Дефицит аргинин-вазопрессина (Центральный несахарный диабет)

Генетические аномалии гена вазопрессина на 20 хромосоме лежат в основании аутосомно-доминантных форм первичного дефицита аргининвазопрессина, но многие случаи являются идиопатическими.

Дефицит аргинина-вазопрессина также может быть вторичным (приобретенным), вызванным различными поражениями, включая гипофизэктомию, черепно-мозговые травмы (особенно переломы основания черепа), супраселлярные и интраселлярные опухоли (первичные или метастатические), гистиоцитоз из клеток Лангерганса, лимфоцитарный гипофизит, гранулемы (саркоидоз или туберкулез), сосудистые поражения (аневризмы, тромбозы) и инфекционные заболевания (энцефалит, менингит).

Первичная полидипсия (которую иногда называют психогенной полидипсией) может представлять трудную проблему в дифференциальной диагностике. Пациенты могут проглатывать и выделять до 6 л жидкости/день и могут иметь психические расстройства. В отличие от пациентов с дефицитом аргинин-вазопрессина и резистентностью к аргинин-вазопрессину, пациенты с первичной полидипсией, как правило, не имеют никтурии, и жажда не будит их ночью. Длительное потребление большого количества воды в этой ситуации может привести к угрожающей жизни гипонатриемии.

Больные с острым чрезмерным потреблением воды сохраняют способность концентрировать мочу при водной депривации. Однако из-за того, что хроническое потребление воды снижает тонус мозгового вещества почек, пациенты с длительно существующей полидипсией не могут концентрировать мочу до максимального уровня во время водной депривации, что сходно с реакцией пациентов с частичным дефицитом аргинина- вазопрессина. Однако, в отличие от дефицита аргинин-вазопрессина, пациенты с первичной полидипсией не отвечают на экзогенный вазопрессин после водной депривации. Этот ответ напоминает реакцию при резистентности к аргининвазопрессину, за исключением того, что базальные уровни вазопрессина ниже по сравнению с повышенными уровнями аргининвазопрессина при резистентности. Ограничение потребления жидкости до ≤2 л/день через несколько недель восстанавливает нормальную способность к концентрированию мочи.

Десмопрессин – синтетический аналог вазопрессина с минимальными сосудосуживающими свойствами, обладает пролонгированным антидиуретическим действием продолжительностью от 12 до 24 часов у большинства пациентов; его можно вводить интраназально, подкожно, внутривенно или перорально. Десмопрессин является водным препаратом выбора для взрослых и детей. Интраназальное введение наиболее часто осуществляют с помощью аэрозольного баллона, который доставляет в организм 10 мкг десмопрессина на каждые 0,1 мл жидкости. Этот препарат обеспечивает фиксированное количество и может вводиться несколько раз в день.

Для каждого пациента должен быть установлен свой курс введения выбранной дозы, поскольку он может варьироваться в каждом отдельном случае. Длительность эффекта оценивают по объему и осмоляльности последовательных порций мочи. Вечером применяют минимальную дозу, достаточную для предотвращения никтурии. Утренние и вечерние дозы должны подбираться отдельно. Обычные дозы для взрослых у лиц > 12 лет от 10 до 40 мкг; большинству взрослых достаточно вводить по 10 мкг 2 раза в сут. Детям в возрасте от 3 месяцев до 12 лет назначают по 2,5-10 мкг дважды в сут.

Передозировка может привести к задержке жидкости и снижению осмоляльности плазмы, что у маленьких детей иногда вызывает судороги. В таких случаях используют фуросемид, который усиливает диурез. Побочным эффектом может быть головная боль, но после уменьшения дозы она обычно проходит. Изредка десмопрессин вызывает небольшое повышение АД. Абсорбция со слизистой оболочки носа может быть неустойчивой, особенно при появлении симптомов инфекции верхних дыхательных путей или аллергического ринита.

Для амбулаторных пациентов также доступны таблетированные формы. Выбор состава спрея или таблетки зависит от предпочтений пациента и других медицинских условий. Как правило, интраназальные препараты не используются сразу после интраназальных операций, но могут быть назначены, если таблетки не купируют симптомы адекватно. Пероральный прием десмопрессина в дозе, эквивалентной интраназальной лекарственной форме, не поддается прогнозу, поэтому необходим индивидуальный подбор дозы. Начальная доза – 0,1 мг перорально три раза в день, а поддерживающая доза обычно составляет 0,1–0,2 мг три раза в день.

Парентеральные пути введения обычно используют исключительно для стационарного применения. При невозможности интраназального введения десмопрессина его можно вводить п/к в дозе, составляющей примерно 1/10 интраназальной. Водный вазопрессин в дозе 1–2 мкг подкожно или внутримышечно можно использовать для обеспечения антидиуретического ответа, который обычно длится до 12 часов, иногда с более длительным эффектом. Его нелегко приобрести в амбулаторных аптеках, поэтому этот препарат редко используется при длительном лечении, но может использоваться в начальной терапии пациентов без сознания и у пациентов с дефицитом аргининвазопрессина, которым предстоит хирургическое вмешательство. При необходимости достижения быстрого эффекта можно использовать десмопрессин внутривенно (например, при гиповолемии).

По крайней мере 3 группы негормональных препаратов эффективны для снижения полиурии:

• Диуретики, в первую очередь тиазиды

• Препараты, содержащие рилизинг-гормон вазопрессин (например, хлорпропамид, карбамазепин, клофибрат)

• Ингибиторы синтеза простагландинов

Эти препараты особенно полезны при частичном дефиците аргининвазопрессина и не вызывают побочных эффектов, характерных для экзогенного вазопрессина.

Тиазидные диуретики парадоксально уменьшают объем мочи при частичном и полном дефиците аргининвазопрессина (и резистентности к аргининвазопрессину), главным образом вследствие снижения объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) и усиления резорбции в проксимальных канальцах. При применении хлортиазида в дозах 15–25 мг/кг объемы мочи могут уменьшиться на 25–50%.

Лекарства, стимулирующие выработку вазопрессина, могут уменьшить или устранить потребность в вазопрессине у некоторых пациентов с частичным центральным дефицитом аргининвазопрессина. Ни один из них не эффективен при аргининвазопрессиновой резистентности. Хлорпропамид (3-5 мг/кг перорально 1-2 раза в день) стимулирует высвобождение вазопрессина и усиливает влияние вазопрессина на почки. Клофибрат [в РФ не зарегистрирован] (500-1000 мг, перорально, дважды в сут) или карбамазепин (100-400 мг, перорально, дважды в сут) применяются только у взрослых больных. Эти вещества можно назначать вместе с диуретиками. Однако прием хлорпропамида может приводить к тяжелой гипогликемии.

Ингибиторы синтеза простагландинов (например индометацин в дозах 0,5-1,0 мг/кг, перорально три раза в день; хотя большинство нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП] также эффективны) малоэффективны. Они могут уменьшить объем мочи, но в целом не более чем на 10–25%, возможно, за счет уменьшения почечного кровотока и СКФ. Вместе с индометацином ограничение потребления натрия и тиазидный диуретик помогают дополнительно уменьшить объем мочи при резистентности к аргининвазопрессину.