Диагностика рака может основываться на анамнезе и объективном осмотре, но требует подтверждения с помощью биопсии и гистопатологического исследования. Иногда первым признаком становится отклонение в результатах лабораторных анализов (например, анемия как следствие рака толстой кишки).
Наиболее полный сбор анамнеза и объективное обследование могут выявить неожиданные признаки проявления раннего рака.
(См. также Обзор раковых заболеваний [Overview of Cancer]).
Анамнез при диагностике рака
Терапевты должны быть осведомлены о предрасполагающих факторах и при сборе анамнеза уделять особое внимание вопросам о случаях семейного рака, воздействия факторов окружающей среды (включая историю курения), а также имеющихся в прошлом или присутствующих заболеваниях (например, аутоиммунных болезнях, имевшей место ранее терапии иммунодепрессантами, инфицировании гепатитом B или C, ВИЧ-инфекция, аномальные результаты теста по Папаниколау, инфицировании папилломавирусом человека).
Следующие симптомы позволяют предположить наличие бессимптомного рака:
Усталость
Снижение веса
Лихорадка
Ночная потливость
Кашель
Кровохарканье
Рвоту кровью
Примесь крови в кале
Изменения в работе кишечника
Постоянную боль
Другие симптомы могут присутствовать в зависимости от локализации рака (например, охриплость при раке гортани или аномальное влагалищное кровотечение при раке матки).
Объективное обследование при диагностике рака
Особое внимание должно уделяться исследованию кожи, лимфатических узлов, легких, молочных желез, живота и яичек. Исследования простаты, прямой кишки и влагалища также важны. Находки помогают планировать дальнейшее исследование, включая рентгенологическое исследование и биопсию.
Тестирование при диагностике рака
Обследование включает в себя методы визуализации, определение биомаркеров и биопсию; выбор методов зависит от характерных данных анамнеза, объективного осмотра или лабораторных отклонений.
Методы визуализации включают рентгенографию, УЗИ, КТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и МРТ. Эти исследования помогают выявить аномалии, определяя качественный состав опухолевой ткани (твердой или кистозной), создавая объемную модель и устанавливая связи с окружающими опухоль структурами, что может быть важно для принятия решения об операции или биопсии.
У пациентов, имеющих признаки, которые свидетельствуют в пользу наличия определенного рака, биомаркеры могут служить подтверждающим доказательством (см. Иммунодиагностика опухолей). Измерения большинства биомаркеров не используются в качестве рутинных скрининговых тестов, за исключением пациентов из группы высокого риска. С этой целью широко применяются:
Альфа-фетопротеин (гепатоцеллюлярная карцинома, карцинома яичка)
Раковый эмбриональный антиген (рак толстой кишки)
Бета-хорионический гонадотропин (хорионкарцинома, карцинома яичка)
Иммуноглобулины сыворотки (множественная миелома)
Молекулярные тесты (различные виды рака)
CA 125 (рак яичника)
CA 27–29 (рак молочной железы)
ПСА (простат-специфический антиген - рак предстательной железы)
Некоторые из этих биомаркеров могут быть значительно более полезными для мониторинга ответа на лечение, чем для обнаружения самой опухоли.
Биопсия для подтверждения диагноза и определения тканевого происхождения необходима практически всегда, когда онкологическое заболевание подозревается. Выбор места биопсии обычно определяется простотой доступа и инвазивностью процедуры. При лимфаденопатии, тонкоигольная или толстоигольная биопсия могут определить тип рака. Для диагностики лимфом рекомендуются толстоигольная биопсия или эксцизия лимфатических узлов, поскольку сохранение архитектуры узлов важно для точной гистологической диагностики. В некоторых случаях необходимо проводить открытую биопсию. Другие варианты биопсии включают бронхоскопию или медиастиноскопию для легкодоступных опухолей средостения или опухолей центральных отделов легких, чрескожную биопсию печени при поражении печени и биопсию опухолей легких или мягких тканей под контролем КТ или УЗИ.
Степень злокачественности опухоли является гистологическим критерием, определяющим агрессивность рака и предоставляющим важную прогностическую информацию. Она определяется при исследовании образцов тканей. Данные о степени злокачественности основываются на изучении визуальных характеристик раковых клеток, включая ядер, цитоплазмы, ядрышек; частоты митозов; и распространенности некроза. В настоящее время для многих онкологических заболеваний разработаны шкалы по определению степени злокачественности.
Молекулярные исследования, такие как анализ хромосом, флуоресцентная гибридизация in situ, тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и анализ поверхностных клеточных антигенов (например, при лимфомах, лейкозах, опухолях легких и желудочно-кишечного тракта), позволяют определить происхождение метастатических поражений, особенно при неизвестном первичном источнике, а также помогают при выборе терапии.
Стадирование при диагностике рака
После получения гистологического заключения определение стадии (степени распространенности) помогает назначить терапию и повлиять на прогноз. Для этого используются данные из истории болезни, объективного обследования, визуализирующих методов исследования, лабораторных тестов и биопсии костного мозга, лимфатических узлов или других мест, подозрительных относительно наличия патологии. Стадирование конкретных новообразований описано в обсуждениях, посвященных соответствующему органу.
Методы визуализации
Методы визуализации, особенно КТ, ПЭТ и МРТ, позволяют выявить метастазы в мозг, легкие или брюшная полость, включая надпочечники, забрюшинные лимфоузлы, печень и селезенку. МРТ (с контрастом гадолинием) является методом выбора для распознавания и оценки рака мозга, как первичного, так и метастатического. Все чаще используется ПЭТ-сканирование для определения метаболической активности подозрительных лимфатических узлов, узелков легкого или других тканей. Интегрированная ПЭТ-КТ может также быть полезной, особенно при раке легкого, головы и шеи и молочной железы, а также при лимфомах.
Ультразвуковое исследование может быть использовано для изучения опухолей молочной железы, яичников, глазницы, щитовидной железы, сердца, перикарда, печени, поджелудочной железы, почек, яичек и забрюшинного пространства. С его помощью можно направлять чрескожные биопсии и отличить солидную опухоль от кисты, заполненной жидкостью.
Ядерное сканирование позволяет выявить некоторые виды метастазов (например, рак щитовидной железы). Сканирование костей выявляет аномалию роста костей (т.е., остеобластную активность) до того, как она становится видимой при рентгенологическом исследовании. Таким образом, сцинтиграфия костей бесполезна при истинно литических новообразованиях (например, множественной миеломе); при таких патологиях методом выбора является рутинное рентгенологическое исследование костей.
Лабораторные методы
Биохимический анализ крови и определение уровней ферментов могут помочь в стадировании. Повышение уровня печеночных ферментов (щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы) и концентрации билирубина позволяет предположить метастазы в печени. Повышенный уровень сывороточной щелочной фосфатазы и кальция может быть первым признаком метастазов в костях. Повышенный уровень азота мочевины или креатинина в крови могут указывать на онкологическое поражение почек, чашечно-лоханочной системы или мочевого пузыря. Уровень мочевой кислоты часто повышается при быстро растущих раковых опухолях, а также при миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваниях. Тем не менее большинство людей с повышенным уровнем мочевой кислоты раком не болеют.
Инвазивные методы
Медиастиноскопия особенно важна при определении стадии немелкоклеточного рака легкого. При обнаружении поражения медиастинальных лимфатических узлов пациентам может быть полезна предоперационная химиотерапия и/или лучевая терапия.
Проведение аспирации костного мозга и его биопсии особенно полезны для выявления лейкемий, лимфом и плазмоклеточной миеломы (множественная миелома), а также метастазов мелкоклеточного рака легкого, опухолей молочных желез и простаты. Биопсия костного мозга может быть информативной у больных с гематологическими нарушениями неясной этиологии (анемия, тромбоцитопения, панцитопения).
Биопсия сторожевых регионарных лимфоузлов является частью обследования при многих видах рака, например, раке молочной железы, щитовидной железы, желудка, легких и толстой кишки, а также при меланоме. Удаление сторожевого лимфоузла (который выявляется по поглощению контраста или радиоактивного вещества, введенного в раковую опухоль) позволяет минимизировать вмешательство, но при этом выполнить информативное исследование лимфатических узлов у пациентов с этими видами рака.
- Общие сведения о переломах
- Перелом зоны роста
- Переломы ключицы
- Переломы плеча
- Переломы костей локтевого сустава
- Переломы средней трети предплечья
- Переломы запястья
- Переломы кисти
- Переломы ладони
- Переломы пальцев
- Компрессионные переломы позвоночника
- Перелом костей таза
- Переломы костей тазобедренного сустава
- Переломы голени
- Переломы лодыжки
- Переломы пятки
- Переломы костей стопы
- Переломы пальцев ног
- Переломы сесамовидных костей
- Переломы костей плюсны
- Синдром сдавления
Может произойти перелом одной или более костей таза. Такие переломы варьируют от небольшого скола кости и переломов, вызванных воздействием небольшой силы (такие переломы могут происходить у пожилых людей с остеопорозом), до переломов, вызванных воздействием значительной силы (как это случается при дорожно-транспортных происшествиях).
Ресурсы по теме
У большинства людей переломы таза сопровождаются сильной болью, которая не исчезает ни в лежачем, ни в сидячем положении.
Тяжелые переломы костей таза могут приводить к кровотечению, представляющему угрозу для жизни, а также могут сопровождаться серьезными травмами других органов.
На рентгеновском снимке может быть видно большинство переломов костей таза, но обычно назначают также компьютерную томографию.
Небольшие переломы требуют только назначения обезболивающих, а при тяжелых переломах может потребоваться стабилизация при помощи внешнего устройства либо хирургическое вмешательство по установке пластинок и болтов.
(См. также Общие сведения о переломах).
Таз, расположенный внизу туловища, состоит из трех костей:
Подвздошная кость — самая большая и верхняя кость таза, расположенная сзади.
Лобковая кость — средняя кость таза, расположенная спереди
Седалищная кость — нижняя кость таза, расположенная сзади
Кости таза образуют углубление для соединения головки бедра (бедренной кости) и, вместе с бедренной костью, образуют тазобедренный сустав. Таз присоединяется к копчику (крестцу) связками у основания остистого отростка. Эти кости удерживаются множеством связок. Мышцы бедра (мышцы задней поверхности бедра и ягодичные мышцы присоединяются к тазу с помощью сухожилий.
Перелом костей таза
Переломы костей (показаны красным цветом) могут случаться в подвздошной, лобковой или седалищной кости. |
Причины переломов костей таза
У молодых людей тяжелые переломы всех костей таза могут происходить при столкновении автомобилей или мотоциклов на большой скорости, наезде на пешехода либо падении с высоты. Такие переломы могут вызывать кровотечение, представляющее угрозу для жизни, независимо от нарушения целостности кожи. Это может привести к опасному снижению артериального давления (шоку). Также могут быть повреждены близлежащие нервы и внутренние органы, такие как мочевой пузырь, половые органы и кишечник. Тяжелые переломы обычно нестабильны.
У некоторых пожилых людей кости ослаблены из-за остеопороза. Поэтому у них перелом части костей таза может произойти при падении, например, при выходе из ванны, спуске по лестнице или даже просто на ровном месте.
Один тип перелома костей таза характерен для подростков, особенно, при занятиях спортом. Эти переломы (их называют отрывными переломами) обычно происходят при внезапном сокращении мышцы и отрыве небольшого костного фрагмента от седалищной кости, к которой присоединяются задние мышцы бедра (рядом с основанием ягодиц).
Симптомы переломов костей таза
Большинство переломов таза сопровождается довольно сильной болью в паху, которая не исчезает ни в лежачем, ни в сидячем положении. Если пострадавший пытается ходить, боль существенно усиливается (хотя у некоторых получается ходить). Область травмы часто отекает и образуется кровоподтек. Человек может пытаться держать бедро или колено согнутым в определенном вынужденном положении, чтобы избежать усиления боли.
При тяжелых и нестабильных переломах костей таза у пострадавшего может возникать сильная боль, вплоть до неспособности к самостоятельному передвижению. Однако небольшие переломы вызывают менее сильную боль.
При повреждении других структур у пострадавших могут отмечаться другие симптомы. У них может появляться кровь в моче, затруднения при мочеиспускании, неконтролируемое подтекание мочи (недержание) либо кровотечение из прямой кишки или влагалища.
При повреждении суставной впадины тазобедренного сустава пострадавший может потерять трудоспособность.
Если кровотечение достаточно тяжелое, чтобы вызвать шок, либо если повреждены другие органы, может наступить смерть.
Диагностика переломов костей таза
Рентгенологическое исследование
Обычно компьютерная томография
Физикальное обследование для исключения других травм
(См. также Диагностика переломов).
При подозрении на травму костей таза пострадавшему необходимо обратиться в пункт неотложной помощи. Если люди попали в крупную аварию, их обычно доставляют в отделение неотложной терапии автомобилем скорой помощи. Там определяют травмы и начинают лечение.
Врач подозревает перелом костей таза, если у пациента отмечается боль в паху, либо была обширная травма. В этом случае выполняют рентгенологическое исследование. На рентгеновских снимках может быть видно большинство переломов костей таза. Для определения всех фрагментов костей, а также для исключения других травм обычно назначают компьютерную томографию (КТ).
Для исключения других травм (особенно повреждения мочевыводящих путей) врач проводит физикальное обследование. Оно включает неврологический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки и гинекологический осмотр у женщин. Также назначают анализы мочи. Если врач подозревает травму мочевых путей, выполняется КТ либо другое визуализирующее исследование мочевыводящих путей.
Лечение переломов костей таза
При небольших стабильных переломах как правило, только обезболивающие и ходьба
При тяжелых переломах — внешнее устройство или хирургическое вмешательство для иммобилизации таза
При необходимости процедуры для остановки кровотечения
Если пострадавшего доставили в отделение неотложной помощи после крупного дорожно-транспортного происшествия, необходимо как можно быстрее начать лечение серьезных травм. При тяжелом кровотечении необходимо немедленно предпринять меры для остановки кровотечения. Пострадавшему обычно требуется госпитализация.
Небольшие стабильные переломы костей таза обычно заживают, не вызывая постоянной нетрудоспособности. В редких случаях необходимо хирургическое вмешательство, но может потребоваться постельный режим. Однако постельный режим назначают в течение как можно более короткого периода. Обезболивающие препараты (анальгетики) помогают облегчить боль в достаточной степени, чтобы пациент мог ходить. Чтобы избежать слабости, скованности и других осложнений, которые возникают при постельном режиме, пострадавший должен начать ходить, стоять и полностью нагружать свои суставы в кратчайшие сроки, даже если он способен делать это лишь в течение короткого времени. Попытки ходьбы не приводят к дополнительным травмам в участке перелома. Большинство людей может ходить на короткие расстояния без ходунков к 1 неделе, а через 1–2 месяца может ходить без помощи, испытывая лишь легкий дискомфорт.
Тяжелые переломы костей таза, которые часто нестабильны, должны быть фиксированы. Персонал службы экстренной помощи обычно стабилизирует сустав путем обертывания его полосками ткани или бандажом, предназначенным для этой цели, до полной стабилизации травмированного участка. Для более надежной стабилизации травмированного участка, особенно, в случае серьезных травм, врач может присоединить снаружи к тазу жесткую металлическую рамку с использованием длинных винтов, вкручиваемых в кости через кожу. Это устройство называется внешним фиксатором. После стабилизации травмированного участка обычно выполняют хирургическое вмешательство для сопоставления костных обломков и установления пластин и винтов для удержания их на месте (так называемая открытая репозиция с внутренней фиксацией или ОРВФ). После стабилизации костей таза пациентам рекомендуют как можно скорее начать ходить. Иногда перелом восстанавливают хирургическим путем немедленно, без использования внешнего фиксатора.
Если сохраняется кровотечение, можно выполнить эмболизацию или тампонаду таза:
Эмболизация подразумевает помещение тонкой гибкой трубки (катетера) в кровеносный сосуд и его продвижение его в поврежденный кровеносный сосуд. Через катетер в поврежденные кровеносные сосуды вводят небольшие пружины или гелеподобное вещество, которые вызывают их закупорку, таким образом, останавливая кровотечение.
Тампонада таза подразумевает хирургическое вмешательство для помещения специального материала вокруг травмированных органов таза. Этот материал абсорбирует кровь и оказывает давление на кровеносные сосуды, что помогает замедлить или остановить кровотечение. После прекращения кровотечения, обычно через несколько дней, выполняют хирургическое вмешательство для удаления тампонирующего материала и хирургического восстановления таза (ОРВФ).
При наличии других травм проводят соответствующее лечение.