Продукты крови

Упакованные эритроциты хранятся при температуре 1–6° C до 42 дней. Упакованные эритроциты являются компонентом выбора для увеличения уровня гемоглобина (Hb) у пациентов с анемией. Показания для трансфузии зависят от состояния больного. Кислородная емкость крови может быть адекватной и при содержании гемоглобина на уровне 7 г/дл (70 г/л) у здоровых людей, но трансфузии могут быть необходимы и при более высоком уровне гемоглобина у больных с легочно-сердечной недостаточностью или продолжающимся кровотечением. Одна доза эритроцитов повышает уровень гемоглобина у взрослого больного в среднем на 1 г/дл (10 г/л) и уровень гематокрита (Hct) в среднем на 3% от предтрансфузионного уровня. Другие растворы могут использоваться одновременно или по отдельности в случае, если требуется только увеличение объема крови. У пациентов с множественными антителами группы крови или антителами к высокочастотным эритроцитарным антигенам используют эритроциты с редкими фенотипами антигенов; они, как правило, замораживаются для хранения.

Отмытые эритроциты свободны почти от всех следов плазмы, большинства лейкоцитов и тромбоцитов. Их обычно назначают больным при тяжелых реакциях на трансфузию плазмы (например, тяжелая аллергия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, иммунизация IgA). У IgA-иммунизированных больных наиболее предпочтительным вариантом для трансфузии может быть забор крови у доноров с дефицитом IgA.

Эритроцитная взвесь, обеднённая на лейкоциты (лейкоредуцированная взвесь эритроцитов) готовится с помощью специальных фильтров, удаляющих ≥ 99,99% лейкоцитов. Ее назначают больным с перенесенными негемолитическими фебрильными трансфузионными реакциями, при обменных трансфузиях, больным, нуждающимся в цитомегаловирус-отрицательной крови при ее отсутствии, и, возможно, для предотвращения аллоиммунизации по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA) для профилактики рефрактерности к переливанию тромбоцитарной массы (невозможность достичь целевого уровня тромбоцитов в крови после переливания тромбоцитарной массы).

Свежезамороженная плазма (СЗП) является неконцентрированным источником всех факторов свертывания, кроме тромбоцитов. СЗП хранится при -18 °С до 1 года. Показания включают коррекцию коагулопатического кровотечения, вторичного по отношению к дефициту фактора свертывания крови, для которого недоступны специфические замены фактора или вызванного мультифакторными дефицитными состояниями (например, массивным переливанием крови, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием [ДВС], печеночной недостаточностью). СЗП используется для экстренной коррекции лечения варфарином только тогда, когда недоступен 4-хфакторный концентрат протромбинового комплекса (4Ф-КПК является первым препаратом выбором). Применение СЗП неэффективно при коррекции кровотечения, обусловленного действием прямых ингибиторов фактора Ха или прямых ингибиторов тромбина. Переливание СЗП может применяться в дополнение к эритроцитарной массе, когда отсутствует цельная кровь для неонатальной обменной трансфузии. СЗП не следует использовать просто для увеличения объема или коррекции коагулопатии легкой и умеренной степени тяжести перед хирургическими процедурами, особенно у пациентов с циррозом печени, у которых нет кровотечения, поскольку нарушения коагуляции могут быть не скорректированы и существует риск того, что дополнительная доза плазмы увеличит портальное давление и спровоцирует кровотечение.

Для избегания передачи почти всех патогенных микроорганизмов доступна патогенинактивированная плазма, полученная солвент/детергентным методом. Реконвалесцентная плазма использовалась в прошлом во время эпидемий лихорадки Эбола и гриппа H1N1.

Криопреципитат представляет собой концентрат, полученный из СЗП; температура хранения также составляет -18 °С. Каждая доза криопреципитата обычно содержит по около 80 единиц фактора VIII и фактора Виллебранда, и около 250 мг фибриногена. Он также содержит ADAMTS13 (фермент, являющийся недостаточным при врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуре) и фактор XIII. Хотя изначально криопреципитат применялся для лечения гемофилии и болезни Виллебранда, сейчас он используется еще и как источник фибриногена при остром ДВС-синдроме с кровотечением, при лечении уремических кровотечений, в кардиохирургии (фибриновый клей), при акушерских осложнениях, таких как отслойка плаценты и HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов), при редком дефиците фактора XIII, когда концентрат человеческого фактора свертывания XIII недоступен. В других случаях криопреципитат применяться не должен. Для применения доступен патогенно-инактивированный криопреципитат, объединенный продукт донорской крови, который можно использовать в качестве источника фибриногена. Его преимущество в том, что его можно размораживать и хранить при комнатной температуре до 5 дней, в отличие от стандартного криопреципитата, который необходимо размораживать при температуре -18° C и использовать в течение 4 часов.

Гранулоциты можно переливать в случае сепсиса у больных с тяжелой персистирующей нейтропенией (лейкоциты < 500/мкл [0,5 × 10⁹/л]) при отсутствии положительной реакции на антибиотики. Гранулоциты хранятся при комнатной температуре и должны быть введены в течение 24 часов после забора; однако тестирование на ВИЧ, гепатит, лимфотропный вирус Т-клеток человека и сифилис может быть не завершен перед инфузией. Трансфузии гранулоцитов используются редко из-за применения современных антибиотиков и препаратов, стимулирующих производство гранулоцитов во время химиотерапии.

Rh-иммуноглобулин (RhIg), вводимый внутримышечно или внутривенно, предотвращает возникновение материнских Rh-антител, которые могут образоваться при фетоматеринских кровотечениях. Стандартная доза внутримышечного Rhlg (300 мкг) должна быть введена Rh-отрицательной матери немедленно после аборта или родов (живого или мертворожденного ребенка), за исключением случаев, если ребенок является Rho(D) и Du отрицательным или сыворотка матери уже содержит анти-Rho(D). При объеме фетоматеринского кровотечения > 30 мл требуются большие дозы препарата. При подозрении на такое кровотечение одновременно с определением его объема в качестве скрининга проводится розеточный тест, и, если результат теста положительный, выполняется количественный тест (например, тест Клейхауэра–Битке).

RhIg также используется для лечения иммунной тромбоцитопении (ITP), и в этом случае его вводят внутривенно.

Другие иммуноглобулины доступны для вторичной профилактики у пациентов, подвергающихся воздействию ряда инфекционных заболеваний, в т. ч. цитомегаловируса, гепатита А, гепатита В, кори, бешенства, респираторно-синцитиального вируса, краснухи, столбняка, натуральная оспа и ветряной оспы (особенности применения, см. по данным заболеваниям).

Используют концентраты тромбоцитов

• Для предотвращения кровотечения при бессимптомной тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов < 5000–10 000/мкл [< 5 × 10⁹/л–10 × 10⁹/л])

• При кровотечении на фоне менее тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов < 50 000/мкл [< 50 × 10⁹/л])

• При кровотечении у пациентов с нарушением функции тромбоцитов вследствие приема антитромбоцитарных препаратов (кроме аспирина), но при условии, что количество тромбоцитов находится в рамках нормы

• У пациентов после массивного переливания, вызывающего тромбоцитопению разведения

Концентраты тромбоцитов также иногда используют до хирургических вмешательств, особенно при экстракорпоральном кровообращении > 2 часов (при котором функция тромбоцитов часто нарушается). Одна единица концентрата тромбоцитов увеличивает количество тромбоцитов приблизительно на 10 000/мкл (10 × 10⁹/л), а нормальный гемостаз достигается при уровне тромбоцитов около 10 000/мкл (10 × 10⁹/л) у пациентов без осложнений и при уровне тромбоцитов около 50 000/мкл (50 × 10⁹/л) у пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство. Поэтому, у взрослых обычно используются концентраты тромбоцитов, полученные из 4-5 единиц цельной крови.

Концентраты тромбоцитов обычно готовятся с помощью автоматизированных устройств, которые собирают тромбоциты и возвращают ненужные компоненты (например, эритроциты, плазму) донору. Эта процедура, называемая тромбоцитоферез, обеспечивает достаточное количество тромбоцитов от одного донора (эквивалентно 4– 5 тромбоцитарным дозам цельной крови) для трансфузии взрослому больному и за счет минимизации риска инфекционных и иммунных осложнений, в определенных условиях является более предпочтительным по сравнению с трансфузиями от нескольких доноров.

Некоторые больные могут быть нечувствительны к переливаниям тромбоцитов (так называемая рефрактерность), возможно, вследствие их секвестрации в селезенке, потребления при диссеминированном внутрисосудистом свертывании или разрушения вследствие аллоиммунизации по HLA или специфическими тромбоцитарными антигенами (и иммуноопосредованного разрушения). Если пациенты рефрактерны к переливаниям, проводят обследование для выявления аллоиммунизации, если это возможно. Пациенты с иммунноопосредованным разрушением могут реагировать на тромбоциты цельной крови (поскольку существует вероятность, что некоторые дозы будут HLA-совместимы), на тромбоциты, полученные от родственников, или на АВО-/HLA-coвместимые тромбоциты. HLA аллоиммунизация может уменьшаться при помощи трансфузии тромбоконцентрата или эритроцитарной массы после удаления из них лейкоцитов.

Для клинического использования также доступны патоген-инактивированные тромбоциты, инактивированные с помощью химического вещества (амотосален). Большинство тромбоцитов хранится при 20–22 °C в течение 5–7 дней. Тромбоциты также могут храниться при температуре 1–6° C до 14 дней. Во время хранения при пониженной температуре тромбоциты частично активируются и, таким образом, гемостатически более функциональны, чем тромбоциты, хранящиеся при комнатной температуре; таким образом, во время операции или у пациентов с кровотечением используются тромбоциты, хранящиеся при пониженной температуре.

Облученные компоненты крови используются для предотвращения возникновения реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов из группы риска.

Предпринималось много попыток разработать заменители крови, применяя инертные химические (например, перфторуглероды) или гемоглобиновые растворы, способные переносить и доставлять кислород к тканям. Хотя у этих заменителей гемоглобина и была возможность доставки кислорода к тканям в случае чрезвычайной ситуации, несколько клинических испытаний провалилось из-за роста смертности и тяжелых побочных сердечно-сосудистых расстройств (например, гипотонии). Попытки получать тромбоциты и эритроциты из различных источников стволовых клеток-предшественниц продолжаются.

У пациентов, перенесших миелоаблативную или миелотоксическую терапию, гемопоэтические стволовые клетки от аутологичных или аллогенных доноров могут быть перелиты в качестве способа восстановления кроветворной функции (в частности, иммунной функции).

1. 1. McCoy CC, Brenner M, Duchesne J, et al. Back to the Future: Whole Blood Resuscitation of the Severely Injured Trauma Patient. Shock 2021;56(1S):9-15. doi:10.1097/SHK.0000000000001685