Анемия при беременности является одной из основных проблем общественного здравоохранения и, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, 37% беременностей протекают с анемией (1). Во всем мире показатели анемии при беременности выше в странах с низким уровнем дохода или в странах с уровнем дохода ниже среднего. В США исследование почти 4 миллионов родов показало, что пренатальная анемия чаще встречается у чернокожих женщин (22%) или жительниц тихоокеанских островов (18%) и менее распространена у азиаток (11%) или белых женщин ( 10%) (2).
Анемия у беременных связана с неблагоприятными исходами у матери (например, преждевременные роды, отслойка плаценты, госпитализация в реанимацию) и неблагоприятными исходами у новорожденного (например, мертворождение, задержка роста, дефекты развития нервной системы) (3, 4, 5).
Во время беременности развивается эритроидная гиперплазия костного мозга и увеличивается на 15–25% количество эритроцитов (RBC) при одноплодной беременности (6). Однако непропорциональное увеличение объема плазмы (на 40–50%) приводит к гемодилюции (гидремии беременности) и, следовательно, к увеличению потребности в железе. Физиологическая анемия возникает со снижением среднего показателя гематокрита (Hct) с 38–45% у здоровых небеременных женщин до примерно 34% на поздних сроках одноплодной беременности и до 30% на поздних сроках многоплодной беременности. Несмотря на гемодилюцию, способность переносить кислород остается нормальной на протяжении всей беременности. Гематокрит обычно повышается сразу после родов из-за аутотрансфузии материнской крови в плацентарных сосудах, возвращающихся в материнский кровоток.
Анемия отмечается у примерно трети женщин в третьем триместре беременности и чаще всего вызвана:
Острая кровопотеря, обычно в перипартальном периоде, является частой причиной железодефицитной анемии.
Справочные материалы
1. World Health Information: Fact Sheet, Anaemia. May 1, 2023 (accessed May 19, 2024).
2. Igbinosa II, Leonard SA, Noelette F, et al: Racial and Ethnic Disparities in Anemia and Severe Maternal Morbidity. Obstet Gynecol. 2023;142(4):845-854. doi:10.1097/AOG.0000000000005325
3. Beckert RH, Baer RJ, Anderson JG, Jelliffe-Pawlowski LL, Rogers EE: Maternal anemia and pregnancy outcomes: a population-based study. J Perinatol. 2019;39(7):911-919. doi:10.1038/s41372-019-0375-0
4. Shi H, Chen L, Wang Y, et al. Severity of Anemia During Pregnancy and Adverse Maternal and Fetal Outcomes. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2147046. Published 2022 Feb 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.47046
5. Wiegersma AM, Dalman C, Lee BK, Karlsson H, Gardner RM. Association of Prenatal Maternal Anemia With Neurodevelopmental Disorders. JAMA Psychiatry. 2019 Dec 1;76(12):1294-1304. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2309. PMID: 31532497; PMCID: PMC6751782
6. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Симптомы и признаки анемии при беременности
Ранние симптомы анемии обычно несущественны и неспецифичны (утомляемость, слабость, легкие головокружения, слабая одышка во время нагрузки). Другими симптомами могут быть бледность и, если имеется выраженная анемия, тахикардия и гипотония.
Следует заподозрить задержку роста плода и провести обследование на анемию у матери.
Диагностика анемии при беременности
Общий анализ крови (ОАК) и дифференциальный анализ крови, с последующим тестированием на основании среднего объема эритроцитов (MCV)
Диагностика анемии начинается с ОАК. Как анемия у беременных пациенток классифицируются следующие уровни гемоглобина (Hb) и гематокрита (1):
1-й триместр: Hb < 11 г/дл; гематокрит < 33%
2-й триместр: Hb < 10,5 г/дл; гематокрит < 32%
3-й триместр: Hb < 11 г/дл; гематокрит < 33%
Обычно, если у женщины анемия, последующее тестирование основывается на том, является ли MCV низким (< 79 фл) или высоким (> 100 фл) (см. таблицу Характеристики распространенных анемий):
При микроцитарных анемиях обследование включает анализ на дефицит железа (измерение ферритина в сыворотке крови) и наличие гемоглобинопатий (с помощью электрофореза гемоглобина). Если результаты этих исследований не позволили установить диагноз и нет положительного результата от эмпирического лечения, оправдана консультация гематолога.
При макроцитарных анемиях исследуют уровни фолатов и витамина B12 в сыворотке крови.
Для анемии смешанного генеза.
Характеристики распространенных анемий
Этиология или тип | Морфологические изменения | Характерные особенности |
|---|---|---|
Кровопотеря, острая | Нормохромо-нормоцитарная, с полихроматофилией | При тяжелой форме заболевания, возможно появление ядерных эритроцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево Лейкоцитоз Тромбоцитоз |
Кровопотеря, хроническая | То же, что и при железодефицитной анемии | То же, что и при железодефицитной анемии |
То же, что и при дефиците витамина B12 | Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови < 5 нг/мл (< 11 нмоль/л) Уровень фолиевой кислоты в эритроцитах < 225 нг/мл эритроцитов (< 510 нмоль/л) Недостаток питательных веществ и нарушение всасывания (при синдроме мальабсорбции, при беременности, в грудном возрасте, или при алкоголизме) | |
Сферические микроциты Нормобластная эритроидная гиперплазия Ретикулоцитоз | Увеличение MCHC Повышенная осмотическая хрупкость эритроцитов Сокращение времени жизни меченых эритроцитов | |
Сферические микроциты Нормобластная эритроидная гиперплазия Ретикулоцитоз | Увеличение MCHC Повышенная осмотическая хрупкость эритроцитов Сокращение времени жизни меченых эритроцитов Положительный прямой антиглобулиновый тест | |
Гемолиз | Нормохромная нормоцитарная Ретикулоцитоз Эритроидная гиперплазия костного мозга | Повышение уровня непрямого сывороточного билирубина и ЛДГ, низкий уровень гаптоглобина Повышение уровня уробилиногена в образцах кала и мочи Гемоглобинурия при внутрисосудистом гемолизе Гемосидеринурия |
Инфекция, онкологические заболевания, хроническое воспаление или заболевание почек | Нормохромно-нормоцитная на ранней стадии, переходящая в микроцитарную Нормобластный костный мозг Нормальные или увеличенные запасы железа | Пониженное содержание железа в сыворотке Пониженная общая железосвязывающая способность Повышенный уровень ферритина в сыворотке Нормальное или повышенное содержание железа в костном мозге |
Микроцитарная, в сочетании с анизоцитозом и пойкилоцитозом Ретикулоцитопения Гиперпластический костный мозг с замедленным накоплением гемоглобина | Возможна ахлоргидрия, лаковый язык, ангулярный стоматит и койлонихия Отсутствие окрашиваемого железа в костном мозге Низкий уровень железа в сыворотке Повышенная общая железосвязывающая способность Низкий уровень ферритина в сыворотке | |
Недостаточность костного мозга | Нормохромно-нормоцитарная (может быть макроцитарной) Ретикулоцитопения Неудачная аспирация костного мозга (часто) или выраженная гипоплазия эритроидного ростка или всех элементов | Идиопатическая (> 50%), наследственная или вторичная в результате воздействия токсичных лекарств или химических веществ (например, хлорамфеникола, хинакрина, гидантоинов, инсектицидов) или парвовируса B19. |
Замещение костного мозга (миелофтиз) | Анизоцитоз и пойкилоцитоз (например, каплевидные клетки) Ядерные эритроциты Ранние предшественники гранулоцитов Аспирация костного мозга может быть неинформативной, или свидетельствовать о наличии лейкемии, миеломы или метастатических клеток | Инфильтрация костного мозга инфекционными гранулемами, опухолями, фиброзами или липоидным гистиоцитозом Возможная гепатомегалия и спленомегалия Возможные костные изменения (остеосклероз) |
Макроцитоз Агглютинация эритроцитов Ретикулоцитоз | Возникает после переохлаждения Результаты холодового агглютининового или гемолизинового теста Иногда постинфекционная (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) | |
Лейкопения Тромбоцитопения Ретикулоцитоз | Гемоглобинурия, иногда с выраженным потемнением утренней мочи Гемосидеринурия Тромбоз Дистония гладких мышц, вызывающая боли в животе, спазм пищевода, эректильную дисфункцию Различная степень недостаточности костного мозга (цитопении) | |
Анизоцитоз и пойкилоцитоз Некоторое количество серповидных клеток в мазке периферической крови Образование серповидных эритроцитов при действии гипоксии или при гиперосмолярном воздействии Ретикулоцитоз | Наиболее часто встречается в США у лиц африканского происхождения Гипостенурия мочи Гемоглобин S, выявленный при проведении электрофореза Костные изменения на рентгенограмме Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения Возможно развитие тяжелых вазооклюзионных кризов и язв на ногах, инсульта | |
Как правило, гипохромная, но диморфная по наличию нормоцитов и макроцитов Гиперпластический костный мозг с замедленным накоплением гемоглобина Кольцевидные сидеробласты | Врожденное или приобретенное нарушение обмена веществ (например, под воздействием таких средств как алкоголь, изониазид) Железо костного мозга обычно окрашивается (выраженно), однако интенсивность может быть снижена Некоторые врожденные формы отвечают на введение витамина B6 Может быть частью миелодиспластического синдрома | |
Микроцитарная Мишеневидные клетки Базофильная зернистость Анизоцитоз и пойкилоцитоз у гомозигот Ядерные эритроциты в гомозиготах Ретикулоцитоз | Повышенное содержание Hb A2 и Hb F (при бета-талассемии) Средиземноморского происхождения (часто) В гомозиготах, анемия с раннего детства Спленомегалия Костные изменения на рентгенограмме | |
Овальные макроциты Анизоцитоз Ретикулоцитопения Гиперсегментированные лейкоциты Мегалобластный костный мозг | Содержание витамина B12 в сыворотке < 200 пг/мл (< 145 пмоль/л) Повышенное содержание метилмалоновой кислоты и гомоцистеина Повышенный уровень ЛДГ Антитела к внутреннему фактору в сыворотке крови (пернициозная анемия) Часто – симптомы со стороны ЖКТ и ЦНС | |
ЦНС = центральная нервная система; ЖК = желудочно-кишечный; Hb = гемоглобин; ЛДГ = лактатдегидрогеназа; RBC = эритроцит; СККГ (MCHC en.) = средняя концентрация корпускулярного гемоглобина, WBC = лейкоцит. | ||
Справочные материалы по диагностике
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Лечение анемии при беременности
Лечение для купирования анемии
При наличии тяжелых симптомов или показаний со стороны плода необходимо применение гемотрансфузии
Лечение анемии во время беременности направлено на устранение причины, вызвавшей анемию.
Трансфузия показана при уровне гемоглобина у матери < 6 г/дл (что связано с нарушением оксигенации плода) и при любой анемии, если присутствуют выраженные конституциональные симптомы (например, головокружение, слабость, усталость) или сердечно-легочные симптомы или признаки (например, одышка, тахикардия, тахипноэ); решение принимается не только на основании уровня гемоглобина (1).
У женщин с анемией в третьем триместре врач должен провести соответствующую подготовку, чтобы предотвратить потерю крови или контролировать гемодинамический статус, учитывая при этом, сможет ли потеря крови во время родов привести к тяжелой анемии и тот факт, что пациентка может не являться кандидатом на переливание крови (например, пациентка-член организации Свидетелей Иеговы).
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Основные положения
Увеличение массы эритроцитов и гемодилюция во время беременности приводят к физиологической анемии, однако способность крови переносить кислород остается нормальной на протяжении всей беременности.
Наиболее частыми причинами нефизиологической анемии во время беременности являются дефицит железа и фолатов.
Анемия у беременных связана с неблагоприятными исходами у матери (например, преждевременные роды, отслойка плаценты, госпитализация в реанимацию) и неблагоприятными исходами у новорожденного (например, мертворождение, задержка роста, дефекты развития нервной системы).
Всем беременным для предотвращения анемии при родах рекомендуют принимать низкие дозы препаратов железа в первом триместре.
Следует по возможности лечить причину анемии, но переливание крови обычно показано пациенткам с уровнем гемоглобина < 6 г/дл или тяжелыми симптомами.
Железодефицитная анемия при беременности
Железодефицитная анемия является наиболее распространенной патологической причиной анемии при беременности. Причиной железодефицитной анемии обычно является:
Неадекватное питание у женщин репродуктивного возраста
Регулярная потеря железа с менструальной кровью (которая примерно равна количеству, обычно поступающему в организм за месяц, и тем самым препятствует накоплению запасов железа).
Потеря крови во время предыдущей беременности
Диагностика железодефицитной анемии при беременности
Измерение сывороточного железа, ферритина и трансферрина
Обычно гематокрит ≤ 30%, а cредний объем эритроцита < 79 fL. Сниженные уровни железа и ферритина и повышенный уровень трансферрина сыворотки позволяют подтвердить диагноз железодефицитной анемии.
Лечение железодефицитной анемии при беременности
Обычно пероральные железосодержащие добавки каждый день или через день
Иногда внутривенное (IV) введение железа
Большинство витаминов для беременных содержат рекомендованные во время беременности суточные нормы железа (27 мг) (1). Пациенткам с железодефицитной анемией необходима более высокая доза (например, 325 мг сульфата железа [65 мг элементарного железа]). Железо, как правило, принимают ежедневно, но его можно принимать через день, если у пациентки есть неприятные эффекты со стороны ЖКТ, особенно запоры.
Около 20% беременных женщин, принимающих пероральные добавки железа, не усваивают его в достаточном количестве или не переносят побочные эффекты; таким пациенткам требуется парентеральная терапия. Можно рассчитать дефицит железа, его часто можно восполнить за 1-3 инфузии. Гематокрит и гемоглобин исследуют еженедельно для контроля эффективности лечения. Если лечение препаратами железа неэффективно, следует подозревать сопутствующий недостаток фолатов.
У новорожденных и родильниц с железодефицитной анемией обычно при нормальном уровне гематокрита имеется снижение общего запаса железа в организме и необходимость в раннем приеме пищевых добавок, содержащих железо.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Профилактика железодефицитной анемии при беременности
Все беременные пациенты должны принимать низкие дозы препаратов железа в первом триместре для предотвращения анемии во время родов (1). Если в начале беременности уровень гемоглобина составляет < 11,5 г/дл, дополнительное железо можно назначать профилактически, так как последующая гемодилюция обычно снижает уровень гемоглобина до < 10 г/дл.
Справочные материалы по профилактике
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 233, Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138(2):e55-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000004477
Фолиеводефицитная анемия при беременности
Дефицит фолатов увеличивает риск возникновения дефектов развития невральной трубки и алкогольного синдрома плода. Дефицит наблюдается у 0,5–1,5% беременных; если дефицит умеренный или выраженный – присутствует макроцитарная мегалобластическая анемия.
Редко вместе с выраженной анемией отмечается выраженный глоссит.
Диагностика фолиеводефицитной анемии при беременности
Определение уровня фолата в сыворотке крови
Дефицит фолатов следует подозревать, если в общем анализе крови обнаруживается анемия с макроцитарным индексом или увеличенное распределение эритроцитов по объёму (RDW). Низкие уровни фолатов в сыворотке крови подтверждают диагноз.
Лечение фолиеводефицитной анемии при беременности
Фолиевая кислота 1 мг перорально один раз в день
Лечение состоит из приема фолиевой кислоты в дозе 1 мг перорально один раз в день.
Выраженная мегалобластическая анемия может потребовать исследования костного мозга и дальнейшего лечения.
Профилактика фолиеводефицитной анемии при беременности
Для профилактики все беременные женщины и женщины, которые планируют или могут забеременеть, должны принимать добавки с фолиевой кислотой в дозе 0,4–0,8 мг перорально 1 раз в день (1). Женщинам, у которых ранее был плод с расщеплением позвоночника, рекомендуется принимать по 4 мг 1 раз в день, начиная за 3 месяца до зачатия и продолжая до 12 недель беременности (2).
Справочные материалы по фолиеводефицитной анемии
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Practice Bulletin, Number 187, Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021);130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
Гемоглобинопатии при беременности
Во время беременности гемоглобинопатии, в основном серповидноклеточная анемия, нарушения по генам Hb S-C, бета- и альфа-талассемия связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода (1). Генетический скрининг возможен для некоторых из этих расстройств.
Материнская серповидно-клеточная анемия, особенно в тяжелой форме, ассоциируется со следующими осложнениями у матери или плода/новорожденного (2):
Инфекция у матери (например, пневмония, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и сепсис)
Острый грудной синдром
Венозная и артериальная тромбоэмболия
С увеличением срока беременности анемия обычно становится выраженнее. Серповидноклеточные анемии увеличивают риск возникновения инфекций мочевыводящих путей, но не связаны с выраженными осложнениями, обусловленными беременностью.
Лечение серповидноклеточной анемии сложно. Болезненные кризы следует лечить агрессивно. Профилактические заменные переливания крови для поддержания гемоглобина А на уровне ≥60% снижают риск гемолитических кризов и легочных осложнений, но не рекомендуются для рутинного использования, т.к. увеличивают риск трансфузионных реакций, заражения гепатитом и ВИЧ и изоиммунизации по группе крови. Представляется, что профилактические гемотрансфузии не уменьшают перинатальный риск. Лечебное переливание крови показано в следующих случаях:
Симптомная анемия
Сердечная недостаточность
Выраженная бактериальная инфекция
Выраженные осложнения в родах (кровотечение, сепсис)
Болезнь гемоглобина S-C может впервые проявиться во время беременности. Болезнь увеличивает риск инфаркта легкого, иногда вследствие эмболизации спикулами. Как правило, воздействий на плод нет, но если таковые имеются, они вызывают задержку роста плода.
Серповидноклеточная –бета-талассемия сходна с болезнью гемоглобина S-C, но является более редким и доброкачественным заболеванием.
Альфа-талассемия не является причиной материнской заболеваемости, но если плод гомозиготен, во 2 или раннем 3 триместре беременности возникает водянка и гибель плода.
Справочные материалы по гемоглобинопатиям
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetrics: Practice Bulletin No. 78: Hemoglobinopathies in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2007 (reaffirmed 2021);109(1):229-237. doi:10.1097/00006250-200701000-00055
2. Kuo K, Caughey AB: Contemporary outcomes of sickle cell disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):505.e1-505.e5055. doi:10.1016/j.ajog.2016.05.032
