Отеки являются распространенной проблемой на поздних сроках беременности. Обычно они затрагивают нижние конечности, но иногда могут появляться отеки лица или рук.
Этиология
Наиболее распространенной причиной отеков при беременности являются
Физиологический отек
Физиологический отек обусловлен задержкой натрия в организме, вызванной изменением гормонального фона. Отеки могут также развиваться, когда увеличенная матка периодически пережимает нижнюю полую вену в положении лежа, препятствуя оттоку крови из обеих бедренных вен.
Патологические причины отеков менее распространены, но часто опасны. Они включают:
Воспаление подкожной клетчатки (см. таблицу Некоторые причины отеков на поздних сроках беременности [Some Causes of Edema During Late Pregnancy])
ТГВ чаще встречается во время беременности, потому что беременность является состоянием гиперкоагуляции, а также женщины могут быть менее подвижными.
Преэклампсия - это один из видов гипертензии, вызванной беременностью, однако не у всех женщин с преэклампсией развиваются отеки верхних конечностей или лица.
Перипартальная кардиомиопатия - редкое, но серьезное состояние. Оно может стать причиной других неспецифических симптомов беременности, включая одышку и усталость.
Воспаление подкожно-жировой клетчатки, которое, как правило, вызывает местную гиперемию и развитие инфильтрата, может напоминать общий отек.
Некоторые причины отеков на позднем сроке беременности
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Физиологический отек | Симметричный двусторонний отек ног | Объективное обследование Исключить другую этиологию |
Преэклампсия | Гипертензия и протеинурия, иногда в сочетании со значительными независимыми отеками (рук или лица) или без них, без покраснения, чувства жара или болезненности Иногда присутствие факторов риска развития преэклампсии В случае тяжелой преэклампсии возможно также появление дополнительных симптомов: головной боли, боли в верхнем правом квадранте, надчревной области или их сочетание; нарушения зрения Возможен отек соска зрительного нерва, дефицит поля зрения, хрипы в легких (сопровождающие отек), выявляемые при физикальном осмотре Может прогрессировать до эклампсии (судороги) | Артериальное давление Белок в моче Общий анализ крови, электролиты, азот мочевины крови, глюкоза, креатинин, печеночные тесты |
Тромбоз глубоких вен | Болезненный односторонний отек нижней конечности или голени, покраснение, раздражение Иногда присутствие факторов риска развития ТГВ | Определение уровня D-димера и/или дуплексное УЗИ нижних конечностей в зависимости от уровня подозрения (при низком - в качестве скринингового теста используют D-димер; при высоком уровне - дуплексное ультразвуковое исследование нижних конечностей) |
Симметричный двусторонний отек ног Повышенное яремного венозное давление (расширенные вены шеи) 3-й тон сердца (S3), выслушиваемый во время аускультации сердца Хрипы и ослабление дыхательных шумов, выявляемые при физикальном осмотре | Рентгенография грудной клетки ЭКГ Эхокардиография МНП (мозговой натрийуретический пептид) или NT-proBNP (N-концевой фрагмент прогормона мозговогонатрийуретического пептида) | |
Флегмона | Болезненный односторонний отек нижней конечности или голени, покраснение (несимметричное), местное ощущение жара, иногда лихорадка Проявления часто более ограничены, чем при ТГВ | Ультрасонография для исключения ТГВ, если припухлость четко не локализована Исследование для определения источника инфекции |
МНП (BNP) = мозговой натрийуретический пептид (типа В); NUD (DVT) = тромбоз глубоких вен; NT-proBNP = N-терминальный промозговой натрийуретический пептид. | ||
Обследование
Обследование пациентов с отеками нижних конечностей на поздних сроках беременности направлено на исключение глубокого венозного тромбоза (ТГВ), преэклампсии, перипартальной кардиомиопатии и других патологических причин отеков. Физиологический отек является диагнозом исключения.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен включать оценку срока родов (и основано ли это на дате последнего менструального цикла или данных УЗИ), любые факторы риска акушерских осложнений, а также результаты предыдущих анализов или наличие предыдущих осложнений во время текущей беременности. Он должен включать информацию о появлении и длительности симптомов, усугубляющих и облегчающих их факторов (физиологический отек уменьшается в положении лежа на левом боку), а также о факторах риска развития ТГВ, преэклампсии и перинатальной кардиомиопатии.
Факторы высокого риска развития преэклампсии включают:
Предыдущая беременность с преэклампсией
Хроническую гипертензию
Диабет 1 или 2 типа
Патология почек
Факторы умеренного риска преэклампсии включают:
Первую беременность
Ожирение (индекс массы тела > 30)
Семейный анамнез преэклампсии
Африканское происхождение
Более низкий уровень дохода
Возраст ≥ 35
экстракорпоральное оплодотворение
Анамнестические факторы (например, старшие дети имели низкую массу тела при рождении или недостаточную для их гестационного возраста массу тела, неблагоприятные исходы предыдущей беременности, > 10-летний интервал между беременностями)
Факторы риска развития ТГВ включают следующие условия:
Венозная недостаточность
Травма
Патологию, обусловленная гиперкоагуляцией
Тромботические нарушения
Курение
Неподвижность
Рак
Факторы риска развития перипартальной кардиомиопатии включают
Возраст > 30
Кардиомиопатия в анамнезе
Африканское происхождение
Анамнез гипертонии и/или гипертонические расстройства при беременности (например, преэклампсия)
Анализ симптомов должен включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Высокое артериальное давление, тошнота и рвота: преэклампсия
Одышка: Отек легких, перипартальная кардиомиопатия или преэклампсия
Резкое увеличение веса или отек рук и лица: преэклампсия
Головная боль, спутанность сознания, изменения психического состояния, нечеткое зрение, боль в правом верхнем квадранте живота или судороги: преэклампсия
Сбор прошлого анамнеза должен включать информацию о ТГВ, легочной эмболии, сердечно-сосудистое заболевание, преэклампсии и гипертензии.
Объективное обследование
Исследование начинается с оценки основных физиологических показателей, в частности артериального давления.
Области отеков осматривают для определения их распространенности (двусторонний и симметричный либо односторонний отек), наличия красноты, повышения температуры и болезненности.
Общее обследование сосредоточено на тех системах организма, связанные с которыми симптомы могут указывать на преэклампсию. Проверка зрения включает исследование полей зрения для выявления дефицита и осмотр глазного дна для выявления отека соска зрительного нерва.
Исследование сердечно-сосудистой системы включает аускультацию сердца и легких для обнаружения признаков гиперволемии (слышен сердечный тон S3 или S4, тахипноэ, хрипы) и выявление возможного набухания шейных вен. Следует провести пальпацию живота для выявления болезненности, особенно в эпигастральной области и правом верхнем квадранте. В ходе неврологического исследования оценивают психическое состояние для выявления спутанности сознания и очаговой неврологической симптоматики.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Артериальное давление ≥ 140/90 мм рт. ст.
Одностороннее покраснение, болезненность и локальное повышение температуры ноги или лодыжки, иногда в сочетании с лихорадкой
Системные симптомы или признаки преэклампсии, особенно изменение психического состояния
Симптомы или признаки отека легких
Интерпретация результатов
Хотя отеки при беременности распространены, следует исключить наиболее опасные вероятные причины (преэклампсию, перинатальную кардиомиопатию и ТГВ):
Если артериальное давление > 140/90 мм рт. ст., следует рассмотреть возможность преэклампсии.
Если отек наблюдается только на одной ноге, особенно при наличии раздражения, красноты и болезненности, можно предположить наличие ТГВ или гнойно-воспалительного поражения.
Двусторонний отек ног является физиологическим процессом, или может быть связан с преэклампсией или перинтальной кардиомиопатией как причиной.
Симптомы или признаки отека легких, особенно у пациенток с преэклампсией (или другими факторами риска), предполагают перипартальную кардиомиопатию.
Данные, выявленные в процессе клинического обследования, помогут в определении причины (см. таблицу Некоторые причины возникновения отеков на поздних сроках беременности [Some Causes of Edema During Late Pregnancy]). Дополнительные результаты могут указать на преэклампсию (см. таблицу Проявления, позволяющие заподозрить преэклампсию [Some Findings That Suggest Preeclampsia]).
Проявления, позволяющие заподозрить преэклампсию
Система организма или часть тела | Симптом | Клинический симптом |
|---|---|---|
Сердечно-сосудистая система | Одышка | Артериальное давление > 140/90 мм рт. ст. Тахипноэ, хрипы |
Глаза | Помутнение зрения | Дефицит поля зрения, отек соска зрительного нерва |
Желудочно-кишечный | Тошнота, рвота, желтуха | Болезненность в эпигастрической области или правом верхнем квадранте |
Мочеполовой | Снижение диуреза | Протеинурия Олигурия |
Неврологические симптомы | Спутанность сознания, головная боль Судороги | Аномальное психическое состояние |
Конечности | Отек нижних и верхних конечностей, возникающий или усиливающийся внезапно и резко | Отеки ног, лица и рук |
Кожа | Сыпь | Петехии, пурпура |
Обследование
При подозрении на преэклампсию измеряют количество белка в моче, проводят полный анализ крови, анализ на электролиты, азот мочевины крови, глюкозу, креатинин и печеночные пробы; вновь возникшая гипертензия плюс протеинурия указывают на преэклампсию. Может быть использован анализ мочи с помощью тест-полоски. Многие лаборатории выполняют определение уровня белка в моче намного быстрее, путем вычисления соотношения белка и креатина. Если диагноз неясен, белок мочи может быть измерен в 24-часовом сборе. Протеинурия больше не является обязательным диагностическим фактором для подтверждения диагноза преэклампсии; аномальные лабораторные или клинические признаки преэклампсии у пациентов с артериальной гипертензией также могут подтвердить диагноз.
При подозрении на ТГВ выполняется дуплексная ультрасонография нижних конечностей.
При подозрении на перипартальную кардиомиопатию проводят ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию. Обследуют на BNP (мозговой натрийуретический пептид [B-тип]) или NT-proBNP (N-терминальный натрийуретический пептид b-типа).
Лечение
Проводится лечение специфических причин отеков во время беременности.
Физиологическая отечность может быть уменьшена благодаря следующему:
Периодическое лежание на левом боку (это смещает матку от нижней полой вены), которая отодвигает матку нижней полой вены
Периодический подъем нижних конечностей
Ношение эластических компрессионных чулков
Ношение неприлегающей одежды, которая не ограничивает приток крови, особенно приток крови в области ног
Основные положения
Отеки на ранних сроках беременности достаточно распространены и, как правило, являются физиологическими.
Физиологический отек может быть уменьшен периодическим нахождением в положении на левом боку, периодическим поднятием нижних конечностей, ношением эластичного компрессионного белья и ношением одежды свободного кроя, которая не ограничивает кровоток.
Появление гипертензии и протеинурии свидетельствует о преэклампсии; отсутствие протеинурии не исключает преэклампсии.
Проводить у пациенток диагностику ТГВ следует в том случае, если у них появился односторонний отек ног, покраснение, повышение температуры и болезненность.
Обследование пациенток на предмет перипартальной кардиомиопатии следует проводить при наличии одышки и признаков перегрузки жидкостью, обнаруженных при физикальном обследовании.
Поскольку преэклампсия значительно увеличивает риск кардиомиопатии в родах, необходимо быстро обследовать пациентов с преэклампсией и возможной сердечной дисфункцией и/или отеком легких на предмет наличия перипартальной кардиомиопатии.
