- Общие положения
- Отравление рыбой и отравление моллюсками
- Отравление грибами
- Отравление растениями
- Отравление парацетамолом
- Отравление аспирином и другими салицилатами
- Отравление железом
- Интоксикация свинцом
- Проглатывание щелочей
- Отравление фосфорорганическими соединениями и отравления карбаматами
- Отравление углеводородами
- Отравление угарным газом
- Симптомы и лечение отдельных отравлений
Отравление – это контакт с веществом, приводящий к токсическому эффекту. Симптомы могут различаться, однако некоторые характерные синдромы указывают на воздействие определённых классов токсинов. Отравление обычно диагностируется клинически, однако лабораторные исследования доступны и могут быть полезны при некоторых видах отравлений. Лечение большинства случаев отравления является поддерживающим; для определенных веществ применяются специфические антидоты. Профилактика включает четкую маркировку на упаковках с лекарствами и хранение токсичных веществ в недоступных для детей местах.
Отравление обычно происходит при попадании токсичного вещества внутрь, но может быть и при инъекции, вдыхании или попадании на тело (например, кожу, глаза, слизистые оболочки). Токсичность большинства веществ при отравлении зависит от дозы. Доза определяется величиной воздействия и временем воздействия. Токсическое воздействие может проявиться либо при попадании в организм избыточного количества обычно безопасных веществ, либо при контакте с веществами, которые токсичны даже в минимальных дозах. Отравление отличается от гиперчувствительности (иммуноопосредованной реакции) и идиосинкразических реакций (неожиданной реакции у отдельного человека), которые непредсказуемы и не связаны с дозой, и от непереносимости (неиммуноопосредованной реакции на дозу вещества, которая обычно не является токсичной), которые предсказуемы и зависят от дозы. Реакции непереносимости, как правило, менее тяжелые, чем реакции гиперчувствительности или идиосинкразические реакции.
Люди часто обеспокоены и обращаются за медицинской помощью при попадании в организм непищевого вещества при пероральном приёме или другими путями (например, при вдыхании химических паров). Многие продукты, используемые повсеместно, нетоксичны, но некоторые виды воздействия могут вызвать тяжелую, даже опасную для жизни токсичность в зависимости от вещества, способа воздействия, дозы и индивидуальных особенностей пациента. При подозрении на отравление пациентам следует рекомендовать обращаться в местный токсикологический центр за консультацией и/или немедленно обращаться за экстренной медицинской помощью. В Соединённых Штатах информацию о ядах можно получить, обратившись в Американские центры по борьбе с отравлениями (телефон 1-800-222-1222) и PoisonHelp.org.
Случайные отравления часто встречаются среди детей младшего возраста, которые любопытны и глотают предметы без разбора, несмотря на неприятные вкусы и запахи; как правило, речь идет только об одном веществе, но следует учитывать возможность проглатывания нескольких веществ. Случайное отравление у пожилых людей может происходить из-за спутанности сознания, плохого зрения, психических расстройств или полифармации (одновременного приёма нескольких лекарств, часто назначенных разными специалистами) (см. также Проблемы, связанные с медикаментозной терапией у пожилых людей).
Преднамеренное отравление с целью суицида часто встречается у детей старшего возраста, подростков и взрослых; в него могут быть вовлечены различные запрещённые вещества и медикаменты, включая алкоголь, бензодиазепины, парацетамол и другие препараты, отпускаемые без рецепта (OTC).
Иногда отравление бывает умышленным — с целью нанесения вреда, например при ограблении или сексуальном насилии. Препараты, используемые для нарушения состояния человека (например, скополамин, бензодиазепины, гамма-гидроксибутират), обладают седативными и/или амнестическими свойствами. Изредка родители отравляют детей по неясным психиатрическим причинам или из желания вызвать болезнь, чтобы получить медицинское обслуживание (это нарушение называется симулятивным расстройством, направленным на другого человека [ранее называемое делегированным синдромом Мюнхгаузена]).
После воздействия яды могут проходить через желудочно-кишечный (ЖК) тракт или абсорбироваться непосредственно в ткани либо в системный кровоток. Они могут метаболизироваться или выводиться. Иногда таблетки (например, аспирин, препараты железа, лекарства, покрытые кишечнорастворимой оболочкой) образуют крупные конкременты (безоары) в ЖКТ, где они имеют тенденцию задерживаться, продолжая всасываться и вызывать токсичность.
Симптомы и признаки отравления
Симптомы и признаки при отравлении варьируются в зависимости от вещества (см. таблицу Симптомы и лечение отдельных отравлений). В то же время, у разных пациентов с отравлением одним и тем же веществом могут появляться весьма различные симптомы (1). Однако наиболее часто развиваются 6 кластеров симптомов (токсические синдромы или синдромы интоксикации), которые могут указывать на токсическое воздействие определенных классов веществ (см. таблицу Общие токсические синдромы). У пациентов, которые принимают несколько веществ, могут наблюдаться симптомы, характерные для одного вещества, но часто бывает комбинация симптомов, которые трудно отнести к одному веществу.
Распространенные токсические синдромы
Синдром | Симптомы | Частые причины |
|---|---|---|
Антихолинэргические | Тахикардия, гипертермия, мидриаз, тёплая и сухая кожа, задержка мочеиспускания, непроходимость кишечника, делирий (мнемоника на английском для этой комбинации симптомов: «безумен как шляпник, слеп как летучая мышь, красен как свёкла, горяч как заяц, сух как кость»* - “mad as a hatter, blind as a bat, red as a beet, hot as a hare, and dry as a bone”) | Антигистаминные препараты Атропин Алкалоиды белладонны Дурман душистый Дурман обыкновенный Психоактивные лекарства (многие) Скополамин Трициклические антидепрессанты |
Холинэргический мускариновый | Salivation (слюноотделение), Lacrimation (слезоточение), Urination (мочеиспускание), Defecation (дефекация), GI cramps (желудочно-кишечные спазмы), Emesis (рвота) (мнемоника на английском: SLUDGE) или Diarrhea (диарея); Urination (мочеиспускание); Miosis (миоз); Bronchorrhea (бронхорея), Bradycardia (брадикардия) и Bronchoconstriction (бронхоспазм); Emesis (рвота); Lacrimation (слезотечение) и Salivation (слюноотделение) (мнемоника на английском: DUMBELS) Свистящее дыхание | Карбаматы Фосфорорганические соединения†, ‡ Физостигмин Пилокарпин Пиридостигмин |
Холинэргический никотиноподобный | Мydriasis (мидриаз), Тachycardia (тахикардия), Weakness (слабость), Hypertension (гипертония) и Hyperglycemia (гипергликемия), Fasciculations (фасцикуляции), Sweating (потливость) (мнемоническое правило на английском языке - акроним с (почти) теми же буквами, что и дни недели: MTWT[h]FS) Боль в животе, парез | Укусы паука Черная вдова Карбаматы Никотин Фосфорорганические соединения (некоторые)†, ‡ |
Опиоид§ | Гиповентиляция, гипотензия, миоз, седативный эффект, возможна гипотермия | Опиоиды (например, бупренорфин, дифеноксилат, фентанил, карфентанил, норфентанил, ремифентанил, героин, метадон, морфин, пентазоцин, пропоксифен, оксикодон, гидроморфон) |
Симпатомиметики ║ | Тахикардия, гипертензия, мидриаз, возбуждение, судороги, профузная потливость, гипертермия, психоз (при хроническом употреблении) | Кофеин Эфедрин Марихуана из растительного сырья и синтезированная и распространенные заменители Фенилпропаноламин Замещенные катиноны ("соли для ванн") Теофиллин |
Синдром отмены (различные классы препаратов)a | Тахикардия, слабая гипертензия, мидриаз, профузная потливость, возбуждение, двигательное беспокойство, тревожное расстройство, гиперрефлексия, пилоэрекция, зевота, спазмы в животе, слезотечение, гриппоподобные симптомы, бессонница, рвота и диарея | Отказ от следующих седативных или рекреационных наркотиков: |
Возбуждение, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация, судороги, гиперрефлексия, гипертензия, тахикардия, аритмии, обезвоживание, вегетативная нестабильность, смерть, сильный мышечный спазм (баклофен) | Отмена следующих препаратов с седативно- гипнотическим действием: | |
Снижение умственной активности, патологическое оцепенение, кома, снижение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений | Отмена следующих наркотиков с симпатомиметическим действием: | |
Легкие гриппоподобные симптомы, бессонница, возбужденное состояние и тревожное расстройство | Отмена следующих препаратов с антидепрессивным эффектом: | |
* From Carroll L: Alice's Adventures in Wonderland. London, MacMillan & Co., 1865. † Tuovinen K. Organophosphate-induced convulsions and prevention of neuropathological damages. Toxicology. 2004;196(1-2):31-39. doi:10.1016/j.tox.2003.10.013 ‡ Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371(9612):597-607. doi:10.1016/S0140-6736(07)61202-1 §Sharma B, Bruner A, Barnett G, Fishman M. Opioid Use Disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2016;25(3):473-487. doi:10.1016/j.chc.2016.03.002 ║Brown H, Pollard KA. Drugs of Abuse: Sympathomimetics. Crit Care Clin. 2021;37(3):487-499. doi:10.1016/j.ccc.2021.03.002 aGortney JS, Raub JN, Patel P, et al. Alcohol withdrawal syndrome in medical patients. Cleve Clin J Med. 2016;83(1):67-79. doi:10.3949/ccjm.83a.14061 bFava GA, Cosci F. Understanding and Managing Withdrawal Syndromes After Discontinuation of Antidepressant Drugs. J Clin Psychiatry. 2019;80(6):19com12794. Published 2019 Nov 26. doi:10.4088/JCP.19com12794 | ||
ГОМК = гамма-оксимасляная кислота; МДМА = метилендиоксиметамфетамин; ИМАО = ингибитор моноаминоксидазы; PCP = фенциклидин; СИОЗС = селективный ингибитор обратного захвата серотонина. | ||
Симптомы отравления обычно проявляются вскоре после контакта, но некоторые яды вызывают отдаленный эффект. Отсрочка возникает потому, что токсичными являются только продукты обмена веществ – метаболиты, а не исходное вещество (например, метанол, этиленгликоль, гепатотоксичные вещества). Попадание внутрь гепатотоксичных веществ (например, парацетамола, железа, грибов бледной поганки) может вызывать острую печеночную недостаточность, которая развивается через один или несколько дней. Для металлов или растворителей из группы углеводородов характерно развитие симптомов только после хронического воздействия токсиканта.
При поступлении в организм и адсорбции токсичных веществ обычно развиваются симптомы, характерные для поражения отдельных систем организма. Едкие щелочи и другие коррозивные (разъедающие) жидкости повреждают в основном слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, вызывают стоматит, энтерит или перфорацию стенки желудка, кишки. Некоторые токсиканты (например, алкоголь, углеводороды) издают характерный запах при дыхании. Кожный контакт с ядами вызывает различные симптомы поражения кожи (сыпь, боль, волдыри); хронический контакт может вызвать дерматит.
При вдыхании некоторых токсикантов, если они водорастворимы (например, хлора, аммиака), развиваются симптомы повреждения верхних дыхательных путей и симптомы повреждения нижних дыхательных путей и некардиогенный отек легких, если они плохо водорастворимы (например, фосфоген). Вдыхание окиси углерода, цианидов или сероводорода может вызвать нарушение обеспечения кислородом органов и остановку сердца или дыхания. Контакт глаза с токсичными веществами (твердыми, жидкими или газообразными) может привести к повреждению роговицы, склеры и хрусталика, вызвать боль, покраснение и потерю зрения.
Некоторые вещества (например, кокаин, фенциклидин, амфетамин) могут вызвать резкое возбуждение, приводящее к гипертермии, ацидозу и рабдомиолизу (некрозу скелетных мышц).
Справочные материалы по симптоматике
1. Holstege CP, Borek HA. Toxidromes. Crit Care Clin. 2012;28(4):479-498. doi:10.1016/j.ccc.2012.07.008
Диагностика отравления
В первую очередь проводят сбор анамнеза и физикальное обследование, включая сведения из всех доступных источников (от самого пациента и других лиц, которые могли наблюдать воздействие токсина на пациента)
Иногда направленные лабораторные исследования на предмет наличия конкретных веществ
Первым шагом в диагностике отравлений является оценка общего состояния пациента. При тяжелом отравлении может потребоваться быстрое вмешательство для лечения полной или частичной непроходимости дыхательных путей или сердечно-легочного коллапса.
При клиническом проявлении может быть известно, что произошло отравление. Его нужно подозревать, если у пациента имеются необъяснимые симптомы, особенно изменённое сознание (которое может варьироваться от возбуждения к сонливости и до комы). Если намеренное самоотравление произошло у взрослых, следует подозревать прием нескольких веществ.
Часто наиболее ценным диагностическим инструментом оказывается история заболевания. Рецепты на лекарства и медицинские записи могут дать полезную информацию. Важно собрать как можно больше информации о воздействии, чтобы попытаться определить вещество (или иногда несколько веществ), путь воздействия (например, пероральное, ингаляционное), количество и время воздействия. Поскольку многие пациенты (например, дети, не умеющие говорить, взрослые с суицидальными мыслями или психозом, пациенты с нарушением сознания) не могут предоставить достоверную информацию, необходимо опросить друзей, родственников и сотрудников служб спасения. Даже, казалось бы, внушающие доверие пациенты могут неправильно информировать о количестве принятого вещества или времени отравления. Иногда люди, находившиеся в месте, где произошло отравление, могут предоставить информацию, содержащую подсказки, помогающие в дальнейшем уходе за пациентом (например, частично пустые упаковки таблеток, предсмертная записка, свидетельства употребления наркотиков). При возможном отравлении на рабочем месте необходимо отпросить сотрудников и руководителей. На все промышленные химические вещества, используемые на производстве, должны быть в наличии и храниться в легкодоступном месте карты, содержащие данные о безопасности вещества (КБХВ). КБХВ содержат детальную информацию о токсичности и необходимом специфическом лечении.
Во многих регионах мира информация о бытовых и промышленных химикатах может быть получена в токсикологических центрах. Консультация с центрами полезна, так как химический состав, меры первой помощи и антидоты, напечатанные на контейнерах с продукцией, часто плохо различимы или устарели. Контейнер также может быть заменен (выброшен) или упаковка может быть подделана. Токсикологические центры могут помочь идентифицировать неизвестные таблетки, основываясь на их внешнем виде. Центры легко могут связаться с токсикологами. Телефон ближайшего центра часто упоминается в перечне номеров других срочных служб в начале телефонной книги; номер также можно взять у телефонного оператора, а в США по номеру 1-800-222-1222. Дополнительную информацию можно получить в Центрах по контролю отравлений США (America's Poison Centers).
Физикальный осмотр иногда выявляет признаки, предполагающие определенный тип веществ (например, синдромы интоксикации [см. таблицу Общие токсические синдромы], запах изо рта, наличие препаратов для местного применения или лекарств, уколов или дорожек, предполагающие внутривенное введение наркотиков, кожные признаки хронического алкоголизма).
Даже если известно, что пациент отравлен, следует учитывать возможность нарушения сознания по другим причинам (например, инфекция центральной нервной системы, черепно-мозговая травма, гипогликемия, инсульт, печёночная энцефалопатия, энцефалопатия Вернике). У старших детей, подростков и взрослых под влиянием наркотиков или лекарственных препаратов всегда следует рассматривать попытку самоубийства (см. Суицидальное поведение и Суицидальное поведение у детей и подростков). Кроме того, дети и подростки часто делятся найденными таблетками и препаратами; следует провести тщательный опрос ребенка для выявления других пациентов с риском отравления среди его друзей, братьев и сестер.
Лабораторные исследования
В большинстве случаев лабораторное тестирование на конкретные вещества ограничено. Стандартные и широко доступные анализы мочи или крови для определения распространённых лекарственных средств, вызывающих зависимость (часто называемые токсикологическим скринингом), являются качественными, а не количественными. Эти анализы могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты и определяют только ограниченное количество веществ. Скрининговый анализ мочи на наркотики используется чаще всего, но имеет ограниченную ценность и обычно выявляет классы наркотиков или лекарств или метаболитов, а не конкретные вещества. К примеру, иммунохроматографическое исследование мочи на опиоиды не определит фентанил или метадон, но прореагирует на очень маленькие количества морфина или аналогов кодеина. Тест на кокаин определяет скорее метаболит, чем сам кокаин. К тому же, присутствие некоего лекарства, вызывающего зависимость, не обязательно означает, что именно оно вызвало имеющиеся симптомы или признаки (т.е., пациент, недавно принявший опиаты, на самом деле может быть заторможенным из-за энцефалита, а не из-за приёма препарата).
Здравый смысл и предостережения
|
Для большинства веществ уровни в крови нельзя легко определить или они не помогают назначить лечение. Для некоторых веществ (например, парацетамол (парацетамол), аспирин, окись углерода, дигоксин, этиленгликоль, железо, литий, метанол, фенобарбитал, фенитоин, теофиллин), определение уровня в крови может помочь в назначении лечения. Многие специалисты рекомендуют измерять концентрацию парацетамола у всех пациентов с употреблением микстов (смеси различных веществ), т.к. употребление парацетамола обычно и часто асимптоматично на ранних стадиях, но может вызвать тяжелое отсроченное отравление, которое можно предотвратить использованием антитдота. Для некоторых веществ проведение других анализов крови (например, ПВ [протромбиновое время] при передозировке варфарина, уровень метгемоглобина для некоторых веществ) может помочь определиться с лечением.
Если уровень в крови вещества или симптомы отравления нарастают после первоначального снижения, или держатся необычно долгое время, нужно подозревать безоар, препарат с пролонгированным действием или повторное поступление (т.е., повторное скрытое введение наркотика).
У пациентов с нарушением сознания, нестабильными жизненными показателями или при приёме некоторых веществ лабораторные исследования могут включать определение электролитов сыворотки, уровня азота мочевины крови (АМК), креатинина, глюкозы, коагулограмму и газового состава венозной крови. Другие исследования (например, осмоляльность сыворотки, уровень метгемоглобина, уровень окиси углерода, КТ головного мозга) могут быть показаны при подозрениях на отравление некоторыми ядами или в некоторых клинических ситуациях.
При отравлениях определенными веществами (например, железом, свинцом, мышьяком, другими металлами, кокаином или другими запрещенными веществами, проглоченными или помещенными в полости тела с целью их контрабанды или сокрытия от сотрудников правоохранительных органов – практика, называемая «боди-пакинг»), рентгенография или КТ брюшной полости могут выявить наличие и локализацию инородных тел.
При отравлении лекарственными препаратами, оказывающими действие на сердечно-сосудистую систему, или неизвестным веществом показаны электрокардиография (ЭКГ) и кардиомониторинг.
Лечение отравления
Поддерживающая терапия
Предотвращение абсорбции (например, активированный уголь при пероральных отравлениях)
Улучшение экскреции (например, диализ)
Снижение токсичности (например, купирование сердечно-сосудистых эффектов)
Иногда специфические антидоты
Пациентам с тяжелым отравлением может потребоваться искусственное дыхание или меры по лечению сердечно-сосудистого коллапса. Пациентам с нарушением сознания может потребоваться постоянное наблюдение или приспособления для механического удерживания. Обсуждение, касающееся лечения отдельных отравлений, приводится далее в таблицах Общепринятые специфические антидоты, Руководство по хелатотерапии и Симптомы и лечение отдельных отравлений, носит общий характер и не содержит особых сложностей и деталей. Рекомендуются консультации с токсикологическим центром по любому случаю отравления, кроме легких и обычных.
Начальная терапия по стабилизации жизненно важных функций
Поддержание функционирования дыхательных путей, процессов дыхания и кровообращения
Внутривенное введение налоксона
Внутривенное введение декстрозы и тиамина
Внутривенное введение жидкостей, иногда вазопрессоров
У пациентов, подозреваемых в совершении системного отравления, необходимо поддерживать функционирование дыхательных путей, процессы дыхания и кровообращения. Пациенты без пульса или артериального давления нуждаются в немедленной сердечно-легочной реанимации.
При апноэ или нарушении проходимости дыхательных путей (например, инородное тело в ротоглотке, ослабление глоточного рефлекса) необходимо обеспечить искусственную вентиляцию и ввести налоксон внутривенно. Если у пациента нет быстрого ответа на налоксон, следует ввести эндотрахеальную трубку (см. Интубация трахеи). При угнетении дыхания или гипоксии, следует давать добавочный кислород, а, при необходимости, должна проводиться искусственная вентиляция легких.
Внутривенный налоксон (взрослые, подростки и дети в возрасте ≥ 5 лет или > 20 кг: от 0,4 до 2 мг каждые 2–3 минуты по мере необходимости до максимальной общей дозы 10 мг; младенцы и дети < 5 лет или ≤ 20 кг: 0,1 мг/кг у детей, может повторяться каждые 2–3 минуты до достижения желаемого результата) следует начать вводить немедленно, при одновременном поддержании проходимости дыхательных путей у пациентов с апноэ или тяжелым угнетением дыхания. У пациентов с опиоидной зависимостью налоксон может вызывать синдром отмены, но синдром отмены предпочтительнее, чем тяжелая дыхательная недостаточность. Если угнетение дыхания продолжается несмотря на налоксон, требуются эндотрахеальная интубация и искусственное дыхание. В случае восстановления дыхания введением налоксона за пациентом устанавливают наблюдение; при возобновлении дыхательной недостаточности налоксон вводится повторно, внутривенно, болюсно или проводится эндотрахеальная интубация и продолжается проведение искусственного дыхания. Для поддержки дыхания предлагается капельное вливание низких доз налоксона, что позволяет избежать синдрома отмены, но на самом деле это очень трудно осуществить.
Внутривенная декстроза (50 мл 50% раствора для взрослых, 5-10 мл/кг 10% раствора для младенцев и детей, 2-4 мл/кг 25% раствора для детей старшего возраста) должна быть введена пациентам с нарушенным сознанием или угнетением центральной нервной системы, если гипогликемия не была исключена путем немедленного определения уровня глюкозы в крови у постели больного.
Тиамин (100 мг внутривенно) назначается с или до введения глюкозы взрослым с подозрением на дефицит тиамина (например, пациентам с алкогольной зависимостью, пациентам с недостаточным питанием).
При гипотензии назначается внутривенное введение жидкости. При отсутствии эффекта с целью коррекции гемодинамики целесообразно, сочетать внутривенное капельное введение жидкостей с вазопрессорными препаратами. Вазопрессором первого выбора для большинства случаев гипотензии при отравлении является норэпинефрин из расчета 0,5–1 мг/мин, но, поскольку лечение нельзя откладывать, можно ввести другой вазопрессорный препарат, если он более доступен для немедленного введения.
Частичная санитарная обработка (дегазация)
Любая поверхность тела (включая глаза) после воздействия токсичного вещества промывается большим количеством воды или физиологического солевого раствора. Загрязненная одежда, включая обувь и носки, а также ювелирные изделия должны быть сняты. Удаляются локальные кожные аппликации и системы чрескожного введения.
Активированный уголь
Можно назначать активированный уголь перорально, особенно если пациент обратился в течение 1–2 часов после приёма потенциально токсичного вещества. Применение угля малоопасно (за исключением пациентов с риском рвоты и аспирации), но при этом его влияние на снижение общей заболеваемости и смертности не доказано. Уголь следует дать как можно скорее. Активированный уголь адсорбирует большинство токсинов из-за своей молекулярной конфигурации и большой площади поверхности. Многократные дозы активированного угля могут быть эффективны для веществ, подвергающихся энтерогепатической рециркуляции (например, фенобарбитал, теофиллин) и для препаратов пролонгированного действия. Уголь можно давать с интервалом 4–6 часов при тяжелых отравлениях такими веществами, за исключением случаев, когда перистальтика кишечника не активна и кишечные шумы не выслушиваются. Уголь неэффективен при отравлении прижигающими веществами, алкоголем и веществами, относящимися к простым ионам (например, цианид, железо, другие металлы, литий).
Рекомендуемая доза должна в 5–10 раз превышать предполагаемое количество поступившего токсина. Однако, поскольку точное количество проглоченного токсина, как правило, неизвестно, обычная доза составляет 0,5–2 г/кг, что составляет примерно 10–25 г для детей < 5 лет и 50–100 г для детей старшего возраста и взрослых. Уголь дается размешанным в воде или безалкогольных напитках. Это невкусно и у 30% пациентов бывает рвота (1). Можно попробовать ввести его через желудочный зонд, но с осторожностью, чтобы не травмировать пищевод или желудок введением зонда и не вызвать аспирацию углем; потенциальные преимущества должны перевешивать риски. Активированный уголь надо применять предпочтительно без сорбитола или других слабительных, которые не дают явного преимущества, но могут вызывать дегидратацию и нарушения электролитного баланса (2).
После введения активированный уголь в конечном итоге выводится с калом, и пациентов следует информировать о том, что у них может быть запор и/или черный стул.
Опорожнение желудка
Опорожнение желудка, либо с помощью сиропа ипекакуаны, либо с помощью промывания желудка, не показало своей эффективности и теперь выполняется редко, и только при отравлениях, выявленных на ранней стадии, потенциально летальных и не имеющих других эффективных методов лечения (3). Это не всегда приводит к снижению общей заболеваемости или смертности и, в некоторых случаях (например, при проглатывании едких веществ) противопоказано (см. Проглатывание едких веществ).
Промывание всего кишечника
Эта процедура теоретически снижает время пребывания пилюль и таблеток в желудочно-кишечном тракте. Промывание кишечника не уменьшает вероятность развития отравления или смертность. Промывание показано в следующих случаях (4):
Некоторые тяжелые отравления препаратами пролонгированного действия или веществами, не адсорбирущимися активированным углем (например, тяжелыми металлами)
Наркопакеты (например, латексные пакеты с героином или кокаином, проглоченные или введенные в полости тела с целью контрабанды наркотиков или их сокрытия от сотрудников правоохранительных органов [практика, называемая «упаковкой в тело»])
Подозрение на безоар
Может быть назначен готовый раствор полиэтиленгликоля (неабсорбируемого) с электролитами, дозировка которого варьируется в зависимости от возраста и/или массы тела, и приём продолжается до тех пор, пока ректальные выделения не станут прозрачными (4); этот процесс может занимать много часов или даже дней. Раствор обычно вводится через желудочный зонд, хотя некоторые мотивированные на выздоровление пациенты сами выпивают, несмотря на это большое количество. (В России разработана и применяется оригинальная методика промывания всего кишечника, зарегистрированная Росздравнадзором под названием «кишечный лаваж».)
Ощелачивание мочи
Защелачивание мочи усиливает выведение слабых кислот (например, салицилатов, фенобарбитала). Раствор, состоящий из комбинации 1 л 5% раствора глюкозы или физиологического раствора, трех ампул 50 мЭкв (50 ммоль/л) бикарбоната натрия и от 20 до 40 мЭкв (от 20 до 40 ммоль/л) калия вводится со скоростью 250 мл/ч взрослым и 2–3 мл/кг/ч детям. pH мочи поддерживается на уровне ≥ 7,5, необходимо восполнять запасы калия. При этом могут наблюдаться гипернатриемия, алкалоз и перегрузка жидкостью, но это обычно не опасно. Ощелачивание мочи противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (5).
Диализ
Перечень ядов, при отравлении которыми необходим гемодиализ или гемоперфузия, включает следующее:
Этиленгликоль
Литий
Метанол
Салицилаты
Теофиллин
Такое лечение менее эффективно, если яд представляет собой большую или заряженную (полярную) молекулу, имеет большой объем распределения, т.е., депонируется в жировой ткани, или хорошо связывается с белками плазмы (дигоксин, фенциклидин, фенотиазины или трициклические антидепрессанты). Необходимость диализа обычно определяется лабораторными показателями, клиническим состоянием и вовлеченным токсином. Методы диализа включают гемодиализ и гемоперфузию.
Специфические антидоты
Об обычно используемых антидотах, см. таблицу Общепринятые специфические антидоты. Внутривенные 10% и 20% липидные эмульсии, а также терапия высокими дозами инсулина успешно применялись для лечения отравления некоторыми кардиотоксинами (например, бупивакаином, дилтиаземом, верапамилом) (6).
Общепринятые специфические антидоты
Токсин | Антидот |
|---|---|
Парацетамол | N-ацетилцистеин |
Антихолинергические препараты | Физостигмин* |
Антикоагулянты, пероральные ингибиторы фактора Ха (апиксабан, эдоксабан, ривароксабан) | Андексанет альфа |
Бензодиазепины | Флумазенил* |
Укус паука Черная вдова | Противоядие к яду латродектуса |
Ботулизм | Ботулинический антитоксин |
Бета-адреноблокаторы | Глюкагон Внутривенное введение липидной эмульсии |
Блокаторы кальциевых каналов | Кальций Внутривенно инсулин в больших дозах с глюкозой внутривенно Внутривенное введение липидной эмульсии |
Карбаматы | Атропин Пралидоксима хлорид (в России - карбоксим, пеликсим) |
Укусы кроталиновых змей (США) | Поливалентный иммунный Fab кроталина (овечий) |
Цианиды | Гидроксикобаламин (в России не зарегистрирован) Набор, содержащий антидоты к цианидам (включает амилнитрат, натрия нитрит и натрия тиосульфат) |
Дабигатран | Идурацизумаб |
Гликозиды дигиталиса (например, дигоксин, дигитоксин, олеандр, наперстянка | Дигоксин-специфические Fab-фрагменты |
Этиленгликоль | Фомепизол (в России не зарегистрирован) Этанол |
Тяжелые металлы | Комплексообразующие лекарства (см. таблицу Рекомендации по хелатирующей терапии) |
Ионизирующее излучение | Йодистый калий |
Железо | Дефероксамин |
Изониазид | Пиридоксин (витамин B6) |
Метанол | Фомепизол (в России не зарегистрирован) Этанол |
Метгемоглобинобразующие вещества (например, анилиновые красители, некоторые местные анестетики, нитраты, нитриты, фенацетин, сульфаниламиды) | Метиленовый синий |
Метотрексат | Лейковорин (фолиевая кислота) Гликарпидаза (карбоксипептидаза-G2) |
Опиоиды | Налоксон |
Фосфорорганические соединения | Атропин Пралидоксим (в России - карбоксим, пеликсим) |
Интоксикация, вызванная ядовитым укусом скорпиона (Centruroides sp) | Иммунная сыворотка F(аb')2 против интоксикации, вызванной укусом Centruroides |
Сульфонилмочевина | Октреотид |
Таллий | Берлинская (железная) лазурь |
Трициклические антидепрессанты | Sodium bicarbonate |
Нефракционированный гепарин | Протамин |
Вальпроевая кислота | L-Карнитин† |
Варфарин | Витамин К Свежезамороженная плазма Концентрат протромбинового комплекса (КПК) |
* Применение является спорным, поскольку при несоблюдении показаний, правил введения и мониторинга возможно развитие токсических эффектов. Рекомендуется консультация медицинского токсиколога. | |
† Существует ограниченное количество доказательств эффективности L-карнитина в качестве общего антидота при острой передозировке вальпроевой кислоты. Однако L-карнитин, скорее всего, безопасен, поэтому целесообразно рассмотреть возможность его использования у пациентов со сниженным уровнем сознания. | |
Fab = фракционированные антитела. | |
Хелатная терапия
Хелатирующие агенты используются при отравлении солями тяжелых металлов, иногда при отравлении некоторыми другими лекарственными средствами или медикаментами (см. таблицу Рекомендации по лечению комплексообразующими препаратами [хелатами]).
Рекомендации по лечению комплексообразующими препаратами (хелатами)
Хелатирующий агент* | Металл | Дозировка† |
|---|---|---|
Деферазирокс/деферипрон/дефероксамин | Железо | |
Димеркапрол 10% масляный раствор (в России димеркаптопропансульфонат натрия [Унитиол] 5% водный раствор) | Сурьма Мышьяк Висмут Соли меди Золото Свинец Ртуть Таллий* | 3-4 мг/кг внутримышечно глубоко каждые 4 часа в 1-й день, 2 мг/кг внутримышечно каждые 4 часа на 2-й день, 3 мг/кг внутримышечно каждые 6 часов на 3-й день, затем 3 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов в течение 7-10 дней до выздоровления |
Кальций-динатриевая соль ЭДТА (тетацин-кальций), разведенный до ≤ 3% | Кобальт Свинец Цинк Соли цинка | 25-35 мг/кг внутримышечно глубоко или внутривенно медленно (в течение 1 часа) каждые 12 часов курс 5-7 дней, перерыв 7 дней, после чего курс повторяется |
Пеницилламин | Мышьяк Соли меди Золото Свинец | 5-7,5 мг/кг ежедневно перорально 4 раза в день (обычно, начиная с дозы 250 мг 4 раза в день) до максимальной дозы для взрослого 2 г/день |
Сукцимер (в России производство сукцимера прекращено) | Мышьяк (профессиональный контакт у взрослых) Соли кадмия Свинец, если у ребенка уровень свинца в крови > 45 мкг/100 дл (> 2,15 мкмоль/л) Свинец (профессиональный контакт у взрослых) Ртуть (профессиональный контакт у взрослых) | 10 мг/кг перорально каждые 8 часов в течение 5 дней, далее 10 мг/кг перорально каждые 12 часов в течение 14 дней |
Триэтилентетрамин | Медь | Дозировка только для пациентов с болезнью Вильсона‡ 13 лет и старше: 750–1250 мг перорально, разделенные на 2, 3 или 4 приема в день; максимальная доза: 2000 мг в день 12 лет и младше: 500-750 мг, перорально, раздельными дозами 2, 3 или 4 раза в день; максимальная доза: 1500 мг в день |
*С этим лекарственным средством соли таллия образуют хелаты с переменным успехом (см. соли таллия в таблице Симптомы и лечение специфических отравлений). | ||
†Дозировка зависит от вида и тяжести отравления. | ||
‡ Этот хелатирующий агент был одобрен в 2018 году для лечения болезни Вильсона; он не был одобрен для использования в лечении экзогенной интоксикации медью. | ||
Дальнейшая симптоматическая терапия
Большинство симптомов (например, возбуждение, седативный эффект, кома, отек мозга, гипертензия, аритмии, почечная недостаточность, гипогликемия) лечатся обычными поддерживающими мерами.
Развившуюся при отравлении некоторыми лекарствами гипотензию и аритмии не всегда удается устранить обычными терапевтическими средствами. При резистентной гипотензии можно рассмотреть применение дофамина, адреналина, других вазопрессоров, внутриаортальной баллонной контрпульсации или даже экстракорпоральной циркуляторной поддержки.
При рефрактерных аритмиях может потребоваться кардиостимуляция. Желудочковую тахикардию типа пируэт можно устранить сульфатом магния внутривенно в дозе 2–4 г, искусственным ускорением сердечного ритма или титрованным вливанием изопротеренола .
Судороги сначала купируются введением бензодиазепинов. Фенобарбитал и пропофол используются при неэффективности бензодиазепинов. Сильное возбуждение следует устранить введением бензодиазепинов в больших дозах, можно также использовать другие сильные седативные препараты (например, пропофол); в крайнем случае может потребоваться введение миорелаксантов и искусственная вентиляция легих.
Гипертермия лечится более успешно интенсивной седацией и мерами по физическому охлаждению нежели антипиретиками. При отказе органов может, в конце концов, потребоваться трансплантация почек или трансплантация печени.
Госпитализация
Общие показания для госпитализации включают нарушение сознания, стойкое отклонение от нормы жизненно важных показателей и прогнозируемое отдаленное проявление токсичности. К примеру, госпитализация считается необходимой, если пациент проглотил препараты пролонгированного действия, особенно лекарства или медикаменты с потенциально серьезными эффектами (например, сердечно-сосудистые препараты). Если другой причины нет, если указанные результаты лабораторных испытаний находятся в пределах нормы, а симптомы исчезают после 4–6 часов наблюдения, то большинство пациентов выписывают. В том случае, когда прием препаратов был преднамеренным, пациента необходимо показать психиатру.
Справочные материалы по лечению
1. Mohamed F, Sooriyarachchi MR, Senarathna L, et al. Compliance for single and multiple dose regimens of superactivated charcoal: a prospective study of patients in a clinical trial. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):132-135. doi:10.1080/15563650600981145
2. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(6):731-751. doi:10.1081/clt-100102451
3. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila). 2013;51(3):140-146. doi:10.3109/15563650.2013.770154
4. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B, et al. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(1):5-12. doi:10.3109/15563650.2014.989326
5. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):1-26. doi:10.1081/clt-120028740
6. Gosselin S, Hoegberg LC, Hoffman RS, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(10):899-923. doi:10.1080/15563650.2016.1214275
Профилактика отравления
В США повсеместное использование контейнеров с защитой от детей (child-resistant containers) с крышками безопасности значительно сократило число смертей от отравлений среди детей < 5 лет. Ограничение количества продающихся без рецепта анальгетиков в одной упаковке и устранения путаницы и бесполезных рецептурных назначений снижает тяжесть отравлений, особенно парацетамолом (парацетамолом), аспирином или ибупрофеном.
Другие превентивные меры включают:
Четкую маркировку товаров бытовой химии и рецептурных лекарственных средств
Хранение лекарственных средств и токсических веществ в шкафах, которые запираются и недоступны для детей
Быструю утилизацию просроченных лекарств путем смешивания их с наполнителем для кошачьего туалета или другим непривлекательным веществом и последующим помещением в недоступный для детей мусорный контейнер.
Использование детекторов угарного газа
Отказ от назначения опиоидов и, по возможности, использование неопиоидных способов лечения
Важно информировать население о необходимости хранить вещества в их оригинальных упаковках (например, не помещать инсектициды в бутылочки из-под напитков). Впечатывание идентификационных обозначений в твердые лекарства помогает избежать перепутывания и ошибок пациентам, аптекарям и медицинским работникам.
Основные положения
Отравление отличается от случаев, вызванных повышенной чувствительностью и идиосинкразией, которые непредсказуемы и не связаны с дозой, и от непереносимости, которая является токсической реакцией на обычно нетоксичную дозу вещества.
Определение синдрома интоксикации (например, вызванного антихолинергическими, мускариновыми холинергическими, никотиновыми холинергическими и опиоидными веществами, симпатомиметиками, синдромом отмены) может помочь сузить границы дифференциально-диагностического поиска.
Интоксикация может быть немедленной, отсроченной (например, при употреблении парацетамола (парацетамола), железа, грибами бледная поганка, вызывающими отсроченную гепатотоксичность) или возникать только после многократного воздействия.
Рассмотрите максимальную вероятность диагностирования отравления и выявления конкретного яда с учетом возможности отравления у всех пациентов с необъяснимыми изменениями сознания, и тщательно изучите анамнез.
Рассмотрите другие причины (например, инфицирование центральной нервной системы, черепно-мозговые травмы , гипогликемию, инсульты, печеночную энцефалопатию, энцефалопатию Вернике) изменения сознания, даже если подозревается отравление.
Выборочно используйте токсикологические исследования (например, иммунологические анализы лекарственных средств), потому что они могут обеспечить неполную или некорректную информацию.
Проводите поддерживающее лечение всех отравлений и используйте активированный уголь при серьезных пероральных отравлениях и выборочно используйте другие методы.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Chemical Companion (ERDSS). Доступно в виде приложения для планшетов и загружаемого программного обеспечения.
U.S. Department of Health and Human Services. Chemical Hazards Emergency Medical Management. Доступно в виде загружаемого программного обеспечения.
U.S. Department of Transportation (DOT) Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration. Emergency Response Guidebook. Доступно в виде загружаемого документа и мобильного приложения.
National Oceanic and Atmospheric Administration. CAMEO Chemicals. Доступно в виде мобильного приложения и загружаемого программного обеспечения
