Влагалищные кровотечения в первые 20 недель гестации наблюдаются примерно у 20% женщин с подтвержденной беременностью; около половины этих случаев заканчивается самопроизвольным абортом (1).
Влагалищное кровотечение также связано с другими неблагоприятными исходами беременности, например с:
Перинатальная смерть
Справочные материалы
1. Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315(7099):32-34, 1997. doi:10.1136/bmj.315.7099.32
Этиология
Акушерские или неакушерские патологии могут вызвать вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности (см. таблицу Некоторые случаи вагинального кровотечения во время беременности на ранних сроках).
Наиболее опасной причиной вагинального кровотечения на ранних сроках беременности является
А разрыв кисты желтого тела, хотя и менее распространен, также возможен и может стать причиной кровоизлияния с гемоперитонеумом и потенциальным шоком.
Наиболее распространенной причиной является
Самопроизвольный аборт (угрожающий, неизбежный, неполный, полный, неразвивающаяся беременность)
Некоторые причины влагалищного кровотечения на раннем сроке беременности
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Осложнения беременности | ||
Влагалищное кровотечение с или без боли в животе или области таза (часто внезапной, локализованной и постоянной, не спастической) Закрытый зев шейки матки Отсутствие сердцебиения у плода Возможна гемодинамическая рнестабильность в случае разрыва трубы при эктопической беременности Иногда пальпируется образование в области придатков матки | Если диагноз не ясен, то каждые 2 дня повторяйте количественное измерение бета-ХГЧ Общий анализ крови УЗИ органов малого таза Иногда проведение биопсии эндометрия Лапароскопия или, если пациент гемодинамически нестабилен, то лапаротомия | |
Угрожающий аборт | Влагалищное кровотечение в сочетании со спастической болью в животе или без нее Закрытый зев шейки матки | Аускультация частоты сердечных сокращений плода Количественное измерение бета-ХГЧ Общий анализ крови УЗИ органов малого таза |
Неизбежный аборт | Влагалищное кровотечение со спастической болью в животе Открытый цервикальный зев | Обследование как при угрожающем аборте |
Неполный аборт | Влагалищное кровотечение со спастической болью в животе Открытый или закрытый цервикальный зев Продукты зачатия часто видны или пальпируются в наружном зеве цервикального канала | Обследование как при угрожающем аборте |
Полный аборт | Умеренное влагалищное кровотечение при поступлении, но обычно в анамнезе имеются случаи значительного влагалищного кровотечения непосредственно перед визитом; иногда с легкой спастической болью в животе Закрытый зев шейки матки; матка имеет размер как у небеременной женщины | Обследование как при угрожающем аборте |
Как правило, наличие в анамнезе недавно перенесенного или самопроизвольного аборта (риск выше, если искусственный аборт выполняется ненадлежащим образом без участия обученных врачей и применения оборудования, или если аборт произошел самопроизвольно) Лихорадка, озноб, постоянная боль в животе или в области малого таза Влагалищное кровотечение и/или гнойные выделения из влагалища Болезненность матки Открытый цервикальный зев | Обследование как при угрожающем аборте плюс обследование на ЗППП и вагинит | |
Гестационная трофобластическая болезнь (пузырный занос) | Влагалищное кровотечение в сочетании со спастической болью в животе или без нее Размер матки больше, чем предполагается на данном сроке беременности, часто повышенное артериальное давление, тяжелая рвота На более поздних стадиях иногда происходит отхождение ткани, похожей на гроздья винограда, из влагалища | Обследование такое же, как при угрожающем аборте, плюс тесты на гормоны щитовидной железы, креатинин, печеночные пробы, рентгенография органов грудной клетки |
Разрыв кисты желтого тела | Локализованные боли в брюшной области, влагалищное кровотечение, иногда тошнота и рвота Внезапное появление симптомов | Обследование такое же, как и при эктопической беременности |
Гинекологические или другие заболевания | ||
Травма | Наличие в анамнезе или подозрение на физическую травму (например, дорожно-транспортное происшествие, разрыв шейки матки или влагалища в результате применения инструментов или сексуального насилия, иногда осложнение при взятии проб хорионических ворсин или амниоцентезе) | Общий анализ крови УЗИ органов малого таза (для оценки состояния плода) Другие методы визуализации (для выявления травмы или внутреннего кровотечения) Вопросы о возможном насилии со стороны интимного партнера или сексуальном насилии, если имеются такие подозрения |
Кровомазание или скудное кровотечение с выделениями из влагалища Иногда, диспареуния | Обследование на наличие вагинита и ЗППП | |
Слизисто-гнойные выделения из шейки матки Иногда, скудные влагалищные кровянистые выделения Иногда болезненность при смещении шейки матки, боль в животе или их сочетание | Обследование на ЗППП и вагинит | |
Скудные влагалищные кровянистые выделения, отсутствие боли Протрузия полиповидного образования из наружного зева цервикального канала | Гинекологическое обследование Проведение гистологии образца после биопсии или удаления | |
Бета-ХГЧ = бета-субъединица человеческого хорионического гонадотропина; ЗППП = заболевания, передающиеся половым путем. | ||
* Анализ тревожных симптомов у всех беременных должен включать оценку жизненных показателей матери, ее физикальное обследование и оценку состояния плода с помощью мониторинга частоты сердцебиений плода или УЗИ. | ||
Обследование
Беременная женщина с влагалищным крово-течением должна быть обследована незамедлительно.
Эктопическая беременность или причины тяжелого влагалищного кровотечения (например, неизбежный или неполный аборт, разрыв геморрагической кисты желтого тела) могут привести к геморрагическому шоку. На ранних этапах обследования на случай возникновения подобных осложнений необходимо провести определение группы крови и скрининг или анализ крови на совместимость, а также установить в/в доступ.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен включать следующую информацию:
Предполагаемый срок родов (и основан ли он на данных последней менструации или УЗИ)
Любые факторы риска акушерских осложнений и предшествующее тестирования или осложнения во время текущей беременности
Описание и количество кровотечений, включая количество использованных прокладок и прохождение сгустков или тканей
Наличие или отсутствие боли
Пациентке следует задать вопросы, чтобы определить, есть ли уверенность в том, что источник кровотечения - вагинальный. Кровотечение из мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта иногда можно принять за влагалищное кровотечение.
При наличии болевых ощущений должны определяться начало, место, продолжительность и характер.
Обзор симптомов должен определить наличие лихорадки, озноба, боли в животе или тазовой области, наличие влагалищных выделений, а также неврологические симптомы – головокружение, обморочное и предобморочное состояние.
Анамнез перенесенных заболеваний должен включать данные о наступивших беременностях (количество подтвержденных беременностей), количества родов в прошлом (количество срочных и преждевременных родов), количестве абортов (самопроизвольных или искусственных) и факторы риска развития эктопической беременности и самопроизвольного аборта.
Объективное обследование
Обследование пациентов во время беременности должно включать рутинную пренатальную оценку состояния матери и плода, включая:
Оценка жизненных показателей матери
Обследование брюшной полости на высоту дна матки
Иногда, проведение гинекологического осмотра
Оценка состояния плода с помощью аускультации частоты его сердцебиений
Иногда проведение УЗИ органов малого таза (в зависимости от симптомов и гестационного возраста)
Физикальное обследование, направленное на оценку вагинального кровотечения, включает в себя оценку показателей жизнедеятельности при лихорадке и признаках гиповолемии (тахикардия, гипотензия).
Обследование должно включать тщательное исследование органов брюшной полости и тазовой области. Проводится пальпация живота для выявления его болезненности, симптомов раздражения брюшины (синдрома Щепкина – Блюмберга, ригидности передней брюшной стенки) и размеров матки. Сердцебиение плода определяют допплеровским ультразвуковым датчиком.
Гинекологический осмотр включает в себя осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал и бимануальное исследование. При наличии во влагалищном своде крови или продуктов зачатия следует их удалить; материал направляют в лабораторию для исследования.
Шейку матки необходимо осмотреть на наличие выделений, расширения, повреждений, полипов и наличие гестационных тканей в шеечном зеве.
Следует оценить наличие болезненности шейки матки при её смещении, оценить наличие опухолей или болезненности придатков, измерить размер матки путем бимануального исследования.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Нестабильность гемодинамики (гипотензия, тахикардия или их сочетание)
ортостатические изменения пульса или артериального давления;
Обморок или состояние, близкое к обмороку
Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность, симптом защиты)
лихорадка, озноб, слизисто-гнойные выделения из влагалища
Интерпретация результатов
Результаты клинических исследований помогают предположить причины болезни, но в то же время не всегда имеют диагностическое значение (см. таблицу Некоторые причины возникновения вагинального кровотечения [Some Causes of Vaginal Bleeding]). Однако расширенная шейка матки, прохождение видимых тканей плода и схваткообразные боли в животе убедительно свидетельствуют о самопроизвольном аборте, а септический аборт обычно определяется по обстоятельствам, при которых он начался, и признакам, свидетельствующим о наличии тяжелой инфекции (лихорадка, токсикоз, гнойные или кровянистые выделения). Даже при отсутствии этих типичных проявлений возможен угрожающий аборт или неразвивающаяся беременность, также необходимо исключить наиболее серьезную причину – разрыв трубы при эктопической беременности.
Хотя классическое описание эктопической беременности включает острую боль, признаки раздражения брюшины и болезненное опухолевидное образование придатков, эктопическая беременность может проявляться по-разному, поэтому всегда следует учитывать вероятность ее развития, даже если кровотечение скудное, а боль минимальна.
Обследование
Самостоятельно установленная беременность должна быть подтверждена анализом мочи на ХГЧ. Пациенткам с подтвержденной беременностью выполняют следующие исследования:
количественное исследование уровня бета-ХГЧ;
определение группы крови и резус-фактора;
Обычно ультрасонография
Определение резус-фактора крови выполняется для того, чтобы выяснить, нужно ли ввести пациентке иммуноглобулин Rho(D) для предотвращения сенсибилизации. При значительном кровотечении тестирование также должно включать общий анализ крови и либо определение типа крови и проверки на совместимость, либо перекрестную пробу. При массивном кровотечении или шоке определяют протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время (ПВ/ЧТВ), уровень фибриногена и продукты деградации фибрина.
Для подтверждения внутриматочной беременности проводят трансвагинальное УЗИ органов малого таза. Если продукты зачатия были получены неповрежденными, то для подтверждения завершения аборта и отсутствия сохранившихся продуктов зачатия в полости матки предлагается также провести трансвагинальную ультрасонографию малого таза. Если у пациентки шок или значительное кровотечение, ультрасонография выполняется в лежачем положении.
Количественный уровень бета-ХГЧ помогает интерпретировать результаты УЗИ, однако абсолютной корреляции между определенным уровнем ХГЧ и сроком беременности не существует, что связано с вариабельностью и иногда многоплодием.
Кроме того, внутриматочная беременность все еще возможна, даже если она не видна при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Никакой установленный уровень бета-ХГЧ не может исключить внутриматочную беременность. Дискриминационная зона является уровнем бета-ХГЧ, выше которого трансвагинальное УЗИ должно визуализировать гестационный мешок с желточным мешком, что подтверждает наличие внутриматочной беременности. В качестве дискриминационной зоны обычно используются уровни ≥ 1000–2000 мМЕ/мл, однако некоторые исследования показывают, что плодное яйцо может не визуализироваться до тех пор, пока уровень ХГЧ не достигнет величины ≥ 3510 МЕ/л (1). Для помощи в выборе клинической тактики должен использоваться тот пограничный уровень ХГЧ, который является реферальным для медицинского учреждения в котором проводиться его измерение (2). У стабильных пациенток серия УЗИ в динамике может помочь скоординировать лечение, если уровень бета-ХГЧ находится вблизи этой дискриминационной зоны.
С помощью ультрасонографии можно также выявить разрыв кисты желтого тела и гестационную трофобластическую болезнь. Ультрасонография также может определить наличие продуктов зачатия в матке у пациенток с неполным или септическим абортом или неразвивающейся беременностью.
Если состояние пациентки стабильно, а клиническое подозрение на эктопическую беременность небольшое, можно выполнить серию исследований уровня бета-ХГЧ амбулаторно. Как правило, уровень возрастает в 2 раза каждые 1,4–2,1 дня до 41 дня гестации; при эктопической беременности (и абортах) уровень может быть ниже, чем ожидается в данный период, и не удваивается настолько быстро. Если клиническое подозрение на эктопическую беременность умеренное или сильное (в связи со значительной кровопотерей, болезненностью придатков или их сочетанием), следует выполнить диагностическую эвакуацию содержимого полости матки или дилатацию и кюретаж (ДиК), также возможна диагностическая лапароскопия.
Справочные материалы по диагностике
1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421
2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
Лечение
Лечение влагалищных кровотечений на ранних сроках беременности направлено на устранение основного заболевания:
При разрыве маточной трубы при эктопической беременности: немедленное выполнение лапароскопии или лапаротомии
При эктопической беременности без разрыва маточной трубы: назначение метотрексата либо сальпинготомия или сальпингэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом
Угрожающий аборт или неизбежный аборт: выжидательная тактика ведения для гемодинамически стабильных пациенток
Неполные или несостоявшиеся аборты: расширение и выскабливание (РиВ) или эвакуация содержимого из полости матки
Полный аборт: акушерское наблюдение
Септический аборт: внутривенные инъекции антибиотиков и срочная эвакуация содержимого полости матки при обнаружении остатков продуктов зачатия при выполнении ультрасонографии
Женщинам, которые имеют отрицательный резус-фактор и вагинальное кровотечение или внематочную беременность, следует назначить Rho(D) иммуноглобулин для предотвращения аллоиммунизации.
Основные положения
Если у пациенток присутствует вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности, врач всегда должен учитывать вероятность эктопической беременности; симптомы могут быть легкими или выраженными.
Самопроизвольный аборт является наиболее распространенной причиной кровотечения на ранних сроках беременности.
Всегда необходимо выполнять определение резус-фактора пациенткам с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности, для того чтобы установить, требуется ли введение иммуноглобулина Rho(D).
