Некоторые причины боли в грудной клетке
Причина* | Проявления | Диагностический алгоритм† |
|---|---|---|
Сердечно-сосудистая система | ||
1Ишемия миокарда (острый инфаркт миокарда/нестабильная стенокардия/стенокардия) | Острая давящая боль, иррадиирующая в челюсть или в руку Боль при физической нагрузке, проходящая в покое (стенокардия напряжения) S4 ритм галопа Иногда – систолический шум митральной регургитации Часто выявляются признаки, требующие особого внимания‡ | Серийные ЭКГ и сердечные биомаркеры Иногда эхокардиограмма (классическая, портативная ЭХО-КГ или обе) Стресс-визуализационный тест или КТ-ангиография проводится у пациентов с отрицательными или неизменными результатами ЭКГ и без повышения уровня сердечных биомаркеров в нескольких последовательно выполненных анализах Часто показана канюляция и коронароангиография при положительных результатах тестов |
Внезапная «раздирающая» боль с иррадиацией в спину Иногда – обморок, инсульт или признаки ишемии нижних конечностей Возможно наличие асимметрии пульса или артериального давления на конечностях Возраст > 55 лет Артериальная гипертензия Признаки, требующие особого внимания‡ | Выявление D-димеров у пациентов с низким риском Рентгенография органов грудной клетки, которая может выявить расширение средостения У пациентов со стабильной гемодинамикой: КТ-ангиограмма, возможно с последующей МР-ангиографией или ЧПЭхоКГ У пациентов с нестабильной гемодинамикой: прикроватная чреспищеводная эхокардиография (ТПЭ) | |
Лихорадка, одышка, утомляемость, боль в груди (при наличии миоперикардита), недавно перенесенная вирусная или другая инфекция Иногда – признаки сердечной недостаточности, перикардита или, и того, и другого | ЭКГ Сывороточные сердечные биомаркеры СОЭ (ESR) С-реактивный белок Как правило, эхокардиография или МРТ сердца | |
Постоянная или периодическая острая боль, часто усиливающаяся при дыхании, глотании пищи, в положении лежа на спине и уменьшающаяся в сидячем положении или при наклоне вперед Шум трения перикарда Набухание яремных вен (при констриктивном перикардите либо обширном или быстро накапливающемся перикардиальном выпоте) | ЭКГ Сывороточные сердечные биомаркеры (иногда показывают минимальное повышение уровня тропонина и КК-МВ при наличии сопутствующего миокардита) Трансторакальная эхокардиограмма для обследования на наличие перикардиального выпота | |
Желудочно-кишечный | ||
Внезапная сильная боль после рвоты или проведения инструментальных вмешательств (например, эзофагогастроскопии или чреспищеводной эхокардиографии) Подкожная крепитация во время аускультации Признаки, требующие особого внимания‡ | Рентгенография органов грудной клетки Эзофагография с водорастворимым контрастом для подтверждения диагноза | |
Боль в эпигастрии или нижней части грудной клетки, обычно усиливающаяся в положении лежа и уменьшающаяся при наклоне вперед Рвота Напряжение мышц верхнего отдела живота Шок Лихорадка Часто в анамнезе расстройство, связанное с употреблением алкоголя, или заболевание желчевыводящих путей | Липаза сыворотки (превышающая верхнюю границу нормы > 3 раз) КТ органов брюшной полости | |
Рецидивирующий дискомфорт в верхнем правом квадранте живота или в эпигастрии после приема пищи (но не после физической нагрузки) | Ультразвуковое исследование желчного пузыря Иногда холесцинтиграфия (гепатобилиарное сканирование с производными иминодиуксусной кислоты [HIDA-сканирование]) | |
Длительная боль с внезапным началом, которая иногда может сопровождать акт глотания Обычно также глотание затруднено | Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси | |
3Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ) | Рецидивирующая жгучая боль от эпигастрия до шеи, усиливающаяся при наклонах вперед, в положении лежа и уменьшающаяся при приеме антацидов | Клиническая оценка Иногда эндоскопия Иногда – исследование моторики |
Рецидивирующая боль с неопределенной локализацией в эпигастрии, особенно в случае пациента, который курит или употребляет алкоголь в избыточном количестве, боль уменьшается на фоне приема пищи, антацидов или, и того, и другого. Отсутствие тревожных признаков (если нет перфорации или кровотечения)‡ | Клиническая оценка Иногда эндоскопия Иногда – исследование для выявления Helicobacter pylori | |
Легочные нарушения | ||
Часто – боль плеврального характера, одышка, тахикардия Иногда – незначительная лихорадка, кровохарканье, шок Наибольшая вероятность – при наличии факторов риска | Risk stratification (Wells Criteria, Pulmonary Embolism Rule-out Criteria [PERC rule], Revised Geneva Scoring System) ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, уровни BNP и тропонина (оценка альтернативного диагноза и предоставление прогностической информации) Иногда POCUS (размер и функционирование правого желудочка, межжелудочковой перегородки, нижней полой вены) Иногда D-димер Иногда КТ-ангиография легких | |
Выраженная одышка, гипотензия, напряжение шейных вен, одностороннее ослабление дыхательных шумов и усиление перкуторного тона Иногда – признаки наличия воздуха под кожей | Обычно клиническая оценка Выявляется при рентгенографии органов грудной клетки Иногда немедленное проведение POCUS | |
Лихорадка, озноб, кашель и иногда гнойная мокрота Часто – одышка, тахикардия, признаки уплотнения легочной ткани | Рентгенография органов грудной клетки | |
Иногда плевритическая боль в груди, одностороннее ослабление дыхания и/или воздух под кожей | Рентгенография органов грудной клетки Иногда портативная ЭХО-КГ или КТ грудной клетки | |
3Плеврит | Может возникать после пневмонии, эмболии легочной артерии или вирусной респираторной инфекции Боль при дыхании, кашле В некоторых случаях – шум трения плевры, хотя другие исследования – без особенностей | Обычно клиническая оценка Иногда – рентгенография органов грудной клетки |
Другое | ||
2Опухоли грудной клетки | Симптомы варьируют, но иногда плевритная боль Иногда – хронический кашель, курение в анамнезе, признаки хронического заболевания (потеря веса, лихорадка), шейная лимфаденопатия | Рентгенография органов грудной клетки КТ органов грудной клетки, если на результатах рентгенографии имеются признаки онкологического процесса Сканирование костей при длительной локальной боли в ребрах |
3Патология опорно-двигательного аппарата как причина боли грудной стенки (например, вследствие травмы, перенапряжения или реберного хондрита) | Диагноз часто предполагается на основании данных анамнеза Боль обычно длительная (несколько дней или дольше), усиливающаяся при активных или пассивных движениях Диффузное или локальное напряжение мышц | Клиническая оценка |
Практически постоянная боль во многих областях тела, включая грудную клетку Типичными симптомами являются усталость и плохой сон Множественные триггерные точки | Клиническая оценка | |
3Инфекция Herpes zoster | Острая опоясывающая боль в средней части грудной клетки с одной стороны Классическая дерматомная односторонняя везикулярная сыпь Боль может предшествовать появлению сыпи за несколько дней | Клиническая оценка |
3Идиопатический болевой синдром | Различные признаки Нет признаков, требующих повышенного внимания‡ | Диагноз исключения |
* Клиническая значимость причин боли различается следующим образом: 1 Жизненно опасные. 2Потенциально опасные для жизни. 3 Вызывающие дискомфорт, но обычно неопасные. | ||
† Большинству пациентов с болями в грудной клетке следует провести пульсоксиметрию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки (основные тесты). При подозрении на ишемию миокарда следует также проверить сывороточные сердечные биомаркеры (тропонин, КК-МВ). | ||
‡ Особое внимание следует обратить при нарушении жизненно-важных функций (появление тахикардии, брадикардии, тахипноэ, гипотензии), признаков гипоперфузии органов (например, нарушения сознания, серого оттенка кожи, потливости), одышки, асимметрии дыхательных шумов или пульса, появление новых шумов в сердце или парадоксального пульса > 10 мм. рт. ст. | ||
BNP = мозговой натрийуретический пептид (B-типа); CK-MB = креатинкиназа MB фракция; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; ПОКУС = УЗИ у постели больного; S4 = четвертый тон сердца; ЧПЭхоКГ = чреспищеводная эхокардиограмма. | ||