Диагностика рака может основываться на анамнезе и объективном осмотре, но требует подтверждения с помощью биопсии и гистопатологического исследования. Иногда первым признаком становится отклонение в результатах лабораторных анализов (например, анемия как следствие рака толстой кишки).
Наиболее полный сбор анамнеза и объективное обследование могут выявить неожиданные признаки проявления раннего рака.
(См. также Обзор раковых заболеваний [Overview of Cancer]).
Анамнез при диагностике рака
Терапевты должны быть осведомлены о предрасполагающих факторах и при сборе анамнеза уделять особое внимание вопросам о случаях семейного рака, воздействия факторов окружающей среды (включая историю курения), а также имеющихся в прошлом или присутствующих заболеваниях (например, аутоиммунных болезнях, имевшей место ранее терапии иммунодепрессантами, инфицировании гепатитом B или C, ВИЧ-инфекция, аномальные результаты теста по Папаниколау, инфицировании папилломавирусом человека).
Следующие симптомы позволяют предположить наличие бессимптомного рака:
Усталость
Снижение веса
Лихорадка
Ночная потливость
Кашель
Кровохарканье
Рвоту кровью
Примесь крови в кале
Изменения в работе кишечника
Постоянную боль
Другие симптомы могут присутствовать в зависимости от локализации рака (например, охриплость при раке гортани или аномальное влагалищное кровотечение при раке матки).
Объективное обследование при диагностике рака
Особое внимание должно уделяться исследованию кожи, лимфатических узлов, легких, молочных желез, живота и яичек. Исследования простаты, прямой кишки и влагалища также важны. Находки помогают планировать дальнейшее исследование, включая рентгенологическое исследование и биопсию.
Тестирование при диагностике рака
Обследование включает в себя методы визуализации, определение биомаркеров и биопсию; выбор методов зависит от характерных данных анамнеза, объективного осмотра или лабораторных отклонений.
Методы визуализации включают рентгенографию, УЗИ, КТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и МРТ. Эти исследования помогают выявить аномалии, определяя качественный состав опухолевой ткани (твердой или кистозной), создавая объемную модель и устанавливая связи с окружающими опухоль структурами, что может быть важно для принятия решения об операции или биопсии.
У пациентов, имеющих признаки, которые свидетельствуют в пользу наличия определенного рака, биомаркеры могут служить подтверждающим доказательством (см. Иммунодиагностика опухолей). Измерения большинства биомаркеров не используются в качестве рутинных скрининговых тестов, за исключением пациентов из группы высокого риска. С этой целью широко применяются:
Альфа-фетопротеин (гепатоцеллюлярная карцинома, карцинома яичка)
Раковый эмбриональный антиген (рак толстой кишки)
Бета-хорионический гонадотропин (хорионкарцинома, карцинома яичка)
Иммуноглобулины сыворотки (множественная миелома)
Молекулярные тесты (различные виды рака)
CA 125 (рак яичника)
CA 27–29 (рак молочной железы)
ПСА (простат-специфический антиген - рак предстательной железы)
Некоторые из этих биомаркеров могут быть значительно более полезными для мониторинга ответа на лечение, чем для обнаружения самой опухоли.
Биопсия для подтверждения диагноза и определения тканевого происхождения необходима практически всегда, когда онкологическое заболевание подозревается. Выбор места биопсии обычно определяется простотой доступа и инвазивностью процедуры. При лимфаденопатии, тонкоигольная или толстоигольная биопсия могут определить тип рака. Для диагностики лимфом рекомендуются толстоигольная биопсия или эксцизия лимфатических узлов, поскольку сохранение архитектуры узлов важно для точной гистологической диагностики. В некоторых случаях необходимо проводить открытую биопсию. Другие варианты биопсии включают бронхоскопию или медиастиноскопию для легкодоступных опухолей средостения или опухолей центральных отделов легких, чрескожную биопсию печени при поражении печени и биопсию опухолей легких или мягких тканей под контролем КТ или УЗИ.
Степень злокачественности опухоли является гистологическим критерием, определяющим агрессивность рака и предоставляющим важную прогностическую информацию. Она определяется при исследовании образцов тканей. Данные о степени злокачественности основываются на изучении визуальных характеристик раковых клеток, включая ядер, цитоплазмы, ядрышек; частоты митозов; и распространенности некроза. В настоящее время для многих онкологических заболеваний разработаны шкалы по определению степени злокачественности.
Молекулярные исследования, такие как анализ хромосом, флуоресцентная гибридизация in situ, тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и анализ поверхностных клеточных антигенов (например, при лимфомах, лейкозах, опухолях легких и желудочно-кишечного тракта), позволяют определить происхождение метастатических поражений, особенно при неизвестном первичном источнике, а также помогают при выборе терапии.
Стадирование при диагностике рака
После получения гистологического заключения определение стадии (степени распространенности) помогает назначить терапию и повлиять на прогноз. Для этого используются данные из истории болезни, объективного обследования, визуализирующих методов исследования, лабораторных тестов и биопсии костного мозга, лимфатических узлов или других мест, подозрительных относительно наличия патологии. Стадирование конкретных новообразований описано в обсуждениях, посвященных соответствующему органу.
Методы визуализации
Методы визуализации, особенно КТ, ПЭТ и МРТ, позволяют выявить метастазы в мозг, легкие или брюшная полость, включая надпочечники, забрюшинные лимфоузлы, печень и селезенку. МРТ (с контрастом гадолинием) является методом выбора для распознавания и оценки рака мозга, как первичного, так и метастатического. Все чаще используется ПЭТ-сканирование для определения метаболической активности подозрительных лимфатических узлов, узелков легкого или других тканей. Интегрированная ПЭТ-КТ может также быть полезной, особенно при раке легкого, головы и шеи и молочной железы, а также при лимфомах.
Ультразвуковое исследование может быть использовано для изучения опухолей молочной железы, яичников, глазницы, щитовидной железы, сердца, перикарда, печени, поджелудочной железы, почек, яичек и забрюшинного пространства. С его помощью можно направлять чрескожные биопсии и отличить солидную опухоль от кисты, заполненной жидкостью.
Ядерное сканирование позволяет выявить некоторые виды метастазов (например, рак щитовидной железы). Сканирование костей выявляет аномалию роста костей (т.е., остеобластную активность) до того, как она становится видимой при рентгенологическом исследовании. Таким образом, сцинтиграфия костей бесполезна при истинно литических новообразованиях (например, множественной миеломе); при таких патологиях методом выбора является рутинное рентгенологическое исследование костей.
Лабораторные методы
Биохимический анализ крови и определение уровней ферментов могут помочь в стадировании. Повышение уровня печеночных ферментов (щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы) и концентрации билирубина позволяет предположить метастазы в печени. Повышенный уровень сывороточной щелочной фосфатазы и кальция может быть первым признаком метастазов в костях. Повышенный уровень азота мочевины или креатинина в крови могут указывать на онкологическое поражение почек, чашечно-лоханочной системы или мочевого пузыря. Уровень мочевой кислоты часто повышается при быстро растущих раковых опухолях, а также при миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваниях. Тем не менее большинство людей с повышенным уровнем мочевой кислоты раком не болеют.
Инвазивные методы
Медиастиноскопия особенно важна при определении стадии немелкоклеточного рака легкого. При обнаружении поражения медиастинальных лимфатических узлов пациентам может быть полезна предоперационная химиотерапия и/или лучевая терапия.
Проведение аспирации костного мозга и его биопсии особенно полезны для выявления лейкемий, лимфом и плазмоклеточной миеломы (множественная миелома), а также метастазов мелкоклеточного рака легкого, опухолей молочных желез и простаты. Биопсия костного мозга может быть информативной у больных с гематологическими нарушениями неясной этиологии (анемия, тромбоцитопения, панцитопения).
Биопсия сторожевых регионарных лимфоузлов является частью обследования при многих видах рака, например, раке молочной железы, щитовидной железы, желудка, легких и толстой кишки, а также при меланоме. Удаление сторожевого лимфоузла (который выявляется по поглощению контраста или радиоактивного вещества, введенного в раковую опухоль) позволяет минимизировать вмешательство, но при этом выполнить информативное исследование лимфатических узлов у пациентов с этими видами рака.
