Застойная гепатопатия – это диффузный венозный застой в печени, который возникает из-за недостаточности правых отделов сердца (как правило, вследствие кардиомиопатии, недостаточности трехстворчатого клапана, митральной недостаточности, легочного сердца или сдавливающего перикардита).
(См. также Обзор сосудистых расстройств печени).
Умеренная или тяжелая правосторонняя сердечная недостаточность приводит к повышению центрального венозного давления, которое передается в печень через нижнюю полую вену и печеночные вены. Хронический застой приводит к атрофии гепатоцитов, расширению синусоидов и центризональному фиброзу, который может прогрессировать в цирроз (сердечный цирроз). Обоснованием для гибели клеток печени, вероятно, является синусоидальной тромбоз, распространяющийся в центральные вены и ветви воротной вены, что приводит к ишемии.
Симптомы и признаки застойной гепатопатии
Симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Тем не менее умеренный застой вызывает дискомфорт в правом квадранте живота (в связи с растяжением капсулы печени) и болезненную гепатомегалию. Выраженный застой приводит к массивной гепатомегалии и желтухе. Асцит может быть результатом системной венозной гипертензии; нечасто возникает спленомегалия. Поскольку при этом состоянии существует связь с системной венозной гипертензией, то присутствует гепатоюгулярный рефлюкс, что отличает данное состояние от печеночного застоя при синдроме Бадда – Киари.
Диагностика застойной гепатопатии
Клиническая оценка
Застойная гепатопатия предполагается у пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью, желтухой, увеличением печени и ее болезненностью. Результаты лабораторных тестов умеренно отклоняются от нормы: неконъюгированная гипербилирубинемия (общий билирубин <3 мг/дл [51,31 мкмоль/л]), повышенный уровень (обычно < чем в 2–3 раза) аминотрансферазы и удлиненное протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО). Асцитическая жидкость, если она присутствует, характеризуется высоким градиентом концентрации альбумина между сывороткой крови и асцитической жидкостью (концентрация альбумина в сыворотке крови за вычетом концентрации альбумина в асцитической жидкости [СААГ]). Градиенты ≥ 1,1 г/дл (11 г/л) относительно специфичны для асцита, вызванного портальной гипертензией (1). Кроме того, высокое содержание асцитического общего белка (как правило, > 2,5 г/дл [25 г/л]) плюс СААГ ≥ 1,1 г/дл (11 г/л) предполагает застойную гепатопатию (2) и дифференцирует портальную гипертензию от цирроза (как правило, уровень общего белка < 2,5 г/дл [25 г/л] плюс СААГ ≥ 1,1 г/дл [11 г/л]).
Поскольку отклонения лабораторных показателей от нормы являются неспецифическими, признание застойной гепатопатии в конечном счете является клиническим. Важно отметить, что в данной ситуации заболевание печени отражает тяжесть сердечной недостаточности.
Справочные материалы по диагностике
1. Patel YA, Muir AJ: Evaluation of new-onset ascites. JAMA 316(3):340–341, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.7600
2. Runyon BA: Cardiac ascites: A characterization. J Clin Gastroenterol 10(4):410-412, 1988. doi: 10.1097/00004836-198808000-00013
Лечение застойной гепатопатии
Цели, лежащие в основе лечения сердечной недостаточности
Лечение направлено на коррекцию сердечной недостаточности.
