диагноз ХОБЛ Ослабление дыхания Свистящее дыхание Одышка Дыхание через сжатые губы Участие вспомагательных мышц в акте дыхания Опора рук на ноги или на стол | Клиническая оценка |
Чувство жжения в груди или в животе, которое усиливается при употреблении определенной пищи, при выполнении определенных действий или в определенном положении Кислый привкус, особенно после пробуждения Дисфония Хронический кашель по ночам или по утрам | Эффективно эмпирическое назначение H2блокаторов H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы Иногда – манометрия пищевода или измерения с помощью рН-зонда | |
Гиперреактивность дыхательных путей после инфекции | Сухой, непродуктивный кашель в течение нескольких недель или месяцев после ОРВИ | Рентгенография органов грудной клетки |
Интерстициальная болезнь легких | Одышка с постепенным началом Сухой кашель Указание в анамнезе на профессиональные вредности или прием лекарств | Рентгенография грудной клетки КТ высокого разрешения |
Повторные приступы, состоящие из ≥ 5 последовательных мощных кашлевых движений во время одного выдоха, сменяющихся быстрым и глубоким вдохом или позывом на рвоту | Культура возбудителя в мазках из носа и глотки | |
Постназальный затек | Головная боль Боль в горле Зернистость задней стенки глотки Бледность и отечность слизистой оболочки носовой полости | Клиническая оценка Ответ на эмпирическую антигистаминную или противоотечную терапию Иногда аллергическая проба |
Туберкулез или грибковые инфекции* | Атипичные симптомы (снижение массы тела, лихорадка, кровохарканье, ночная потливость) Контакт с инфекционными больными Иммунодефицит | Рентгенография грудной клетки Кожные пробы; при положительном результате - посев мокроты и окраска на кислотоустойчивые бактерии и грибы В некоторых случаях - КТ органов грудной клетки или бронхоальвеолярный лаваж |
Атипичные симптомы (снижение массы тела, лихорадка, кровохарканье, ночная потливость) Изменения при хроническом кашле Лимфаденопатия | Рентгенография грудной клетки При положительном результате - КТ и бронхоскопия с биопсией | |
*Указывает на редкие причины кашля. | ||
Общие справочные материалы
1. Iyer VN, Lim KG: Chronic cough: an update. Mayo Clin Proc 88(10):1115–1126, 2013. doi:10.1016/j.mayocp.2013.08.007
2. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Обследование при кашле
Анамнез
История настоящего заболевания включает продолжительность и характеристики кашля (сухой или влажный (мокрота или кровь), имеется ли одышка и/или боль в грудной клетке). Также необходимо выяснить, какие факторы провоцируют кашель (например, холодный воздух, сильные запахи) и когда он возникает (например, если кашель возникает главным образом, когда пациент лежит, то в качестве причины можно предположить гастроэзофагеальный рефлюкс или сердечную недостаточность).
Системная оценка может выявить симптомы, указывающие на вероятную причину, включая насморк и боль в горле (респираторная ифекция верхних дыхательных путей [РИВДП], постназальный затек); лихорадку, озноб, плевритическую боль в груди (пневмония); ночную потливость и снижение массы тела (опухоль, туберкулез); изжогу (гастроэзофагеальный рефлюкс); нарушение глотания или поперхивание во время еды или питья (аспирация).
[Анамнез перенесённых заболеваний должен включать недавние респираторные инфекции (т.е., в течение предыдущих 1–2 месяцев); аллергические реакции, бронхиальную астму, ХОБЛ (хроническую обструктивную болезнь легких), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; факторы риска (или наличие заболевания в анамнезе) туберкулеза или ВИЧ-инфекции; стаж курения. Следует обратить внимание на прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). У пациентов с хроническим кашлем следует узнать о возможной роли раздражающих веществ или аллергенов, а также о поездке или проживании в регионах, эндемичных по грибковым заболеваниям.
Объективное обследование
При обследовании следует обратить внимание на наличие тахипноэ и лихорадки.
Также необходимо учитывать сиптомы дыхательной недостаточности и хронического заболевания (например, кахексия, вялость).
При осмотре полости носа следует обратить внимание на цвет и вязкость слизи, при осмотре горла – на наличие выделений. Осмотр ушей проводится на предмет выявления инородных тел, опухолей или признаков инфекции.
Шею и надключичные области необходимо осмотреть и пропальпировать на наличие лимфаденопатий.
Пациентам, которые жалуются на кашель, выполняют полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и/или влажные хрипы (диффузные или локализованные). Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Одышка
Кровохарканье
Снижение веса
Стойкая лихорадка
факторы риска туберкулеза или ВИЧ-инфекции
Интерпретация результатов
Некоторые симптомы указывают на определенные заболевания (1—см. таблицу Причины кашля).
Другие симптомы менее специфичны. Например, цвет и вязкость слизи не позволяют дифференцировать бактериальную инфекцию с другими причинами, а хрипы могут быть вызваны разными причинами. Хрипы, свистящее дыхание могут возникать по нескольким причинам. Незначительное количество крови в мокроте может появиться при сильном кашле, обусловленном любыми причинами, хотя большое количество крови указывает на бронхит, бронхоэктазы, туберкулез или первичный рак легкого. Лихорадка, ночная потливость и снижение массы тела могут наблюдаться при многих хронических инфекциях, а также при раке.
Обследование
Пульсоксиметрию и рентгенографию органов грудной клетки следует проводить пациентам с тревожными признаками одышки или кровохарканья, а также пациентам с высоким подозрением на пневмонию или другое паренхиматозное заболевание легких. Пациентам с потерей веса или факторами риска по туберкулезу и ВИЧ необходимо сделать рентген грудной клетки и тестирование на эти инфекции.
При отсутствии тревожных симптомов диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования; для назначения лечения дополнительные методы обследования не требуются. Пациентам, у которых причина кашля не ясна, но отсутствуют симптомы тревоги, многие клиницисты эмпирически начинают лечение постназального затекания (например, комбинации антигистаминного с деконгастантом, спреи с назальными кортикостероидами или спреи с назальными антагонисты мускариновых рецепторов), гиперреактивности дыхательных путей (например, ингаляционные кортикостероиды или бета-адренергические агонисты короткого действия) или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (например, ингибиторы протонной помпы, H2-блокаторы). Адекватный ответ на это лечение исключает необходимость дополнительных мероприятий.
Пациентам с хроническим кашлем, презумптивное лечение которых оказалось неэффективным, выполняют рентгенографию органов грудной клетки. Если рентгенография не позволяет поставить диагноз, выполняют обследования для исключения бронхиальной астмы (исследование функции легких, провокационная проба с метахолином в случае нормальных результатов стандартной спирометрии), заболеваний придаточных пазух (КТ придаточных пазух) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (pH-метрия пищевода).
При подозрении на вялотекущую инфекцию (коклюш, туберкулез, нетуберкулезная микобактериальная инфекция) проводится посев мокроты.
КТ органов грудной клетки и бронхоскопия показаны пациентам с подозрением на рак легкого или другие бронхогенные опухоли (курение, неспецифические системные проявления), а также пациентам, у которых эмпирическая терапия неэффективна, а первоначальные методы обследования неинформативны.
Справочные материалы по обследованиям
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Лечение кашля
Лечение зависит от причины кашля (1).
Применение противокашлевых препаратов и муколитиков не имеет достаточного обоснования. Кашель является важным механизмом удаления выделений из дыхательных путей и может помочь в выздоровлении от респираторных инфекций. В связи с этим, хотя пациенты часто ожидают или требуют назначения противокашлевых препаратов, такое лечение должно предписываться с осторожностью; эти препараты можно назначать пациентам с инфекцией верхних дыхательных путей и получающим лечение по поводу первопричинного заболевания, если у них сохраняется мучительный кашель. Противокашлевые препараты показаны некоторым пациентам с хроническим кашлем, у которых появляется рефлекс или психогенный компонент, а также пациентам, у которых происходит повреждение слизистой оболочки бронхов.
Противокашлевые препараты угнетают кашлевой центр (декстрометорфан и кодеин) или снижают чувствительность периферических рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, расположенных в бронхах и альвеолах (бензонатат). Декстрометорфан, конгенер опиоида леворфанола, эффективен как в таблетках, так и в форме сиропа. Кодеин обладает противокашлевым, аналгезирующим и седативным эффектом, однако он может вызывать зависимость, а также к нежелательным явлениям на фоне его применения относятся тошнота, рвота, запор, привыкание. Другие опиоиды (гидрокодон, гидроморфон, метадон, морфин) также обладают противокашлевыми свойствами, но не применяются из-за высокой вероятности злоупотребления и развития зависимости. Бензонатат, конгенер тетракаина, который доступен в наполненных жидкостью капсулах.
Считается, что отхаркивающие средства уменьшают вязкость и облегчают отхаркивание (откашливание) мокроты, но в большинстве случаев эти средства оказывают ограниченную пользу. Чаще всего используется гвайфенезин, поскольку он не имеет тяжелых нежелательных явлений. Тем не менее существуют и другие отхаркивающие препараты, такие как бромгексин, насыщенный раствор йодида калия (SSKI). Аэрозольные экспекторанты, такие как ацетилцистеин, ДНКаза (дорназа альфа) и гипертонический раствор хлорида натрия, как правило, предназначены для стационарного лечения кашля у пациентов с бронхоэктазами или муковисцидозом. Поступление достаточного количества жидкости в организм и ингаляции над паром усиливают выведение мокроты, хотя эти методы мало изучены.
Средства для местного применения, капли и сиропы с акацией, лакрицей, глицерином, медом, дикой вишней, оказывают местное и в основном психологическое действие, которое не подтверждено научными исследованиями.
Препараты, усиливающие кашель, назначаются при муковисцидозе и бронхоэктазах, когда продуктивный кашель необходим для очищения дыхательных путей и сохранения функции легких. ДНКаза или гипертонический солевой раствор назначаются в сочетании с физиотерапевтическими процедурами и постуральным дренажем, вызывая кашель и отхождение мокроты. Такой подход представляется оправданным только при муковисцидозе.
Бронхиолитики, альбутерол и ипратропия бромид или ингаляционные кортикостероиды, эффективны при кашле после инфекции верхних дыхательных путей и при кашлевой форме бронхиальной астмы.
Справочные материалы по лечению
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Основные положения
Особое значение имеют следующие симптомы: дыхательная недостаточность, хроническая лихорадка, снижение массы тела, кровохарканье.
Клинический диагноз обычно полноценный.
Причиной кашля может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Противокашлевые и отхаркивающие препараты используются избирательно.
