Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту, рвоту, стоматит, дисгевзию, никтурию, апатию, хроническую усталость, зуд, снижение ясности ума, мышечные конвульсии и судороги, задержку жидкости, гипотрофию, периферические нейропатии и эпилептические припадки. Диагностика основывается на лабораторных исследованиях почечной функции, которые иногда дополняют биопсией почек. Лечение в первую очередь направлено на основное заболевание, но также включает нормализацию водного и электролитного баланса, контроль артериального давления, лечение анемии, различные виды диализа и трансплантацию почки.
Распространенность ХБП (определяется как оценка скорости клубочковой фильтрации [рСКФ] < 60 мл/мин/1,73м2 или соотношение альбумина и креатинина в моче [ACR] ≥ 30 мг/г) среди взрослого населения в Соединенных Штатах с 2017 по март 2020 год было оценено в 14,0% (1).
Общие справочные материалы
1. United States Renal Data System (USRDS): CKD in the general population. 2022 Annual Data Update. Accessed January 28, 2025.
Этиология хронической болезни почек
Хроническая болезнь почек может быть вызвана любой причиной вследствие существенного нарушения функции почек (см. таблицу Основные причины развития хронической болезни почек [Major Causes of Chronic Kidney Disease]).
Наиболее распространенные причины в США в порядке частоты заболеваемости включают следующие заболевания:
Различные первичные и вторичные гломерулопатии
Метаболический синдром, для которого характерны артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа, является частой причиной поражения почек с постоянно нарастающей распространенностью.
Основные причины хронической болезни почек
Причина | Примеры |
|---|---|
Хронические тубулоинтерстициальные нефропатии | См. таблицу Причины хронического тубулоинтерстициального нефрита (Causes of Chronic Tubulointerstitial Nephritis) |
Гломерулопатии (первичные) | Фокальный сегментарный гломерулосклероз Идиопатический серповидный гломерулонефрит |
Гломерулонефриты, связанные с системным заболеванием | Болезнь, опосредованная антителами к базальной мембране клубочков почек (БМК) (также известная как Синдром Гудпасчера) Гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера) Гемолитический уремический синдром Смешанная криоглобулинемия |
Наследственные нефропатии | Аутосомно-доминантное интерстициальное заболевание почек (медуллярная кистозная болезнь почек) Наследственный нефрит (синдром Альпорта) |
Артериальная гипертензия | |
Доброкачественная гиперплазия простаты Ретроперитонеальный фиброз Обструкция мочеточника (врожденная, камнями, раковой опухолью) | |
Максрососудистая патология почек (васкулопатия почечных артерий и вен) | Стеноз почечной артерии, вызванный атеросклерозом или фибромышечной дисплазией |
Патофизиология хронической болезни почек
Хроническая болезнь почек на ранних стадиях описывают как снижение почечного резерва или почечную недостаточность, которая может прогрессировать (развитие терминальной стадии почечной недостаточности). Изначально, потеря функции почечной ткани почти не имеет явных патологических проявлений, потому что оставшаяся ткань усиленно работает (функциональная адаптация почек).
Снижение функции почек коррелирует со способностью почек поддерживать водный и электролитный гомеостаз. На ранних стадиях нарушается способность почек концентрировать мочу, а затем присоединяется снижение способности экскретировать избыток фосфатов, кислоты и калия. При выраженной почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] ≤ 15 мл/мин/1,73 м2), теряется способность эффективно разбавлять или концентрировать мочу. Таким образом, осмоляльность мочи обычно составляет примерно 300-320 мосмоль/кг, приближаясь к осмолярности плазмы (275-295 мосмоль/кг), и объем мочи не сразу реагирует на изменения объема выпитой жидкости.
Креатинин и мочевина
Концентрации креатинина и мочевины в крови (которые в большой степени зависят от клубочковой фильтрации) начинают гиперболично повышаться по мере снижения СКФ. Сначала эти изменения минимальны. Когда СКФ падает ниже 15 мл/мин/1,73 м2 (норма=90 мл/мин/1,73 м2), уровни креатинина и мочевины повышаются и обычно связаны с системными проявлениями (уремией). Уровни мочевины и креатинина – не основные симптомы уремии; они являются маркерами многих других веществ (некоторые из которых еще не определены), которые приводят к появлению симптомов.
Натрий и вода
Несмотря на снижение СКФ, уровень натрия и водный баланс хорошо поддерживаются повышенной фракционной экскрецией натрия в моче и нормальной реакцией на жажду. Таким образом, концентрация натрия в плазме крови обычно нормальная, и гиперволемия встречается нечасто, только при ограниченном или чрезмерном потреблении натрия или воды. Сердечная недостаточность развивается вследствие натриевой и водной перегрузки, в частности у пациентов со сниженным сердечным резервом.
Калий
Для веществ, чья секреция контролируется главным образом через дистальную нефронную секрецию (например, калий), почечная адаптация обычно сывороточные уровни в пределах нормы, до тех пор, пока почечная недостаточность не будет запущенной, или потребление калия в диете не будет чрезмерным. Калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), циклоспорин, такролимус, сульфометоксазол/триметоприм (SMX-TMP, ко-тримоксазол), пентамидин или блокаторы рецепторов ангиотензина II могут способствовать повышению уровня калия в плазме крови у пациентов с менее тяжелой почечной недостаточностью.
Кальций и фосфат
Могут развиться нарушения метаболизма кальция, фосфатов, паратгормона (ПТГ), bи метаболизма витамина D и почечная остеодистрофия. Сниженная почечная продукция витамина кальцитриола (1,25(OH)2D, активного гормона витамина D) приводит к гипокальциемии. Сниженная экскреция фосфатов почками приводит к гиперфосфатемии. Вторичный гиперпаратиреоз широко распространен и может развиваться при почечной недостаточности еще до проявления нарушений, связанных с изменениями концентрации кальция или фосфатов. Поэтому рекомендуется контроль ПТГ у пациентов с умеренной ХБП, даже до наступления гиперфосфатемии.
Почечная остеодистрофия (нарушение костной минерализации вследствие гиперпаратиреоза, дефицит кальцитриола, повышенный уровень сывороточного фосфата или низкий или нормальный уровень сывороточного кальция) обычно приводит к ускорению костного метаболизма вследствие костной формы гиперпаратиреоза (фиброзный остеит), но также может приводить к подавлению костного метаболизма вследствие адинамической костной болезни (с повышенным подавлением функции паращитовидной железы) или остеомаляции. Дефицит кальцитриола может вызывать остеопению или остеомаляцию.
рН и бикарбонат
Характерен умеренный метаболический ацидоз (уровень бикарбонатов в плазме крови составляет 15–20 ммоль/л). Ацидоз вызывает атрофию мышц за счет катаболизма белков, потери костной ткани из-за кислотной буферизации костей и ускоренное прогрессирование заболевания почек.
Анемия
Анемия характерна для ХБП от средне-тяжелой до прогрессирующей (≥ стадии 3). Анемия при ХБП нормохромная-нормоцитарная, гематокрит 20–30% (35–40% у пациентов с поликистозной болезнью почек). Обычно она вызвана дефицитом продукции эритропоэтина вследствие уменьшения функционирующей почечной массы (см. страницу Анемии, обусловленные нарушением эритропоэза). Другие причины: дефицит железа, фолатов и витамина B12.
Симптомы и признаки хронического гепатита
При умеренном уменьшении почечного резерва течение, как правило, бессимптомное. Даже у пациентов со слабой или средней выраженностью почечной недостаточности может не быть симптомов повышения уровней азота мочевины в крови (АМК) и креатинина. Часто наблюдается никтурия, особенно в связи с неспособностью концентрировать мочу. Апатия, усталость, отсутствие аппетита и снижение ясности мышления часто являются самыми ранними проявлениями уремии.
При более тяжелом заболевании почек (например, расчетная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] < 15 мл/мин/1,73 м2) могут появляться нервно-мышечные симптомы, включая выраженные мышечные подергивания, периферическую сенсорную и моторную нейропатии, мышечные судороги, гиперрефлексию, синдром беспокойных ног и судороги (обычно в результате гипертензивной или метаболической энцефалопатии).
Анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, стоматит и неприятный привкус во рту встречаются очень часто. Кожа может быть желто-коричневого оттенка и/или сухой. Иногда кристаллы мочевины с потом выделяются на поверхность кожи, образуя уремический иней. Зуд может вызывать серьезные неудобства. Дефицит питания, приводящий к генерализованной потере ткани – отличительная черта хронической уремии.
© Springer Science+Business Media
При выраженной ХБП, могут развиться перикардит, язвенная болезнь и кровотечения в желудочно-кишечном тракте. Артериальная гипертензия присутствует у более чем (>) 80% пациентов ХБП и обычно связана с гиперволемией. Сердечная недостаточность, вызванная артериальной гипертензией или ишемической болезнью сердца или задержкой натрия и воды, может приводить к вторичным отекам и/или диспноэ.
Диагностика хронической болезни почек
Оценочная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), рассчитываемая с использованием креатинина или, при наличии цистатина С, для расчета рСКФ на основе комбинации креатинина и цистатина С (1)
Электролиты, концентрация азота мочевины в крови (АМК), креатинин, фосфаты, кальций, общий анализ крови (ОАК)
Анализ мочи (включая микроскопию мочевого осадка)
Количественное определение белка в моче (24-часовая экскреция белка мочи или соотношение белок/креатинин в разовой порции мочи)
Ультаразвука
Иногда биопсия почек
Как правило, впервые подозревают наличие хронической болезни почек (ХБП) при повышении уровня сывороточного креатинина. Первым шагом является определение того, является ли почечная недостаточность острой, хронической или острой, перешедшей в хроническую (т.е., острое заболевание, еще более нарушающее функцию почек у пациента с ХБП—см. таблицу Различия между острым повреждением почек и хронической болезнью почек [Distinguishing Acute Kidney Injury From Chronic Kidney Disease]). Причина почечной недостаточности также определена. Иногда определение продолжительности почечной недостаточности помогает определить причину; иногда легче определить причину, чем продолжительность, и выяснение причины помогает определить продолжительность.
Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности
Признаки | Примечание |
|---|---|
Снижение функции почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 60 мл/мин/1,73 м2) в течение ≥ 3 месяцев | Наиболее очевидные доказательства ХБП |
Малый размер почек по УЗИ | Обычно ХБП |
Нормальный или увеличенный размер почек по УЗИ | Могут быть ОПП и некоторые формы ХБП (диабетическая нефропатия, острый гипертензивный нефросклероз, поликистозная болезнь почек, миелома, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, инфильтративные заболевания [например, лимфома, лейкемия, амилоидоз], обструкция) |
Олигурия, ежедневное повышение уровня креатинина и АМК | Возможно ОПП или ОПП, переходящее в ХБП |
Анемии нет | Возможно ОПП или ХБП вследствие поликистоза почек |
Тяжелая анемия, гиперфосфатемия и гипокальцемия | Возможно ХБП, но может быть и ОПП |
Субпериостальные эрозии на рентгенограммах | Возможно ХБП |
Хронические симптомы и клинические проявления (например, усталость, тошнота, зуд, никтурия, артериальная гипертензия) | Обычно ХБП |
ОПП = острое повреждение почек; ХБП = хроническая болезнь почек; АМК = азот мочевины крови; рСКФ = расчетная скорость клубочковой фильтрации | |
Этиология острого повреждения почек (ОПП) и ХБП определяется на основании клинического контекста, личного и семейного анамнеза, социальных и экологических факторов, принимаемых лекарственных препаратов (включая безрецептурные) и добавок, физического обследования и, возможно, генетического тестирования (1). Иногда необходимы специальные серологические тесты, чтобы определить причину. При ОПП уровень креатинина в сыворотке крови быстро повышается в течение нескольких дней или месяцев. Изменения в анализе мочи зависят от заболевания, лежащего с основе ПН, но крупные (> 3 лейкоцитов в диаметре) и особенно восковидные цилиндры обычно преобладают при любой выраженной почечной недостаточности.
УЗИ почек обычно помогает выявить обструктивную уропатию и дифференцировать острую почечную недостаточность от ХПН на основании размеров почек. За исключением некоторых заболеваний (см. таблицу Различение острого повреждения почек и хронической болезни почек), ХБП сопровождается сморщиванием и уменьшением в размерах почек (как правило, до < 10 см в длину) с тонким гиперэхогенным корковым слоем. Установить точный диагноз особенно трудно в терминальной стадии хронического заболевания почек. Окончательный диагностический инструмент – биопсия почек, но ее не рекомендуют проводить, если на УЗИ выявляют уменьшенные склерозированные почки; высокий риск процедуры перевешивает низкую диагностическую значимость.
Стадии хронической болезни почек
Стадии ХБП определяют тяжесть заболевания. Классификация ХБП включает 5 стадий.
Стадия 1: Нормальная СКФ (≥ 90 мл/мин/1,73 м2) в сочетании со стойкой альбуминурией или известной патологией строения почки или наследственной патологией.
Стадия 2: СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2.
Стадия 3а: 45–59 мл/мин/1,73 м2
Стадия 3б: 30–44 мл/мин/1,73 м2
Стадия 4: СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м2
Стадия 5: СКФ <15 мл/мин/1,73 м2
СКФ (в мл/мин/1,73 м2) при ХБП может быть оценена с помощью формулы (CKD-EPI 2021)-креатинин (от англ. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration):
,
где
Scr = стандартизированный сывороточный креатинин в мг/дл
κ = 0,7 (женщины) или 0,9 (мужчины)
α = -0,241 (женщины) или -0,302 (мужчины)
минимум (Scr, 1) = минимум Scr/κ или 1,0
максимум (Scr/κ, 1) = максимум Scr/κ или 1,0
Возраст (лет)
В отличие от предыдущих версий, последнее уравнение не учитывает расу, чтобы уменьшить расовые неравенства в диагностике ХБП и, следовательно, в лечении. Как вариант, СКФ может быть определена с помощью рассчитанного по времени (чаще всего за 24 часа) клиренса креатинина мочи, что включает уровни креатинина, измеренные в сыворотке и моче; эта формула имеет тенденцию давать значение СКФ на 10–20% выше. Она используется, когда оценка сывороточного креатинина может быть не очень достоверной (например, у малоподвижных пациентов, очень тучных или очень худых). Сывороточный цистатин С является альтернативным маркером эндогенной СКФ, используемым в качестве подтверждающего теста у людей с наличием внепочечных факторов, влияющими на уровень креатинина в сыворотке (например, чрезвычайно высокая или низкая мышечная масса, потребление экзогенного креатина, ампутации или нервно-мышечные заболевания, а также диеты с высоким содержанием белка или исключительно на основе растений). СКФ рассчитывается по формуле: CKD-EPI cystatin C equation.
Формула CKD-EPI 2021 более точная, чем формулы MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study – Модификация диеты при заболеваниях почек) и Кокрофта-Голта, особенно для пациентов с близкой к нормальной СКФ. Уравнение CKD-EPI дает меньше ложноположительных результатов, указывающих на хроническую болезнь почек и оценивает возможный исход лучше, чем другие формулы.
Справочные материалы по диагностике
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
Лечение хронической болезни почек
Лечение первопричинного заболевания
Посильное ограничение в питании белка, фосфатов и калия
Добавки витамина D
Лечение анемии
Лечение сопутствующих заболеваний (например, сердечная недостаточность, сахарный диабет, нефролитиаз, гипертрофия предстательной железы)
Дозы всех лекарств корректируются по мере необходимости
Лечение метаболического ацидоза с целью достижения уровня бикарбоната в сыворотке крови > 18 ммоль/л (> 18 мЭкв/л).
Гемодиализ при значительном снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ), если симптомы и признаки недостаточно поддаются медикаментозному вмешательству
Необходимо контролировать основную патологию и факторы риска. В частности, контроль гипергликемии у больных с диабетической нефропатией и контроль артериальной гипертензии у всех пациентов существенно замедляют ухудшение клубочковой фильтрации.
Для гипертензии рекомендуемым стандартизированным целевым уровнем систолического артериального давления (измерение в кабинете врача) является < 120 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости. Однако для людей со слабым здоровьем, высоким риском падений и переломов, ограниченной продолжительностью жизни или симптоматической постуральной гипотензией устанавливаются менее интенсивные цели (1). Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) уменьшают скорость снижения СКФ у пациентов с большинством причин хронического заболевания почек (ХЗП), особенно с протеинурией. Все больше данных свидетельствуют о том, что по сравнению с монотерапией, комбинирование ингибиторов АПФ и БРА увеличивает частоту осложнений и не замедляет снижение функции почек, хотя такое комбинированное применение препаратов значительно снижает протеинурию (2). Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) замедляют прогрессирование протеинурической ХБП у пациентов с диабетом или без него, хотя эти препараты противопоказаны пациентам с сахарным диабетом 1 типа (3). Пациенты с ЦД 2 типа и ХБП с альбуминурией, несмотря на использование ингибиторов АПФ/АРБ и иНЗКГ2, могут извлечь пользу от добавления нестероидного антагониста минералокортикоидных рецепторов (НСАМР) (например, финеренона), при условии, что рШКФ > 25 и отсутствует гиперкалиемия (1).
Физическая активность не должна быть ограничена, хотя усталость и утомляемость обычно ограничивают способности пациента, когда у него хроническая почечная недостаточность.
Кожный зуд может быть купирован ограничением потребления фосфатов и фосфатсвязывающими веществами, если содержание фосфатов в плазме крови увеличено.
Питание
Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг/день) среди пациентов с расчетной СКФ (рСКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 без нефротического синдрома рекомендуется пациентам без старческой астении, саркопении или метаболических нарушений. Для мотивированных пациентов можно рассмотреть возможность строгого ограничения белка (0,3–0,4 г/кг/день) под тщательным наблюдением диетолога, чтобы обеспечить поступление достаточного количества незаменимых аминокислот. Многие уремические симптомы заметно ослабляются, когда катаболизм белков и синтез мочевины снижены. Скорость прогрессирования ХБП может также снижаться. Добавляют необходимое количество углеводов и жиров, чтобы ответить энергетическим потребностям и предотвратить кетоацидоз. Пациентам, которым рекомендовано < 0,8 г/кг/день белка, необходимо постоянное наблюдение диетолога.
Стремитесь к общему потреблению натрия с пищей < 2 г/день, особенно для пациентов с гиперволемией, повышенным артериальным давлением или сердечной недостаточностью.
Поскольку диетические ограничения могут уменьшить необходимое поступление витаминов, пациенты должны принимать водорастворимые витамины. Назначение ретинола или витамина Е необязательно. Витамины D2 (эргокальциферол) или D3 (холекальциферол) не назначаются для применения на регулярной основе, а применяются в зависимости от уровней витамина D 25-OH и ПТГ в крови.
Дислипидемию также следует лечить. Изменения диеты могут быть полезны при гипертриглицеридемии. При гиперхолестеринемии эффективны статины. Производные фиброевой кислоты (клофибрат, гемфиброзил) могут увеличить риск рабдомиолиза у пациентов с ХБП, особенно если их назначить вместе со статинами, тогда как эзетимиб (который снижает абсорбцию холестерина) относительно безопасен. Коррекция гиперхолестеринемии предназначена для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, который увеличивается у пациентов с ХБП (4).
Минеральные и костные нарушения
На основании обновленных клинических рекомендаций KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2024 года (1), рекомендуется проводить мониторинг сыворотки крови на уровень кальция, уровень фосфатов, ПТГ, витамина D 25-OH, а также проверять активность щелочной фосфатазы, начиная мониторинг со стадии 3a ХБП. Частота мониторинга зависит от тяжести ХБП, выраженности вышеупомянутых нарушений и частоты терапевтических вмешательств. Биопсия кости является наиболее точной процедурой для определения типа почечной остеодистрофии.
Гиперфосфатемию следует лечить с помощью
Диетический рацион питания по ограничению потребления фосфатов
Фосфат-связывающий препарат
Ограничение приема фосфатов с пищей до количества 0,8-1 г в день обычно является достаточным для нормализации уровня фосфата в сыворотке крови у пациентов с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2. Дополнительные фосфат-связывающие препараты, активные в кишечнике (содержащие кальций [например, ацетат кальция] или не содержащие кальций [например, севеламер]), могут быть необходимы для адекватного контроля гиперфосфатемии, которая связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Некальциевые фосфат-связывающие препараты являются предпочтительными для применения у пациентов с гиперкальциемией, предполагаемой адинамической болезнью кости или признаками сосудистой кальцификации при визуализации. Если предписываются кальцийсодержащие фосфат-связующие препараты, то в общем диетические и медикаментозные источники кальция не должны превышать 2000 мг/сут у пациентов с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.
При недостатке витамина D следует назначать холекальциферол (витамин D3) или эргокальциферол (витамин D2) для достижения уровня витамина D 25-OH в сыворотке крови до значения около 30–50 нг/мл до тех пор, пока не возникнет гиперфосфатемия или гиперкальциемия.
Оптимальный уровень ПТГ у пациентов с ХБП с 3а по 5 стадию и не находящихся на диализе не известен. Однако если уровень ПТГ постепенно повышается или значительно повышается (в 9 раз выше верхнего значения нормы во время анализа), несмотря на лечение гиперфосфатемии и дефицита витамина D, рекомендуется применять активный аналог витамина D (например, кальцитриол) или кальцимиметик (например, цинакальцет). Уровни ПТГ не коррегируются до нормальных, потому что в этом случае повышается риск адинамической болезни костей.
Водный и электролитный обмен
Ограниченный прием жидкости требуется только при концентрации натрия в сыворотке крови < 135 ммоль/л (или мЭкв/л) либо при сердечной недостаточности или значительном отеке.
Ограничение потребления натрия < 2 г/день рекомендуется для пациентов с ХБП с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, у которых присутствует гипертония, объемная перегрузка или протеинурия.
Ограничение приема калия составляется индивидуально на основе его уровня в сыворотке, рСКФ, пищевых предпочтений и использования лекарственных средств, которые повышают уровень калия (например, ИПФ, БРА или калийсберегающие диуретики). Как правило, ограничение калия не требуется при рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м2. Лечение от легкой до умеренной гиперкалиемии (от 5,1 до 6 ммоль/л или мЭкв/л) влечет за собой ограничение приема калия с пищей (в том числе избегание заменителей соли), коррекцию метаболического ацидоза и применение понижающих калий диуретиков (например, фуросемида) и катионных обменников в желудочно-кишечном тракте (например, патиромера). Тяжелая гиперкалиемия (> 6 ммоль/л или мЭкв/л) требует срочного лечения.
Метаболический ацидоз следует лечить до уровня бикарбоната в сыворотке > 18 ммоль/л для способствования полного восстановлению мышц или замедлению их атрофии, снижению потери костной ткани и прогрессирования ХПН. Ацидоз может быть откорректирован приемом пероральных щелочных источников, таких как натрия бикарбонат или защелачивающая диета (в основном, фруктово-овощная). Назначают бикарбонат натрия по 1–2 г перорально два раза в день с постепенным увеличением, пока концентрация бикарбоната не достигнет значения > 18 ммоль/л или пока перегрузка натрием предотвратит возможность дальнейшей терапии. Если используется защелачивающая диета, то уровень калия в сыворотке крови находится под контролем, поскольку фрукты и овощи содержат калий (5).
Анемия и нарушения коагуляции
Анемия является частым осложнением ХБП от среднетяжелой до прогрессирующей стадий (≥ стадию 3), и при уровне гемоглобина < 10 г/дл, лечат препаратами, стимулирующими эритропоэз (ЕКА), такими как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (например, эпоэтин альфа). В связи с риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений, включая инсульт, тромбоз и смерть, используется самая низкая доза этих препаратов, необходима для поддержания уровня Hb, от 10 до 11 г/дл.
Из-за увеличения утилизации железа при стимуляции эритропоэза необходимо восполнять запасы железа, что часто требует назначения парентеральных препаратов железа. Необходимо постоянно контролировать содержание железа в плазме крови, железосвязывающую способность и концентрацию ферритина. Целевой уровень насыщения трансферрина (TSAT), который рассчитывается путем деления сывороточного железа на общую железосвязывающую способность и умножения на 100%, должен быть более 20%. Целевой уровень ферритина у пациентов, не находящихся на диализе, составляет > 100 нг/мл. Гемотрансфузию следует назначать только в случае тяжелой (гемоглобин < 8 г/дл) или анемии с наличием симптомов.
Кровоточивость при ХБП, как правило, не нуждается в терапии. При необходимости эффективным могут быть введение криопреципитата, трансфузии эритроцитарной массы, десмопрессина в дозе 0,3–0,4 мкг/кг (20 мкг максимум) в 20 мл изотонического раствора внутривенно в течение 20–30 минут или комбинированных эстрогенов в дозе 2,5–5 мг 1 перорально раз в день. Эффект такого лечения длится 12–48 часов, за исключением комбинированных эстрогенов, эффект которых может продлиться в течение нескольких дней.
Сердечная недостаточность
Симптоматическую сердечную недостаточность лечат с помощью
Ограничения потребления натрия
В некоторых случаях диализа
Петлевые диуретики, например фуросемид, обычно эффективны даже при значительно сниженной почечной функции, хотя могут понадобиться и большие дозы. При левожелудочковой недостаточности следует назначать ингибиторы АПФ (или БРА) и бета-блокаторы (карведилол или метопролол). Пациентам с поздними стадиями сердечной недостаточности рекомендуются антагонисты альдостероновых рецепторов (например, спиронолактон) и иногда ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SLGT2). Можно использовать дигоксин, но дозировка должна быть уменьшена в зависимости от степени почечной функции.
Умеренная или тяжелая артериальная гипертензия требует лечения для предотвращения ее отрицательных эффектов на сердечную и почечную функцию. Пациенты, которые не реагируют на ограничение натрия (1,5 г/день), должны получать терапию диуретиками. Петлевые диуретики (например, фуросемид) могут сочетаться с тиазидными диуретиками (например, хлорталидон, гидрохлоротиазид, металазон), если гипертония или отек не поддаются контролю. Даже при почечной недостаточности, сочетание тиазидного диуретика с петлевым диуретиком является довольно мощным и должно применяться с осторожностью, чтобы избежать диуреза.
Иногда для контроля сердечной недостаточности может потребоваться диализ. Если снижение объема внеклеточной жидкости не контролирует артериальное давление, добавляются обычные антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB), бета-блокаторы). При таком лечении азотемия может усиливаться, и обусловить необходимость адекватного контроля сердечной недостаточности и/или артериальной гипертензии.
Медицинские препараты
У пациентов с почечной недостаточностью часто нарушается почечная экскреция лекарственных средств. Самые частые препараты, которые требуют пересмотра дозировки, – пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, ванкомицин и дигоксин. Гемодиализ снижает концентрацию некоторых лекарств в сыворотке крови, поэтому после гемодиализа их следует принимать дополнительно. Настоятельно рекомендуется, чтобы врачи обращались к рекомендациям дозирования лекарственных средств при почечной недостаточности, прежде чем их выписывать уязвимой группе пациентов (6–8).
Большинство экспертов рекомендуют избегать применения НПВП у пациентов с ХБП, поскольку они могут ухудшить функцию почек, усугубить гипертонию и вызвать нарушения электролитного баланса.
Определенные препараты должны быть полностью исключены у больных с хроническим заболеванием почек и рСКФ < 60 мл/мин/1,73м2. Они включают в себя нитрофурантоин и феназопиридин. В прошлом контрастное вещество для МРТ гадолиний был связан с развитием нефрогенного системного фиброза у пациентов с расчетной СКФ < 30 мл/мин/1,73м2. В последнее время препараты гадолиния класса II считаются более безопасными и являются предпочтительными, когда гадолиний показан пациентам с рСКФ < 30 или на диализе (8).
Диализ
Диализ обычно стимулирует начало одного из следующего:
симптомов уремии (например, анорексия, тошнота, рвота, потеря веса, перикардит, плеврит)
Плохо контролируемых гиперволемии, гиперкалиемии или ацидоза с лекарствами и вмешательствами в образ жизни
Эти проблемы обычно возникают, когда СКФ достигает ≤ 10 мл/мин у пациента без диабета или ≤ 15 мл/мин у пациента с сахарным диабетом; пациентам, у которых расчетные значения СКФ примерно равны этим значениям, следует проводить мониторинг, чтобы эти признаки и симптомы были распознаны как можно раньше. Лучше всего предусматривать возможность проведения диализа, можно проводить подготовку к нему, чтобы избежать неотложной постановки катетера для гемодиализа. Такие приготовления, как правило, могут начинаться, когда пациент находится в начале-середине 4-й стадии ХБП; подготовка позволяет найти время для обучения пациента, выбрать тип диализа и своевременно создать артериовенозную фистулу или установить перитонеальный катетер для диализа. (Для подготовки диализа, см. Гемодиализ.)
Здравый смысл и предостережения
|
Трансплантация
Лучшие отдаленные результаты отмечаются, когда пациент получает донорскую почку от живущего донора до начала диализа. Пациенты, которые являются кандидатами на трансплантацию, но не имеют живого донора, должны быть помещены в лист ожидания своего регионального центра трансплантации заранее, так как во многих регионах США время ожидания может превышать несколько лет
Справочные материалы по лечению
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
2. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372(9638):547-553. doi:10.1016/S0140-6736(08)61236-2
3. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744
4. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Determining Drug Dosing in Adults with Chronic Kidney Disease. Accessed January 30, 2025.
5. Goraya N, Simoni J, Jo CH, Wesson DE. A comparison of treating metabolic acidosis in CKD stage 4 hypertensive kidney disease with fruits and vegetables or sodium bicarbonate. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(3):371-381. doi:10.2215/CJN.02430312
6. Munar MY, Singh HD. Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician. 75:1487-1496, 2007.
7. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ, et al. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 80:1122–1137, 2011. doi:10.1038/ki.2011.322
8. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media. American College of Radiology. 2021. ISBN: 978-1-55903-012-0. Accessed January 30, 2025.
Прогноз при хронической болезни почек
Прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) в большинстве случаев определяется степенью протеинурии. (См. Kidney Failure Risk Equation.) Пациенты с протеинурией нефротического диапазона (>3 г/24 ч или соотношение белок мочи/креатинин > 3) обычно имеют худший прогноз и более быстрое прогрессирование до степени почечной недостаточности. Прогрессирование может развиться, даже если основная патология не активна. Пациенты с белком мочи < 1,5 г/24 ч обычно имеют намного более медленное прогрессирование, если оно вообще имеется. Артериальная гипертензия, ацидоз и гиперпаратиреоз также связаны с более быстрой прогрессией.
Основные положения
Распространенными причинами хронической болезни почек (ХБП) в США являются диабетическая нефропатия (наиболее распространенная причина), гипертонический нефросклероз, гломерулопатии и метаболический синдром.
Проявления ХПН могут включать гипокальциемию, гиперфосфатемию, метаболический ацидоз, анемию, вторичный гиперпаратиреоз и почечную остеодистрофию.
Различать ХПН от острого повреждения почки следует на основе анамнеза, клинических данных, стандартных лабораторных анализов и УЗИ.
Следует контролировать исходные заболевания (например, диабет) и уровень артериального давления (обычно при помощи ингибиторов АПФ или БРА).
Лечение пациентов с протеинурической ХБП включает ингибиторы АПФ или БРА, а также ингибиторы НГЛТ-2 и затем нестероидные минералокортикоидные рецепторные антагонисты (НСМРА).
Следует назначать витамин D и/или натрия бикарбонат, а также ограничить употребление калия и фосфатов по мере необходимости.
Необходимо лечить сердечную недостаточность, анемию и другие осложнения.
У пациентов с прогрессирующей ХБП проводить разъяснительную работу по вариантам лечения (диализ, трансплантация почки или паллиативная помощь) на ранних этапах, чтобы обеспечить достаточное количество времени для планирования.
Для пациентов с сильно уменьшенной рСКФ, когда признаки и симптомы не поддаются достаточному контролю с помощью лекарств и корректировки образа жизни, следует инициировать проведения диализа.
