Усталостью является затруднение в инициировании и поддержании активности вследствие отсутствия энергии, которое сопровождается желанием отдохнуть. Усталость является нормальным явлением после физической нагрузки, длительного стресса и отсутствия сна.
Чувство усталости возникает чаще всего в составе симптомокомплекса, но даже если она является единственным или главным симптомом, чувство усталости является одним из самых распространенных симптомов.
Усталость можно классифицировать по временным категориям:
Недавняя усталость: продолжительность менее 1 месяца
Длительная усталость: продолжительностью от 1 до 6 месяцев
Хроническая усталость: продолжительность более 6 месяцев
Миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости является одной из форм хронической усталости. Еще один термин, который используют для описания этого состояния, — болезнь системной непереносимости физических нагрузок (1). Пациенты с COVID-19 также могут испытывать симптомы, включая усталость, которые длятся недели или даже месяцы (известные как постковидный синдром, длительный COVID или затяжной COVID), и имеют значительное сходство с поствирусной усталостью (которую также называют синдромом поствирусной усталости) и синдромом хронической усталости (2).
Пациенты могут называть усталостью и некоторые другие симптомы; тщательный сбор анамнеза может помочь отличить усталость от других симптомов, в том числе:
Слабость, симптом патологии нервной системы или нарушения сокращения мышц, проявляется недостаточной силой мышечного сокращения при максимуме усилий. Расстройства, такие как миастения и синдром Эйтона-Ламбера, могут вызывать слабость, имитирующую усталость.
Одышка при физической нагрузке, являющаяся ранним симптомом сердечных и легочных заболеваний, может уменьшить толерантность к физической нагрузке, напоминающее усталость. Респираторные симптомы обычно выявляются при тщательном сборе анамнеза.
Сонливостью, симптомом заболеваний, вызывающих нарушения сна (например, аллергический ринит, эзофагеальный рефлюкс, болезненные заболевания опорно-двигательного аппарата, апноэ сна, серьезные хронические заболевания), является необычайно сильное желание уснуть. Общими признаками являются зевота и погружение в сон в дневное время. Пациенты, как правило, могут провести различие между сонливостью и усталостью. Тем не менее, лишение глубокой фазы сна с небыстрым движением глаз может вызвать мышечные боли и усталость, а у многих пациентов наряду с усталостью наблюдался тревожный сон, поэтому проведение различий между усталостью и сонливостью у них может быть затруднено.
Справочные материалы
1. Committee on the Diagnostic Criteria for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome; Board on the Health of Select Populations; Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington (DC): National Academies Press (US); February 10, 2015.
2. Unger ER, Lin JS, Wisk LE, et al. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome After SARS-CoV-2 Infection. JAMA Netw Open. 2024;7(7):e2423555. Published 2024 Jul 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.23555
Этиология утомляемости
Чувство усталости вызывают наиболее серьезные (и многие незначительные) острые и хронические заболевания. Тем не менее, многие из них имеют другие, более заметные проявления (например, боль, кашель, повышение температуры, желтуха), сопровождающиеся жалобами на недомогание. Эта дискуссия сфокусирована на заболеваниях, которые могут проявляться, прежде всего, как усталость (1).
Наиболее распространенными заболеваниями, проявляющимися преимущественно недавней усталостью (продолжительностью менее 1 месяца) являются
Наиболее распространенными причинами, проявляющиеся преимущественно в виде длительной усталости (продолжительностью от 1 до 6 месяцев) являются:
Нарушения сна (например, апноэ во время сна)
Наиболее распространенными причинами, проявляющимися преимущественно в виде хронической усталости (продолжительностью более 6 месяцев) являются:
Синдром поствирусной астении
Медицинские препараты
Основную жалобу на утомляемость, как правило, длительную или хроническую, обычно вызывает или усугубляет несколько факторов (см. таблицу Некоторые факторы, обычно способствующие длительной или хронической утомляемости).
Некоторые факторы, обычно способствующие длительной или хронической усталости
Категория | Примеры |
|---|---|
Хронические заболевания | Хроническая болезнь почек, системные ревматические заболевания (например, гигантоклеточный артериит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) |
Медикаменты или препараты | Антидепрессанты, антигистаминные препараты (первого поколения), гипотензивные препараты, прекращение приема кокаина (как правило, последняя усталость), диуретики, вызывающие гипокалиемию, миорелаксанты, легкие наркотики, седативные препараты |
Эндокринные нарушения | Надпочечниковая недостаточность*, сахарный диабет, гипертиреоз* (обычно апатия у пожилых людей), гипотиреоз, гипофизарная недостаточность |
Инфекции | Цитомегаловирусная инфекция, эндокардит, грибковые пневмонии, гепатит, ВИЧ/поздняя стадия ВИЧ, мононуклеоз, паразитарные инфекции*, туберкулез, ТОРС, COVID-19 |
Психические заболевания | Тревожность, депрессия, наркотическая зависимость, паническое расстройство, соматизированное расстройство |
Заболевания с неизвестной этиологией | Миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости/болезнь системной непереносимости физической нагрузки, фибромиалгия, идиопатическая усталость |
Другие причины | Анемии, онкологические заболевания, детренированность, беременность*, недоедание, гиперкальциемия*, рассеянный склероз, травмы, включая домашнее насилие |
* Обычно не вызывает хроническую усталость. | |
Справочные материалы по этиологии
1. Raizen DM, Mullington J, Anaclet C, et al. Beyond the symptom: the biology of fatigue. Sleep. 2023;46(9):zsad069. doi:10.1093/sleep/zsad069
2. Hanson MR. The viral origin of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. PLoS Pathog. 2023;19(8):e1011523. Published 2023 Aug 17. doi:10.1371/journal.ppat.1011523
Обследование при утомляемости
Чувство усталости может быть весьма субъективным. Пациенты по-разному понимают усталость и описывают ее, и существует мало способов объективно подтвердить наличие усталости или определить, насколько она серьезна. Анамнез и физикальное обследование обращают внимание на выявление слабых проявлений основного заболевания (в частности, инфекции, эндокринные и ревматологические заболевания, анемия и депрессия), которые могут быть использованы для определения направления исследований.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания включает вопросы с открытым ответом о том, что такое "усталость", и выслушивание описаний, которые могут свидетельствовать о диспное при физической нагрузке, сонливости или мышечной слабости. Взаимоотношения между чувством усталости, активностью, отдыхом и сном должны быть выявлены, равно как время начала и конца курса и схемы лечения, и факторы, которые усиливают или уменьшают усталость.
Обзор систем должны быть тщательным, поскольку потенциальные причины усталости и многочисленны, и разнообразны. Среди важных неспецифических симптомов находятся повышенная температура, потеря веса и ночная потливость (возможно предположение заболевания раком, ревматологических заболеваний или инфицирования). Учитывается характер прохождения менструации у женщин детородного возраста. Если причина не очевидна, пациентам следует заполнить скрининговые анкеты на предмет наличия психических расстройств (например, депрессии, тревожности, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, соматоформных расстройств), а также для выявления случаев домашнего насилия.
В анамнезе перенесенных заболеваний должны быть рассмотрены известные заболевания. Полная история употребления лекарственных средств должна включать в себя рецептурные лекарства, лекарства, отпускаемые без рецепта, и легкие наркотики.
Социальная история должна включать описание рациона питания, употребления наркотиков и алкоголя, а также влияние усталости на качество жизни, трудовую деятельность и социальные и семейные отношения.
Объективное обследование
Показатели жизненно важных функций оцениваются на предмет наличия лихорадки, тахикардии, тахипноэ и гипотензии (особенно ортостатической).
Общий осмотр должен быть особенно всеобъемлющим, включая общий внешний вид и обследование сердца, легких, органов брюшной полости, головы и шеи, молочных желез, прямой кишки (включая обследование простаты и тестирование на скрытую кровь), половых органов, печени, селезенки, лимфатических узлов, суставов, а также кожи.
Неврологическое обследование должно включать тестирование, как минимум, психического состояния, черепно-мозговых нервов, настроения, степени поражения, силы, массы и тонуса мышц, рефлексов и походки.
Если усталость возникла недавно, при целенаправленном осмотре обычно удается выявить причину. Если усталость носит хронический характер, осмотр с меньшей вероятностью выявит её причину; однако тщательный физический осмотр может быть диагностически полезным и является важным способом установить доверительные отношения с пациентом.
Тревожные симптомы
Хроническая потеря веса
Хроническое повышение температуры или ночная потливость
Генерализованная лимфоденопатия
Мышечная слабость или боль
Серьезные симптомы без чувства усталости (например, кровохарканье, кровавая рвота, тяжелая одышка, асцит, спутанность сознания, суицидальные мысли)
Вовлеченность более одной системы органов (например, сыпь плюс артрит)
У лиц пожилого возраста вновь возникшая или новая по характеру головная боль или потеря зрения, в частности, вместе с мышечными болями, может указывать на ревматическую полимиалгию и/или гигантоклеточный артериит.
Интерпретация результатов
В общем, причину, скорее всего, можно определить, если чувство усталости является одним из многих симптомов, чем когда чувство усталости является единственным симптомом. Усталость, которая усиливается при физической нагрузке и уменьшается при отдыхе, может свидетельствовать о общем медицинском заболевании. Усталость, которая присутствует постоянно и не уменьшается при отдыхе, особенно при наличии периодических всплесков энергии, может указывать на психическое заболевание.
При отсутствии тревожных признаков, для первоначальной оценки достаточно тщательного сбора анамнеза, физикального обследования и рутинных лабораторных анализов (плюс дополнительное обследование, направленное на обнаружение конкретных симптомов — см. таблицу Интерпретация выборочных признаков при оценке усталости). Если результаты исследований являются отрицательными, то, как правило, целесообразно настороженное ожидание; если чувство усталости прогрессирует или развиваются другие симптомы и признаки, то пациенты перепроверяются.
Для пациентов с длительной или хронической усталостью и некоторыми другими общими или конкретными клиническими данными могут быть рассмотрены несколько причин.
Интерпретация выборочных результатов в исследовании усталости
Симптомы | Возможные причины | Тесты для рассмотрения* |
|---|---|---|
Анорексия, боль в животе, потеря веса или стеаторея | Вторичные заболевания желудочно-кишечного тракта, связанные с недоеданием, рак | Эндоскопия, МРТ брюшной полости, МРХПГ |
Анорексия, боль в животе, потеря веса, ортостатическая гипотензия, гиперпигментация кожи | Надпочечниковой недостаточностью | Уровни электролитов крови, кортизола и АКТГ; иногда стимуляционный тест с 1-24-АКТГ (Cortrosyn®) |
Повышенная температура, ночная потливость или потеря веса | Инфицированность, ревматологические заболевания, (включая васкулит) | Рентгенография органов грудной клетки, развернутый ОАК, СОЭ, посев крови или другие виды посева на культуры, ревматоидный фактор и АНА |
Одышка при кашле или кровохарканье | ВИЧ/поздняя стадия ВИЧ (с Pneumocystis jirovecii пневмонией), грибковая пневмония, туберкулез, COVID-19 | Рентгенограмма грудной клетки, КТ грудной клетки или ПЭТ-КТ, тест на ВИЧ, цитология мокроты и/или посев, тесты на функцию легких, ОБД, молекулярный или антигенный тест на SARS-CoV-2 |
Одышка, ортопноэ и/или отек | Рентгенография грудной клетки, исследование функции почек, эхокардиография (при наличии ортопноэ) | |
Одышка, пятна Рота, язвочки Джейнвея, новые или меняющиеся шумы в сердце, внутривенное введение лекарственных средств | Несколько посевов крови, эхокардиография | |
Снижение толерантности к физической нагрузке, с одышкой при физической нагрузке, бледность | Анемия | ОАК |
Генерализованная лимфоденопатия | Тест на ВИЧ, общий анализ крови, серологические исследования ВЭБ | |
Сочетанные артрит, сыпь и/или другие поражения органов | Системное ревматическое заболевание (включая васкулит) | ОАК, СОЭ, ревматоидный фактор, анти-ЦЦП, АНЦА, АНА |
Желтуха, асцит, спутанность сознания | Печеночные пробы, серологическое исследование на вирусные гепатиты | |
Полидипсия, полиурия, повышенный аппетит, увеличение или потеря веса | Натощак уровень глюкозы в плазме, HbA1C, тестирование на толерантность к глюкозе | |
Непереносимость холода, увеличение веса, запор, загрубевшая кожа | Гипотиреоз, гипофизарная недостаточность | Функциональные тесты щитовидной железы |
Потеря веса или фибрилляция предсердий у пациентов пожилого возраста | Гипертиреоз (включая апатичный) | Функциональные тесты щитовидной железы |
Чувство усталости возрастает с действием тепла, после неврологических симптомов (например, онемения, атаксии, слабости), в особенности при более чем одном эпизоде | Контрастная МРТ головного мозга и/или спинного мозга | |
Головная боль, хронический вывих нижней челюсти, чувствительность к касанию или вздутость височной артерии и/или мышечные боли у лиц пожилого возраста | СОЭ, МРТ или КТ головного мозга, биопсия височной артерии | |
Тревожность, грусть, анорексия, необъяснимое нарушение сна | Тревожность, депрессия, насилие в семье, соматизированное расстройство | Клиническая оценка |
Последняя боль в горле, лимфоденопатия, спленомегалия | Мононуклеоз, миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости/болезнь системной непереносимости физической нагрузки | Серологические тесты на ВЭБ; общий анализ крови, СОЭ, ТТГ, биохимический анализ (как при подозрении на синдром хронической усталости) |
Лимфаденопатия, спленомегалия | ЦМВ-инфекцию, лимфому | Серологические тесты на ВЭБ, иногда тестирование антител к ЦМВ; проточная цитометрия, эксцизионная биопсия лимфатического узла |
Частые или оппортунистические инфекции, кандидоз, лимфаденопатия, спленомегалия | Тестирование на ВИЧ | |
Хроническая, часто встречающаяся внесуставная боль опорно-двигательного аппарата, триггерные точки, симптомы раздраженного кишечника, мигрени, чувство тревожности | СОЭ или С-реактивный белок, креатинкиназа, ТТГ, серологические исследования на гепатит С | |
Потеря веса, стеаторея, несоответствующий пероральный прием | Уровень плазменного альбумина, общее количество лимфоцитов и CD4, уровень сывороточного трансферрина, сывороточный витамин B12, сывороточное железо, сывороточный фолат, измерение фекальной эластазы | |
Запор, сонливость, боль в костях (например, ночью) | Биохимический анализ сыворотки, включая уровень кальция | |
Постэксерационная усталость, неосвежающий сон, трудности с концентрацией или кратковременной памятью, ортостатическая непереносимость, боль в горле, миалгии, головная боль | ОАК, СОЭ, ТТГ, сывороточные электролиты, уровень глюкозы и кальция, исследование почек и печени | |
* Выбор конкретных тестов продиктовано причинами, которые подозревается клинически. | ||
АКТГ = адренокортикотропный гормон; АНА = антинуклеарные антитела; АНЦА = антинейтрофильные цитоплазматические антитела; анти-ЦЦП = антициклический цитруллинированный пептид; ОАК = общий анализ крови; КК = креатинкиназа; ЦМВ = цитомегаловирус; ВЭБ = вирус Эпштейна-Барр; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; МРХПГ = магнитно-резонансная холангиопанкреатография; ПЭТ = позитронно-эмиссионная томография; ОБД = очищенный белковый дериват; ТТГ = тиреотропный гормон. | ||
Обследование
Обследование направлено на выяснение причин заболевания, подозреваемых на основе клинических данных. Если причина не очевидна или нет подозрений, основанных на клинических результатах, то лабораторные исследования вряд ли выявят причину заболевания. Тем не менее, многие врачи рекомендуют исследование следующих параметров:
Общий анализ крови
Ферритин
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Тиреотропный гормон (ТТГ)
Биохимические исследования, в том числе определение уровня электролитов, глюкозы, кальция и исследования почек и печени
Определение уровня креатинкиназы (КК) рекомендовано при болях или слабости в мышцах. Если у пациента имеются факторы риска, то рекомендуется проводить обследование на ВИЧ и на туберкулез с использованием очищенного белкового деривата (ППД) или гамма-интерфероновый тест. При кашле или одышке рекомендуется рентгенография грудной клетки. В случае инфицирования или иммунологической недостаточности, если нет наводящих клинических данных, то другие исследования не рекомендуются.
Диагноз миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости/болезни системной непереносимости физической нагрузки требует специфических диагностических критериев.
Лечение утомляемости
Лечение для снижения усталости ориентировано на устранение причины заболевания.
Пациентов с миалгическим энцефаломиелитом/синдромом хронической усталости/болезнью системной непереносимости физической нагрузки и идиопатической хронической усталостью лечат одинаково. Им следует четко сказать, что этиология в настоящее время неизвестна. Лечение чаще бывает успешным, если медицинский работник терпелив, не навязывает свое видение проблемы и признает реальные последствия усталости.
В настоящее время не существует одобренных фармакологических методов лечения миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости/болезни системной непереносимости физических нагрузок; однако это не исключает потенциала будущих методов лечения (1). Немедикаментозные методы лечения включают физиотерапию (например, лечебную физкультуру с постепенным увеличением нагрузки) и психологическую поддержку (например, когнитивно-поведенческую терапию). Внимание на улучшении сна и облегчении боли также может помочь. Цели включают возвращение пациента к работе и поддержание нормального уровня его активности.
Справочные материалы по лечению
1. Seton KA, Espejo-Oltra JA, Giménez-Orenga K, et al. Advancing Research and Treatment: An Overview of Clinical Trials in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) and Future Perspectives. J Clin Med. 2024;13(2):325. Published 2024 Jan 6. doi:10.3390/jcm13020325
Основы гериартрии: слабость
У пожилых людей усталость часто является первым симптомом какого-либо заболевания и не должна игнорироваться как проявление нормального старения. Например, первым симптомом инфекции пневмонии у пожилой женщины может быть чувство усталости, а не легочные симптомы. Первым симптомом других заболеваний, таких как гигантоклеточный артериит, также может быть чувство усталости у пациентов пожилого возраста. Так как у пациентов пожилого возраста проявления серьезной болезни могут стать очевидными после внезапного проявления чувства усталости, то причина этого должна быть определена как можно быстрее.
Основные положения
Чувство усталости является распространенным симптомом.
Усталость, вызванная преимущественно общим медицинским заболеванием, обычно усиливается при физической нагрузке и уменьшается при отдыхе.
Лабораторные исследования в отсутствие характерных клинических признаков являются малоэффективными.
Лечение хронической усталости будет более успешным, если медицинский специалист проявит терпимость и сочувствие.
