Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развивающихся по причине злокачественной моноклональной пролиферации лимфоидных клеток в лимфоретикулярной ткани в лимфоузлах, костном мозге, селезенке, печени и желудочно-кишечном тракте. Наиболее часто встречающийся симптом – периферическая лимфаденопатия. Однако, встречаются случаи без лимфаденопатии, с наличием циркулирующих атипических лимфоцитов. На момент выявления, болезнь, вероятно, будет диссеминирована, и диагноз обычно основывается на биопсии лимфатического узла или костного мозга или на том и другом. Стратегии лечения могут включать наблюдение и ожидание, химиотерапию, таргетные препараты (например, ингибиторы киназ) и иммунотерапию (например, моноклональные антитела, Т-клетки с химерными антигенными рецепторами), иногда добавляется лучевая терапия. За редким исключением, трансплантация стволовых клеток обычно планируется для пациентов с агрессивными лимфомами после неполной ремиссии или рецидива.
(См. также Обзор лимфом).
Неходжкинская лимфома встречается чаще, чем лимфома Ходжкина. В США это шестая по распространенности злокачественная опухоль, которая составляет 4% всех новых случаев ежегодного возникновения рака в США и 3% всей смертности от рака. Ежегодно диагностируется более 80 000 новых случаев заболевания во всех возрастных группах и около 20 000 случаев смерти (1). Однако Неходжкинские лимфомы представляют собой не одно заболевание, а скорее категорию новообразований лимфоцитарного происхождения с большим количеством подтипов, в общих чертах поделенных на агрессивные и вялотекущие формы болезни. Заболеваемость увеличивается с возрастом.
Общие справочные материалы
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 2023;73(1):17-48. doi:10.3322/caac.21763
Этиология неходжкинских лимфом
Причина развития неходжкинской лимфомы неизвестна, хотя, так же как и при лейкозах, в некоторых случаях, данные указывают на вирусную причину (в т.ч. вирус Т-клеточного лейкоза/лимфомы человека, вирус Эпштейна – Барр, вирус гепатита В, вирус гепатита С, ВИЧ, вирус герпеса человека 8). Helicobacter pylori инфекция также увеличивает риск лимфомы.
Пациенты с повышенным риском развития Неходжкинской лимфомы включают тех, которые имеют
Вторичный иммунодефицит (например, индуцируемый иммуносупрессорами, которые используются при системных ревматических заболеваниях и после трансплантации солидных органов)
Аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, синдром Шегрена)
Хроническое воспаление и реактивная гиперплазия лимфатических узлов
Возможно воздействие определенных химических веществ (например, некоторых гербицидов и инсектицидов)
Неходжкинская лимфома является одной из наиболее распространенных форм рака у пациентов с ВИЧ-инфекцией; у некоторых пациентов с ВИЧ заболевание манифестирует в форме лимфомы. Пациенты с неходжкинской лимфомой, как правило, должны быть обследованы на ВИЧ и вирусы гепатита.
Проявление генетических факторов играет определенную роль. Некоторые однонуклеотидные полиморфизмы увеличивают риск развития лимфомы. Повышенному риску развития неходжкинской лимфомы подвержены пациенты, имеющие родственников первой линии родства с диагнозом ходжкинской или неходжкинской лимфомы.
Патофизиология неходжкинских лимфом
Большая часть неходжкинских лимфом походит из В-лимфоцитов; остальные – из Т-лимфоцитов или естественных киллеров. Стадия дифференцировки лимфоцитов, при которой возникает онкологическое заболевание, определяет проявления и исход заболевания.
Большинство лимфом являются узловыми, в ряде случаев с вовлечением в патологический процесс костного мозга и периферической крови, хотя некоторые лимфомы возникают в экстранодальных участках или вовлекают их (например, кожа, желудочно-кишечный тракт, легкие, центральная нервная система). Лейкозоподобная картина с периферическим лимфоцитозом и вовлечением в опухолевый процесс костного мозга может присутствовать у 50% детей и около 20% взрослых больных с некоторыми типами неходжкинской лимфомы.
У 15% пациентов присутствует гипогаммаглобулинемия, вызванная прогрессирующим снижением продукции иммуноглобулина. Гипогаммаглобулинемия увеличивает риск серьезной бактериальной инфекции, и пациентам может потребоваться внутривенное введение иммуноглобулина для замещения дефицитных иммуноглобулинов.
Здравый смысл и предостережения
|
Классификация неходжкинских лимфом
Патологическая классификация неходжкинских лимфом продолжает расширяться, что отражает появление новых данных о клеточном происхождении и биологии различных вариантов этой гетерогенной группы заболеваний. С 2022 года существует 2 системы классификации: классификация ВОЗ 2022 года (1) и Международная консенсусная классификация 2022 года (2). Обе системы включают элементы морфологии, иммунофенотипа, генетической информации и клинической картины, чтобы разделить и классифицировать заболевания на отдельные категории, имеющие клиническое значение.
Неходжкинские лимфомы, как правило, подразделяются на медленно растущие и агрессивные:
Медленно растущие: медленное прогрессирование, чувствительность к терапии, но обычно неизлечимы при применении стандартных терапевтических подходов.
Агрессивные: быстро прогрессируют, однако чувствительны к химиотерапии и могут быть излечены
У детей почти всегда встречаются агрессивные неходжкинские лимфомы. Фолликулярная и другие медленно растущие лимфомы в детском возрасте встречаются нечасто. При лечении агрессивных лимфом (лимфомы Беркитта, диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, лимфобластной лимфомы) требуется особое внимание уделять возможности поражения желудочно-кишечного тракта (особенно терминальных отделов подвздошной кишки), центральной нервной системы (требуется специфическая профилактика или лечение) и ряда других органов (например, яички, головной мозг). При наличии этих потенциально излечимых лимфом следует учитывать неблагоприятные последствия и исход лечения в т. ч. отсроченные, такие как вторичные злокачественные опухоли, кардиологические и респираторные осложнения, нарушения детородной функции и нарушения развития.
Справочные материалы по классификации
1. Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms [published correction appears in Leukemia 2023 Sep;37(9):1944-1951]. Leukemia 2022;36(7):1720-1748. doi:10.1038/s41375-022-01620-2
2. Campo E, Jaffe ES, Cook JR, et al. The International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms: a report from the Clinical Advisory Committee [published correction appears in Blood 2023 Jan 26;141(4):437]. Blood 2022;140(11):1229-1253. doi:10.1182/blood.2022015851
Симптомы и признаки неходжкинских лимфом
У большинства пациентов имеются следующие признаки:
Бессимптомная периферическая лимфаденопатия
Увеличенные лимфоузлы могут быть эластичные и отдельные, с течением болезни сливающиеся в конгломераты. Пораженные лимфоузлы обычно безболезненны, в отличие от болезненных при пальпации лимфоузлов, которые часто встречаются при вирусных инфекциях. У некоторых пациентов может наблюдаться локальное поражение лимфатических узлов, однако у большинства пациентов имеется поражение нескольких зон. При первичном осмотре следует тщательно обследовать шейные, подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы на предмет их увеличения.
У некоторых пациентов увеличенные медиастинальные и забрюшинные узлы давят на близлежащие структуры, вызывая симптомы. Наиболее значимыми из них являются:
Сдавление верхней полой вены (ВПВ): одышка и отек лица (синдром ВПВ)
Сдавление наружных жёлчных протоков: желтуха
Сдавление мочеточников: гидронефроз
Обструкция кишечника: рвота и кишечная непроходимость
Нарушение лимфодренажа: хилезный плевральный или перитонеальный выпот либо лимфедема нижних конечностей
При некоторых вариантах неходжкинских лимфом поражается кожа. В-клеточная неходжкинская лимфома может поражать волосистую часть головы (фолликулярная неходжкинская лимфома) или ноги (крупноклеточная неходжкинская лимфома), как правило, вызывая появление слегка приподнятых над кожей эритематозных узелков. При кожной форме Т-клеточной неходжкинской лимфомы, поражение кожи может быть в виде диффузной непальпируемой эритемы или несливных папул, бляшек или опухолей. У пациентов с темной кожей эритема может быть незначительной.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У некоторых пациентов, чаще всего при агрессивных лимфомах, начальными проявлениями заболевания являются системные симптомы (например, усталость, лихорадка, ночные поты, потеря веса). Такие пациенты могут не заметить лимфаденопатию либо они не имеют внешних, пальпируемых признаков заболевания, поэтому нуждаются в проведении КТ или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для обнаружения поражения (-ий).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Анемия изначально присутствует у некоторых пациентов и со временем развивается у многих. Это заболевание может быть вызвано:
Кровотечением, причиной которого явилась лимфома желудочно-кишечного тракта, с низким уровнем тромбоцитов или без него
Гемолизом вследствие гиперспленизма или гемолитической анемии с положительным тестом Кумбса
Инфильтрация костного мозга вследствие лимфомы
Угнетение работы костного мозга вследствие химиотерапии или лучевой терапии
Подавление функции костного мозга, связанное с хроническим воспалением
Проявления некоторых специфических типов лимфом
Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых, ассоциированная с Т-лимфотропным вирусом человека типа 1 (HTLV-1), характеризуется фульминантным течением с инфильтрацией кожи, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и лейкемией. Опухолевый субстрат составляют Т-клетки со скрученными ядрами. Часто развивается гиперкальциемия, обусловленная гуморальными факторами, а не из-за прямой инвазии кости.
Анапластическая крупноклеточная лимфома может вызвать быстрое развитие поражений кожи, лимфатических узлов и внутренних органов. Дифференциальная диагностика при этом заболевании должна проводиться с лимфомой Ходжкина и с недифференцированной карциномой.
Диагностика неходжкинских лимфом
Биопсия лимфоузла
Часто односторонняя аспирация костного мозга и биопсия
ФДГ-ПЭТ/КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для стадирования
МРТ головного мозга и/или спинного мозга при наличии неврологических симптомов
Как и при лимфоме Ходжкина, подозрение на неходжкинскую лимфому возникает у пациентов с
Безболевая лимфаденопатия
Аденопатия, обнаруженная при рентгенографии грудной клетки или КТ, выполненной по другим причинам
Безболезненная лимфаденопатия также может быть следствием инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, первичной ВИЧ инфекции или острого лейкоза.
Сходные рентгенологические симптомы могут выявляться при раке легких, саркоидозе или туберкулезе.
Реже, подозрение на НХЛ может возникать при выявлении увеличения количества лимфоцитов в периферической крови или при развитии неспецифических симптомов. В таком случае, дифференциальная диагностика должна проводиться с лейкозом, инфицированием вирусом Эпштейна – Барр или синдромом Дункана (Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом).
Исследования, необходимые для постановки диагноза с последующими исследованиями для определения стадии заболевания и оценки этиологии и прогноза (1).
Диагностические тесты
Производится биопсия увеличенных лимфатических узлов. Если лимфоузел пальпируется, необходимости в проведении визуализации нет, хотя для правильного планирования последующих исследований может потребоваться КТ или УЗИ.
Если поражение легко пальпируется, предпочтительна открытая биопсия. Если поражение находится в легком или брюшной полости, надлежащий образец для диагностики часто позволяет получить толстоигольная пункционная биопсия (с иглой калибром 18-20), выполненная под контролем КТ или ультрасонографии. При тонкоигольной пункционной биопсии (чрескожной или бронхоскопической) часто нет возможности получить образец ткани необходимого качества, особенно для постановки первичного диагноза; толстоигольная биопсия поэтому является предпочтительной, при условии, если она считается безопасной.
Биоптаты должны быть просмотрены патоморфологом, имеющим опыт диагностики лимфомы, чтобы лимфома была правильно классифицированна. Если такая возможность на местном уровне отсутствует, микроскопические препараты следует отправить в референтную лабораторию с гематопатологической экспертизой. Правильная классификация неходжкинской лимфомы имеет решающее значение в составлении плана лечения. Неходжкинские лимфомы потенциально излечимы, но без точного диагноза выбрать оптимальную терапию невозможно.
Гистологические критерии установления диагноза НХЛ при исследовании биопсийного материала включают разрушение нормальной архитектоники лимфоузлов, инвазию капсулы и прилежащей жировой ткани опухолевыми клетками.
Иммунофенотипирование (с использованием иммуногистохимии или проточной цитометрии) для определения клеток-предшественниц имеет большое значение при идентификации специфических подтипов клеток и помогает определить прогноз и выбрать тактику лечения. Данное исследование также можно сделать на периферических клетках, если они присутствуют, но обычно это мечение применяется к фиксированным в формалине и залитым в парафин тканям.
Выявление общего лейкоцитарного антигена CD45 иммунопероксидазным методом исключает метастатический рак, который часто приходится дифференцировать от «недифференцированных» форм рака. Исследование общего лейкоцитарного антигена, большинства поверхностных мембранных маркеров и реаранжировки генов (для определения Т- или В-клеточной клональности) может выполняться на фиксированной ткани. Для проведения цитогенетического исследования и проточной цитометрии необходима свежая ткань.
Секвенирование следующего поколения может иметь диагностическое или прогностическое значение в случаях неходжкинской лимфомы и может быть выполнено на свежих или фиксированных тканях (зависит от метода).
Определение стадии заболевания
После постановки диагноза лимфомы проводится определение стадии заболевания.
Рекомендуется комбинированная фтордезоксиглюкозная ФДГ-ПЭТ/КТ грудной клетки, брюшной полости и таза. ПЭТ/КТ дает информацию о точном расположении патологических изменений, их размере (КТ) и характере метаболизма опухоли (ФДГ-ПЭТ). Если комбинированная ФДГ-ПЭТ/КТ недоступна, проводится контрастное КТ-сканирование грудной клетки, брюшной полости и таза.
Унилатеральная аспирация и биопсия костного мозга часто выполняются практически у пациентов с неходжкинской лимфомой. В то время как оценка костного мозга может иметь диагностическое значение, ее полезность при стадировании и прогнозе при большинстве лимфом менее ясна. Оценка состояния костного мозга может иметь ограниченную ценность в условиях, когда вовлечение костного мозга маловероятно (например, ранняя стадия диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы) или в условиях, когда результаты вряд ли могут повлиять на ведение заболевания (например, на поздних стадиях).
Обследование на предмет осложнений и прогноз
Анализы крови обычно включают: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, почечные и печеночные функциональные пробы (включая сывороточный креатинин, билирубин, кальций, аспартатаминотрансферазу, альбумин, щелочную фосфатазу и лактатдегидрогеназу), определение уровней мочевой кислоты, бета-2 микроглобулина и витамина D. Проводят также электрофорез белковых фракций сыворотки крови с определением уровней иммунноглобулинов IgG, IgA и IgM.
Выполнение других исследований зависит от клинических проявлений и результатов обследования (например, МРТ головного мозга и/или спинного мозга при неврологических симптомах). Если уровень мочевой кислоты высокий, проверяют уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) в сыворотке крови, поскольку дефицит Г6ФД препятствует лечению расбуриказой, которую часто назначают для предотвращения синдрома лизиса опухоли, но может вызвать гемолитическую анемию у пациентов с дефицитом Г6ФД.
Исследования для установления причин
Пациенты с неходжинской лимфомой должны вначале пройти обследование на ВИЧ и наличие вирусов гепатита В и С. Пациентам с диагнозом Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых (ТЛЛВ) также следует проводить исследование на наличие Т-лимфотропного вируса человека типа 1 (HTLV-1).
Стадирование
После постановки диагноза для выбора тактики лечения определяется стадия заболевания. Широко используемая система стадирования Lugano (см. таблицу Стадирование лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы в модификации Lugano) включает
Симптомы
Результаты физического осмотра
Результаты визуализирующих методов исследования, в том числе КТ органов грудной, брюшной полостей и малого таза, а также ФДГ-ПЭТ
Биопсия костного мозга (в отдельных случаях)
Хотя неходжкинская лимфома I стадии действительно встречается, при первом обнаружении заболевание обычно диссеминировано.
Справочные материалы по диагностике
1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059–3068, 2014.
Лечение неходжкинских лимфом
Наблюдение и ожидание (для медленно развивающихся, в значительной степени бессимптомных лимфом)
Химиотерапия
Лучевая терапия (наиболее часто назначают пациентам с ограниченной стадией и иногда пациентам с прогрессирующей стадией заболевания)
Иммунотерапия (например, моноклональные антитела или конъюгаты антитело-лекарственное средство, направленные на CD20, CD19 или CD79, биспецифические антитела, направленные на CD20 и CD3, или Т-клетки химерного антигенного рецептора [ХAР T-клетки])
Препараты таргетного действия (например, ингибиторы ТКБ [тирозинкиназы Брутона], ингибиторы ФИ3К [фосфоинозитид-3-киназы], ингибиторы цереблона, ингибиторы EZH2 [гена-усилителя (энхансера) zeste гомолога 2], ингибиторы XPO1 [экспортина 1])
В отдельных случаях – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аутологичных или аллогенных)
Выбор лечения зависит от типа клеток, количество вариантов которых очень велико для детального обсуждения. В отношении ограниченных и прогрессирующих стадий заболевания, а также для медленно растущих и агрессивных лимфом могут быть сделаны определенные обобщения. Отдельно обсуждаются лимфома Беркитта и Т-клеточные лимфомы кожи. Для пациентов с вялотекущей лимфомой и без значимых признаков или симптомов лимфомы может быть использован подход «наблюдай и жди» (приостановка лечения при тщательном наблюдении).
Ограниченное заболевание (I-II стадия)
На I стадии вялотекущей неходжкинской лимфомы (что наблюдается довольно редко, поскольку большинство пациентов во время диагностирования имеют II-IV стадию болезни), наружная дистанционная лучевая терапия может быть единственной стартовой терапией. Региональная лучевая терапия помогает обеспечить долгосрочный контроль и дарит шанс на излечение приблизительно у 40% пациентов с I стадией заболевания (1, 2). Вялотекущую неходжкинскую лимфому II стадии чаще всего лечат как болезнь на поздней стадии.
Ограниченную стадию агрессивных неходжкинских лимфом можно лечить комбинацией химиотерапии и лучевой терапии или только химиотерапией (плюс анти-CD20 моноклональные антитела при В-клеточных лимфомах).
Прогрессирующая форма (стадии II-IV)
Вялотекущая неходжкинская лимфому II стадии считается болезнью на поздней стадии при многих обстоятельствах. Большинство пациентов со всеми типами неходжкинской лимфомы II-IV стадии являются кандидатами на проведение хемоиммунотерапии. В этих случаях лучевая терапия может использоваться для ограничения числа циклов хемоиммунотерапии или для местного лечения остаточных очагов генерализованной лимфаденопатии.
Для вялотекущих лимфом, лечение значительно варьирует. Поскольку индолентные лимфомы хорошо поддаются лечению, но не являются надежно излечимыми, пациентам без симптомов можно не рекомендовать лечение на начальном этапе. Некоторым пациентам, у которых отсутствуют симптомы, назначают анти-CD20 иммунотерапию с использованием только ритуксимаба. Эта стратегия может отсрочить потребность в миелосупрессивной химиотерапии, но ранняя иммунотерапия сама по себе не оказывает влияния на общую выживаемость. Пациенты с наличием симптомов или генерализованной лимфаденопатией, представляющих угрозу жизненно важным органам, подвергаются хемоиммунотерапии. В отдельных случаях (например, при химиорезистентном заболевании с ограниченным поражением костного мозга), радиоактивно меченые анти-CD20 антитела можно использовать для целенаправленного облучения опухолевых клеток с потенциально меньшим воздействием на близлежащие нормальные органы.
Стандартным режимом лечения агрессивных В-клеточных лимфом (например, диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы) является комбинация ритуксимаба, плюс циклофосфамид, гидроксидаунорубицин (доксорубицин), винкристин и преднизолон (R-CHOP). Полный ответ с регрессией заболевания ожидается в 70-80% случаев, с общим уровнем излечения примерно в 60-70% (3). Эти результаты значительно различаются в зависимости от международного прогностического индекса (МПИ) для оценки диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Пациенты, которые не заболевают в течение ≥ 24 месяцев и более после постановки диагноза, имеют такую же пожизненную вероятность возникновения болезни, как и аналогичная по их возрасту и полу популяция. Данный ключевой фактор определяет последующие стратегии лечения в этой популяции пациентов. Пациенты могут получить пользу от добавления конъюгата антитело-лекарство полатузумаб ведотин, конъюгата антитело-лекарство, направленного на CD79b, к R-CHOP в качестве замены винкристина (3).
Подход к лечению периферических Т-клеточных неходжкинских лимфом и первичной лимфомы центральной нервной системы различается. В этой группе пациентов трансплантация аутологичных стволовых клеток может предлагаться тем, кто имеет первоначальный ответ до возникновения рецидива с целью повышения вероятности излечения. При трансплантации аутологичных стволовых клеток стволовые клетки получают от пациента путем лейкофереза периферической крови и переливают обратно пациенту после высокодозной химиотерапии. Аналогичным образом у некоторых молодых пациентов с мантийноклеточной лимфомой, получивших ответ на первоначальную терапию, может быть проведена трансплантация аутологичных стволовых клеток для продления ремиссии.
Рецидивы лимфом
Пациенты с агрессивной неходжкинской лимфомой, не находящиеся в стадии ремиссии по окончании терапии или у которых наблюдается рецидив, лечат схемами химиотерапии второй линии с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток, если они относительно молоды и имеют хорошее здоровье. У некоторых пациентов с очень высоким риском рецидива, а также у тех, для кого аутологичная трансплантация невозможна или уже не удалась, эффективными могут быть донорские стволовые клетки, полученные от родственного или неродственного донора (аллогенные трансплантаты). В целом, чем старше пациент, тем меньше вероятность проведения аллогенной трансплантации, поскольку эти пациенты имеют более высокие показатели осложнений после нее.
Пациенты с диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВКЛ), с персистирующей лимфомой или прогрессированием в течение 12 месяцев после завершения иммунохимиотерапии первой линии, а также пациенты с персистирующей лимфомой, несмотря на как минимум 2 предшествующие линии терапии, могут стать кандидатами на химерные антигенные рецепторы (ХАР) Т-клетки. Т-клетки с CAR – это Т-клетки (чаще всего аутологичные Т-клетки), которые были генетически модифицированы для распознавания опухолевого антигена (например, CD19). После вливания они активируются и распространяются. Приблизительно у 60% пациентов, получающих CAR-T-клетки в качестве терапии второй линии, и приблизительно у 30% пациентов, получающих терапию CAR-T в качестве последующего лечения, достигается длительный эффект от этой терапии (4, 5, 6, 7, 8).
Пациенты, которые не подпадают под критерии для трансплантации стволовых клеток или Т-лимфоцитов, а также те, у кого эти методы лечения не дали результата, могут получать терапию с использованием различных других методов лечения, в основном, с паллиативной целью. Эти методы лечения широко варьируются и постоянно меняются по мере разработки новых методов лечения.
При безболезненных лимфомах лечение пациентов может проводиться с использованием широкого спектра стратегий в зависимости от:
Факторов, связанных с лимфомой (например, гистопатология, стадия, молекулярные характеристики, иммунологические характеристики)
Факторы, связанные с пациентом (например, возраст, сопутствующие заболевания)
Типа и ответа на предшествующую терапию.
Многие из тех препаратов, которые используются для лечения первой линии, могут назначаться пациентам с рецидивом. В некоторых случаях такое же лечение можно повторить, если оно ранее было эффективным и хорошо переносилось. Высокие дозы химиотерапии в комбинации с аутологичной трансплантацией стволовых клеток иногда используется у пациентов с лимфомой высокого риска (включая плохую реакцию на химиотерапию), и, хотя излечение остается маловероятным, ремиссия может быть лучше, чем при использовании только вторичной паллиативной терапии. Применение аллогенной трансплантации с немиелоаблативными режимами кондиционирования может рассматриваться как излечивающий вариант лечения у части больных с медленно растущими лимфомами. Смертность больных, получающих миелоаблативную трансплантацию, значительно снизилась.
Осложнения лечения
Непосредственным осложнением большинства видов терапии является инфекция, которая возникает в периоды нейтропении. В этом случае помогает применение факторов роста, стимулирующих продукцию лейкоцитов, тем не менее инфекция продолжает представлять собой проблему.
Побочные эффекты химиотерапии со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть в значительной степени уменьшены и предотвращены с помощью противорвотных или кишечных средств.
Пациенты, получающие антрациклины, подвергаются риску развития кардиомиопатии и/или аритмий.
После успешного лечения пациентов следует направлять в клинику для людей, переживших рак; в этих условиях возможна разработка плана ухода за пациентом, который может быть реализован бригадой первичной медико-санитарной помощи. Данный план составлен с учетом сопутствующих заболеваний и рисков пациентов, характерных для проходимого ими лечения.
Химиотерапия и лучевая терапия имеют поздние осложнения. В первые 10 лет после лечения существует риск развития миелодисплазии или острого лейкоза из-за повреждения костного мозга некоторыми химиотерапевтическими препаратами. Через 10 лет риск вторичных раковых заболеваний увеличивается, особенно у пациентов, получавших лучевую терапию грудной клетки.
Справочные материалы по лечению
1. Lo AC, Campbell BA, Pickles T, et al. Long-term outcomes for patients with limited-stage follicular lymphoma: update of a population-based study. Blood 2020;136(8):1006-1010. doi:10.1182/blood.2019004588
2. Wilder RB, Jones D, Tucker SL, et al. Long-term results with radiotherapy for Stage I-II follicular lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(5):1219-1227. doi:10.1016/s0360-3016(01)01747-3
3. Tilly H, Morschhauser F, Sehn LH, et al. Polatuzumab Vedotin in Previously Untreated Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2022;386(4):351-363. doi:10.1056/NEJMoa2115304
4. Abramson JS, Palomba ML, Gordon LI, et al. Lisocabtagene maraleucel for patients with relapsed or refractory large B-cell lymphomas (TRANSCEND NHL 001): a multicentre seamless design study. Lancet 2020;396(10254):839-852. doi:10.1016/S0140-6736(20)31366-0
5. Abramson JS, Solomon SR, Arnason J, et al. Lisocabtagene maraleucel as second-line therapy for large B-cell lymphoma: primary analysis of the phase 3 TRANSFORM study. Blood 2023;141(14):1675-1684. doi:10.1182/blood.2022018730
5. Locke FL, Miklos DB, Jacobson CA, et al. Axicabtagene Ciloleucel as Second-Line Therapy for Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2022;386(7):640-654. doi:10.1056/NEJMoa2116133
7. Neelapu SS, Locke FL, Bartlett NL, et al. Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2017;377(26):2531-2544. doi:10.1056/NEJMoa1707447
8. Schuster SJ, Bishop MR, Tam CS, et al. Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2019;380(1):45-56. doi:10.1056/NEJMoa1804980
Прогноз при неходжкинских лимфомах
Прогноз зависит от типа и стадии лимфомы, а также от индивидуальных особенностей пациента. В целом пациенты с периферической Т-клеточной или лимфомой происходящей из натуральных киллеров (NK)/Т-клеток имеют худший прогноз, чем пациенты с В-клеточной неходжкинской лимфомой. Прогноз каждого из вариантов неходжкинской лимфомы связан с различиями в биологии опухолевых клеток.
Наиболее часто используемая прогностическая система оценки – Международный прогностический индекс (IPI) для оценки диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы. Однако, оценка по международному прогностическому индексу IPI используется только для диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ). Существуют также оценочные системы для фолликулярной лимфомы (ФЛ) и мантийноклеточной лимфомы (МКЛ). Для оценки прогноза при других типах неходжкинских лимфом доступны онлайн-калькуляторы.
Индекс IPI включает 5 факторов риска:
Возраст > 60 лет
Плохое общее состояние больного (может быть измерено по шкале Восточной объединенной онкологической группы [Eastern Cooperative Oncology Group tool])
Повышение уровня лактат дегидрогеназы (ЛДГ)
>Наличие > 1 экстранодального очага поражения
III–IV стадии заболевания
Прогноз ухудшается с увеличением количества факторов риска. У больных без факторов риска доля излечиваемости очень высока. При оценке за традиционной шкалой IPI используется 5 факторов в качестве дискретных переменных (например, возраст старше 60 лет или младше 60 лет). Модификация Diffuse Large B-cell Lymphoma Prognosis (IPI24), которая рассчитывает шанс отсутствия болезни через 24 месяца после постановки диагноза, включает вышеуказанные факторы как непрерывные переменные, а также включает абсолютное количество лимфоцитов.
Основные положения
Неходжкинские лимфомы – группа злокачественных новообразований, происходящих из лимфоцитов; они значительно отличаются друг от друга по особенностям течения и ответу на терапию.
Заболевание чаще всего выявляется на распространенных стадиях.
Для постановки диагноза и определения тактики лечения необходимо молекулярное и генетическое исследование.
Ограниченное вялотекущее заболевание можно лечить с помощью лучевой терапией.
Лечение заболевания на более поздних стадиях (вялотекущего или агрессивного) проводят с помощью иммунотерапии, химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или их комбинацией в зависимости от типа и стадии неходжкинской лимфомы.
Дополнительная информация
Ниже приводится англоязычный ресурс, предоставляющий информацию для врачей, а также содействие и информацию для пациентов. Сервис The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Leukemia & Lymphoma Society: Resources for Healthcare Professionals: provides educational resources for health care practitioners as well as information for patient referrals
