Гастринома – гастрин-продуцирующая опухоль, как правило локализующаяся в поджелудочной железе или стенке двенадцатиперстной кишки. Ее проявления – гиперсекреция соляной кислоты и развитие пептических язв, с агрессивным течением болезни и рефрактерных к лечению (синдром Золлингера-Эллисона). Диагностика подразумевает оценку содержания гастрина в сыворотке крови. Лечение подразумевает назначение ингибиторов протонной помпы и хирургическое удаление опухоли.
Гастринома – это вид эндокринной опухоли поджелудочной железы, возникающей из островковых клеток или из клеток, продуцирующих гастрин в двенадцатиперстной кишке и в других частях организма. Подавляющее большинство (80%) гастрином возникает в поджелудочной железе или стенке двенадцатиперстной кишки, при этом двенадцатиперстная кишка является наиболее распространенной локализацией (1). В остальных случаях они локализуются в воротах селезенки, брюшине, желудке, лимфатических узлах или яичнике. Примерно у 50% пациентов выявляются множественные опухоли.
Гастриномы, как правило, имеют малые размеры (< 1 см в диаметре) и характеризуются медленным ростом. Около 50% из них злокачественные.
Около 40–60% пациентов с гастриномой имеют множественную эндокринную неоплазию, синдром, ассоциированный с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы (например, гастриномой), аденомы гипофиза и гиперплазию околощитовидных желез.
Общие справочные материалы
1. Krampitz GW, Norton JA. Pancreatic neuroendocrine tumors. Curr Probl Surg 2013;50(11):509-545. doi:10.1067/j.cpsurg.2013.08.001
Симптомы и признаки гастриномы
Синдром Золлингера – Эллисона в большинстве случаев проявляется в виде агрессивно протекающих пептических язв, при этом язвы имеют нетипичную локализацию (до 25% из них локализуются в залуковичных отделах двенадцатиперстной кишки). Тем не менее, у до 25% пациентов в момент диагностики язвенные дефекты отсутствуют (1). Могут отмечаться характерные проявления язвообразования и осложнения (в частности, перфорация, кровотечение, стеноз). Первым симптомом у 25–40% больных выступает диарея.
Справочные материалы по симптоматике
1. Krampitz GW, Norton JA. Pancreatic neuroendocrine tumors. Curr Probl Surg 2013;50(11):509-545. doi:10.1067/j.cpsurg.2013.08.001
Диагностика гастриномы
Исследование уровня гастрина в сыворотке крови
КТ, сцинтиграфия, либо позитронная эмисионная томография (ПЭТ) с целью определения локализации опухоли
Гастриному можно заподозрить на основании анамнеза болезни, особенно при указании на рефрактерность симптомов к стандартной терапии антисекреторными средствами.
Наиболее надежным показателем является уровень гастрина в сыворотке крови. Как правило, его уровень > 150 пг/мл (> 72 пмоль/л); значительно повышенный уровень > 1000 пг/мл (> 480 пмоль/л) у пациента с характерными клиническими проявлениями и гиперсекрецией соляной кислоты > 15 мЭкв/час позволяет поставить диагноз. Однако умеренная гипергастринемия может наблюдаться в состоянии гипохлоргидрии (например, при пернициозной анемии, хроническом гастрите, применении ингибиторов протонной помпы), при почечной недостаточности со снижением клиренса гастринов, при массивной резекции кишечника, а также при феохромоцитоме.
Провокационный тест с секретином может давать дополнительную информацию при уровне гастрина < 1000 пг/мл (< 480 пмоль/л). Внутривенно болюсно вводится секретин в дозе 2 мкг/кг, при этом проводится серия анализов крови на гастрин (за 10 и 1 минуту до введения и через 2, 5, 10, 15, 20 и 30 минут после введения). Типичный ответ при гастриноме – парадоксальное повышение уровня гастрина, противоположное тому, что отмечается у пациентов с гиперплазией G-клеток антрального отдела или обычной язвенной болезнью. Также необходимо проводить исследование на инфекцию Helicobacter pylori, которая также может протекать с язвообразованием и умеренным повышением секреции гастрина.
© Springer Science+Business Media
После постановки диагноза "гастринома" необходимо обнаружить расположение очага или очагов опухолевого роста. Первый этап обследования – КТ брюшной полости либо сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов – помогает обнаружить первичную опухоль и метастазы. Также проводятся ПЭТ или селективная ангиография с увеличением и вычитанием фонового изображения. Если признаков метастатических очагов нет, а локализация первичного очага роста не определена, необходимо провести эндоскопическое УЗИ. Альтернатива – селективное артериальное введение секретина.
Лечение гастриномы
Подавление секреции соляной кислоты
Хирургическая резекция локального поражения
Химиотерапия - при метастатическом поражении
Подавление секреции соляной кислоты
Препараты выбора – ингибиторы протонной помпы (например, омепразол или эзомепразол по 40 мг перорально 2 раза в день). По мере разрешения симптомов и уменьшения кислотопродукции можно постепенно снижать дозу. Необходимо продолжить лечение в поддерживающей дозе; следует принимать эти препараты независимо от того, проводилось ли хирургическое лечение.
Введение октреотида в дозе 100–500 мкг подкожно 2–3 раза в день способствует снижению секреции соляной кислоты и может рассматриваться как метод паллиативного лечения пациентов, у которых не наблюдается достаточного ответа на ингибиторы протонной помпы. Можно применять форму октреотида пролонгированного действия (20–30 мг внутримышечно 1 раз в месяц).
Хирургическое лечение
Хирургическое удаление должно быть предпринято у пациентов и без очевидных метастазов из-за высокого риска наличия основного онкологического процесса. Уточнить локализацию опухоли помогают проведение дуоденотомии, интраоперационные эндоскопическая транслюминация или ультрасонография.
Хирургическое лечение возможно у 20–25% пациентов, если гастринома локализована и не является частью синдрома множественной эндокринной неоплазии (1).
Химиотерапия
Стрептозоцин в комбинации с 5-фторурацилом или доксорубицином – предпочтительная схема химиотерапии метастазирующих опухолей из островковых клеток поджелудочной железы. Такая комбинация способствует уменьшению объема опухоли у 50–60% пациентов, снижению содержания гастрина в крови и представляет собой хорошее дополнение к терапии омепразолом.
Проводимая химиотерапия при для продвинутых НЭО включает схемы на основе темозоломида, эверолимуса и сунитиниба. Обнадеживающие результаты исследования CABINET показали, что кабозантиниб улучшает выживаемость без прогрессирования заболевания у пациентов с прогрессирующими НЭО (2).
Справочные материалы по лечению
1. Deveney CW, Deveney KE, Stark D, Moss A, Stein S, Way LW. Resection of gastrinomas. Ann Surg 198(4):546–553, 1983. doi:10.1097/00000658-198310000-00015
2. Chan J, Geyer S, Ou F-S, et al. LBA53 Alliance A021602: Phase III, double-blinded study of cabozantinib versus placebo for advanced neuroendocrine tumors (NET) after progression on prior therapy (CABINET). Ann Oncol 34 (Suppl 2): S1292, 2023.
Прогноз при гастриноме
5- и 10-летняя выживаемость составляет > 90%, если проведено удаление изолированной опухоли; после неполного удаления 5-летняя выживаемость составляет 43%, 10-летняя – 25% (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Krampitz GW, Norton JA. Pancreatic neuroendocrine tumors. Curr Probl Surg 2013;50(11):509-545. doi:10.1067/j.cpsurg.2013.08.001
Основные положения
В большинстве случаев проявлениями гастриномы служат симптомы, характерные для пептических язв, но в ряде случаев может наблюдаться диарея.
Примерно у половины больных имеются множественные гастриномы, и примерно у половины – синдром множественной эндокринной неоплазии; в половине случаев гастриномы злокачественные.
Содержание гастрина в сыворотке крови, как правило, обладает диагностической информативностью, однако при пограничных значениях может потребоваться проведение провокационного теста с секретином.
Локализацию опухолей точнее всего позволяет установить КТ, сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов или позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).
Для подавления секреции соляной кислоты в ожидании оперативного удаления опухоли назначают ингибиторы протонной помпы, иногда в сочетании с октреотидом.
Более новые схемы химиотерапии могут быть более эффективны для пациентов с прогрессирующими метастазами.
