Отморожение – это повреждение в результате замерзания тканей. Начальные симптомы могут обманчиво не вызывать серьезных опасений. Кожа может приобретать бледный оттенок и покрываться волдырями, развивается онемение отмороженного участка; отогревание причиняет сильную боль. Может развиться гангрена. Возможна самоампутация наиболее тяжело поврежденных тканей. Лечение заключается в отогревании в теплой воде (37–39° С), местном лечении, а также купировании боли. В некоторых случаях может быть показана хирургическая ампутация. Тем не менее, хирургическое вмешательство, часто проводимое с учетом результатов визуализации, обычно откладывается до тех пор, пока не произойдет окончательное демаркирование некротической ткани.
(См. также Обзор холодовых травм (Overview of Cold Injury)).
Отморожение обычно развивается при чрезвычайно низкой температуре, особенно на высоте, и усугубляется гипотермией. Чаще всего страдают дистальные отделы конечностей и открытые участки тела.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Кристаллики льда образуются в клетках или межклеточном пространстве и по существу замораживают ткани, вызывая гибель клеток. Риску подвергаются примыкающие неотмороженные участки тела, поскольку из-за локального сужения сосудов и тромбоза возможно развитие эндотелиальных и ишемических нарушений. При реперфузии в процессе отогревания происходит выброс воспалительных цитокинов (например, тромбоксанов, простагландинов), что усугубляет повреждение тканей. Глубина тканевого дефекта зависит от длительности и глубины замораживания.
Симптомы и признаки обморожения
Пораженная область холодная, твердая, бледная и онемевшая. После отогревания становится пятнисто-красной, отечной и болезненной. В течение 4–6 часов образуются пузыри, но полная степень поражения может не проявляться в течение нескольких дней.
Волдыри, заполненные прозрачной серозным экссудатом, указывают на поверхностное поражение тканей, заживающее без потери остаточных тканей.
Мозоли, заполненные кровью, указывают на глубокие повреждения и вероятную потерю ткани.
Гангрена, если она развивается, может быть сухой или влажной. Отморожение глубоких тканей приводит к развитию сухой гангрены, здоровые ткани покрываются твердым черным струпом. Влажная гангрена – более редкое состояние, проявляется серым, отечным и мягким видом. Для влажной гангрены характерно инфицирование; инфицирование сухой гангрены маловероятно.
© Springer Science+Business Media
Возможна самоампутация наиболее тяжело поврежденных тканей. Также может развиться компартмент-синдром. Все степени отморожения могут привести к дефектам роста ногтя и развитию отдаленных невропатических синдромов: холодовой чувствительности, повышенному потоотделению и онемению (симптомы, подобным таковым при комплексном регионарном болевом синдроме).
Диагностика обморожения
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Диагноз ставится основании клинических проявлений. Многие ранние признаки отморожения (например, похолодание, онемение, побледнение или покраснение возникновение волдырей) также характерны для повреждений тканей без их замерзания, однако окончательный диагноз может потребовать повторных осмотров, пока не проявятся более характерные признаки (например, черный панцирь).
Лечение обморожения
Отогревание в теплой (37–39° С) воде
Поддерживающие меры
Местное лечение ран
Иногда хирургическое вмешательство
Доврачебная помощь
В полевых условиях обмороженные конечности следует быстро согреть, полностью погрузив пораженный участок в достаточно теплую на ощупь воду (37–39°С). Следует избегать согревания с помощью неконтролируемого источника сухого тепла (например, огня, грелки), поскольку участок пораженных тканей немеет и подвергается риску ожога. Следует также избегать растирания, которое может привести к дополнительному повреждению ткани.
Чем дольше область остается замороженной, тем серьезнее, в конечном счете, может быть ее поражение. Однако, если пациенту приходится преодолевать значительное расстояние для получения помощи, может возникнуть необходимость отложить согревание ног. Размороженные ткани особенно чувствительны к травме при ходьбе, и если они будут снова заморожены, то пострадают более серьезно, чем если бы остались в замороженном состоянии. Если размораживание должно быть отложено, отмороженную область осторожно протирают, осушают на воздухе и защищают стерильными и сухими объемными повязками. Больным дают анальгетики, при их доступности, и всё тело держат в тепле.
Неотложная помощь
Сразу после госпитализации стабилизируют внутреннюю температуру тела и быстро отогревают конечности в больших контейнерах с циркулирующей водой, температуру которой поддерживают около 37-39° С; обычно достаточно 15–30 минут (1). Все украшения должны быть сняты. Во время согревания боль может быть сильной. Часто требуются парентеральные анальгетики, включая опиоиды.
Больным рекомендуют осторожно двигать пораженной конечностью в процессе отогревания. Большие чистые волдыри обычно не вскрывают или осушают полость с использованием стерильных методов. Геморрагические волдыри также не трогают, чтобы избежать вторичного высушивания глубоких слоев кожи. Лопнувшие везикулы обрабатывают.
При тяжелых травмах, полученных в течение 48–72 часов, следует рассмотреть возможность введения аналога простациклина, такого как илопрост (2, 3). Если травма глубокая и существует риск ампутации, внутриартериальная или внутривенная тромболитическая (фибринолитическая) терапия должна рассматриваться в течение первых 24 часов после травмы (4). Феноксибензамин, альфа-блокатор длительного действия, может уменьшить вазоспазм и улучшить кровоток. Хотя другие вазодилататоры, такие как папаверин, никардипин или нитроглицерин, также использовались в качестве вспомогательной терапии, убедительные доказательства в пользу их применения отсутствуют. Антикоагулянты (например, гепарин), внутривенное введения низкомолекулярного декстрана и внутриартериальных сосудорасширяющих препаратов (например, резерпин, толазолин) клинически не подтвержден и не должно применяться.
Хорошо помогают противовоспалительные средства (например, ибупрофен и алоэ вера). Пораженные области оставляют открытыми для контакта с теплым воздухом, а конечности приподнимают, чтобы уменьшить отечность. Нет достаточных данных в пользу гипербарической оксигенации (5).
Профилактика инфекции имеет основополагающее значение; эмпирическая профилактика не показана, если нет явного загрязнения, травмы с раздавлением или мокрой гангрены. При влажной гангрене назначают антибиотики широкого спектра действия. Столбнячный анатоксин назначается, если статус вакцинации против столбняка неизвестен или не обновлен. При тяжелом повреждении ткани контролируют давление в тканях для выявления признаков компартмент-синдрома (см. Компартмент синдром: диагностика, Измерение давления давление в компартменте в предплечье и Измерение давления в компартменте в голени)
Последующее лечение
Полноценное питание важно для продуцирования тепла в процессе обмена веществ. Рассмотрите возможность использования допплеровского ультразвука для оценки пульса и состояния тканей.
Другие виды диагностической визуализации, включая радионуклидное сканирование, МРТ, микроволновую термографию и лазерную допплеровскую флуометрию, помогают оценить состояние системы кровообращения и жизнеспособность тканей и, следовательно, выработать тактику лечения. МРТ и особенно магнитно-резонансная ангиография позволяют определить демаркационную линию жизнеспособной ткани до ее клинической демаркации, создавая условия для ранней хирургической обработки или ампутации. Однако, до сих пор не ясно, улучшает ли раннее хирургическое вмешательство отдаленные результаты лечения. Обычно хирургическое лечение откладывают на максимально долгий срок, так как после отторжения черного струпа под ним часто обнажается жизнеспособная ткань. Пациентов с тяжелыми отморожениями предупреждают, что может потребоваться несколько недель наблюдения до формирования четкой зоны демаркации и возможности оценить тканевый дефект.
Оптимальное долгосрочное лечение включает в себя гидромассажные ванны при температуре 37° C 3 раза в день с последующим бережным высушиванием, отдыхом и временем лечения. Не существует абсолютно эффективных методов лечения персистирующих симптомов отморожения (например, онемение, холодовая гиперчувствительность). Химическая или хирургическая симпатэктомия при поздних невропатических симптомах не рекомендуется.
Справочные материалы по лечению
1. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024;35(2):183-197. doi:10.1177/10806032231222359
2. Iloprost (Aurlumyn) for frostbite. Med Lett Drugs Ther. 2024;66(1707):114. doi:10.58347/tml.2024.1707b
3. Vampola C-L, Fahrbach K, Davis C. Risk of Amputation in Severe Frostbite - A Systematic Literature Review and Meta-analysis to Evaluate Iloprost and Standard of Care. Wilderness Environ Med. 2023;34(4):e4. https://doi.org/10.1016/j.wem.2023.08.016
4. Hickey S, Whitson A, Jones L, et al. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. J Burn Care Res. 2020;41(1):176-183. doi:10.1093/jbcr/irz148
5. Lorentzen AK, Davis C, Penninga L. Interventions for frostbite injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD012980. Published 2020 Dec 20. doi:10.1002/14651858.CD012980.pub2
Основные положения
Изначально трудно определить глубину повреждения тканей, хотя присутствие кровянистых волдырей указывает на глубокое поражение.
Необходимо как можно скорее отогреть отмороженные ткани в теплой, но не обжигающей воде (37–39° C); обычно требуется обезболивание.
Избегайте повторного отморожения после отогревания.
Не закрывайте отмороженные области, держите их чистыми, сухими, в приподнятом положении.
Черная окраска тканей может подразумевать черный струп, который позднее отпадет, или гангрену, которая потребует ампутации; операцию обычно откладывают до прояснения картины.
Невропатические симптомы (например, холодовая чувствительность, онемение) могут сохраняться бесконечно долго.
