Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является ретроградным забросом мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточник и собирательную систему. Рефлюкс предрасполагает к инфекции мочевыводящих путей и часто рецидивирует. Обследование обычно включает УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря до и после опорожнения, а затем рентгенконтрастное исследование во время акта мочеиспускания – микционную цистоуретрографию (МЦУГ). Лечение зависит от этиологии заболевания и его тяжести.
Этиология ПМР
Везикоуретеральный рефлюкс (ВУР) чаще всего возникает в результате врожденного аномального развития пузырно-мочеточникового соустья. Недоразвитие интрамурального канала мочеточника приводит к нарушению нормального клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента, что приводит к забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник и лоханку почки. Рефлюкс может возникнуть даже тогда, когда канал развит нормально, при повышении давления в мочевом пузыре вследствие инфравезикальной обструкции или дисфункциональном мочеиспускании. Функциональные нарушения мочеиспускания включают нечастое мочеиспускание, копростаз или и то и другое, что может продлить разрешение ВУР.
Патофизиология ПМР
Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник может привести к поражению верхних мочевых путей бактериальной инфекцией, а иногда и увеличенным гидростатическим давлением. При рефлюксе бактерии из нижних отделов мочевыводящих путей могут легко переноситься в верхние отделы тракта, что приводит к рецидивирующей паренхиматозной инфекции с потенциальным рубцеванием. В конечном итоге, нефросклероз может привести к артериальной гипертензии, а иногда и почечной дисфункции. ПМР является частой причиной развития инфекции мочевых путей (ИМП) у детей; примерно 30–40% младенцев и детей раннего возраста с инфекцией мочевых путей (ИМП) имеют ПМР.
Симптомы и признаки ПМР
Дети, как правило, имеют в анамнезе фетальный гидронефроз или фебрильные ИМП, либо же у них обнаруживается ПМР после прохождения скрининговых тестов из-за наличия сибсов с ПМР. До 25% сибсов могут иметь ПМР. В результате родители могут решить обследовать бессимптомных сибсов. Редко, выявляется у детей с артериальной гипертензией, которая чаще является отсроченным последствием нефросклероза. Дети с инфекцией мочевыводящих путей могут иметь лихорадку, боли в животе или боль в боку, дизурические растройства, частые позывы, недержание, непроизвольное мочеиспускание или, редко, гематурию.
У некоторых детей симптомы отсутствуют.
Диагностика ПМР
Ультразвуковое исследование
Микционная цистоуретрография
Иногда радиоизотопная сканограмма
Для выявления инфекций проводят общий анализ мочи и посев мочи на выделение культуры бактерий. Младенцам и маленьким детям для сбора мочи, как правило, требуется катетеризация.
Обследование включает УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря до и после мочеиспускания, затем проводят микционную цистоуретрографию. УЗИ почек используют для оценки размера почки, наличия гидронефроза и склероза. Микционная цистуретрография используется для диагностики ВУР и для оценки аномалий мочевого пузыря. Радиоизотопную цистограмму (радионуклидную цистограмму) можно использовать для мониторинга рефлюкса. Поражение коркового слоя почки острой инфекцией или нефросклерозом лучше всего диагностируют с помощью статической нефросцинтиграфии с использованием димеркаптосукциновой кислоты. Уродинамические исследования, при необходимости, могут показать повышенное внутрипузырное давление.
Признаки рефлюкса при микционной цистографии оценивают по шкале от I до V (см. таблицу Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса). Степень рефлюкса может зависеть от объёма и динамики мочевого пузыря.
Легкий: Степени I и II
Умеренный: Степень III
Тяжелый: Степени IV и V
Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса*
Степень | Характеристики |
|---|---|
I | Вовлечены только мочеточники, но не почечные лоханки. |
II | Рефлюкс достигает почечной лоханки, но чашечки не расширены. |
III | Мочеточник и почечные лоханки расширены с минимальным или нулевым сглаживанием чашечек. |
Внутривенно | Расширение увеличивается и острый угол сводов чашечек облитерируется. |
V | Мочеточник, лоханки и чашечки сильно расширены. Папиллярные вдавления часто отсутствуют. |
* В соответствии с определением Международного комитета по исследованию рефлюкса. | |
Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, et al. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol 15(2):105–109, 1985. doi: 10.1007/BF02388714 | |
Лечение ПМР
Иногда – профилактическая антибиотикотерапия
Иногда, инъекции объемообразующего препарата или реимплантация мочеточников
Лёгкий и умеренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс часто разрешается спонтанно в течение нескольких месяцев или нескольких лет. Очень важно предохранять детей от инфекций. Ранее дети с легким и умеренным ВУР получали ежедневную антибактериальную профилактику, но в настоящее время нет консенсуса по этой практике. Большинство детских урологов рекомендуют профилактический прием антибиотиков при тяжелой ВУР всем возрастным группам пациентов, при ВУР III–V степени у детей < 2 лет, а также детям с повторяющимися ИМП с лихорадкой, независимо от класса пузырно-мочеточникового рефлюкса. Существуют множество возрастных и весовых рекомендаций для антибиотиков, но, как правило, дети получают триметоприм/сульфаметоксазол перед сном, нитрофурантоин в обеденное время или цефалексин два раза в день.
Тяжелый пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сопровождаемый высоким внутрипузырным давлением, лечится антихолинергическими препаратами (например, оксибутинин, солифенацина сукцинат) и изредка хирургическим путём (например, инъекции ботулинического токсина или увеличение мочевого пузыря). Пациентам с дисфункцией кишечника и мочевого пузыря полезна модификация поведения с или без использования биологической обратной связи.
Симптоматический рефлюкс (рецидивирующие инфекции, нарушение роста почек, рубцевание ткани почек или дисфункция мочевого пузыря) лечат с использованием эндоскопической инъекции объемообразующего препарата (например, декстраномера/гиалуроновой кислоты) или реимплантации мочеточников.
Мониторинг
Анамнез, физикальное обследование (включая измерение артериального давления), лабораторные анализы мочи (на гематурию и протеинурию), креатинина сыворотки крови, а также проведение микционной цистографии и УЗИ выполняются через регулярные промежутки времени в зависимости от возраста ребенка, тяжести рефлюкса и связанных с ним осложнений. Как правило, детям < 2 лет проводят УЗИ каждые 4–6 месяцев (чаще у детей со значительной нефропатией, видимой на УЗИ); детям старшего возраста УЗИ проводят каждые 6–12 месяцев. Микционную цистографию можно повторять каждые 1–2 года (более длительные интервалы при высокой степени ВУР, двустороннем ВУР, и/или у детей старшего возраста).
Кроме того, дети, приученные пользоваться горшком, на каждом визите должны оцениваться на наличие запора, нечастого мочеиспускания, недержания мочи, неотложных позывов и ночного энуреза, которые являются общими признаками дисфункции опорожнения; они лечатся по мере необходимости с помощью модификации поведения и/или лекарственной терапии.
Основные положения
Везикоуретеральный рефлюкс (ВУР) чаще всего возникает в результате врожденного аномального развития пузырно-мочеточникового соустья.
Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник может привести к бактериальной инфекции верхних мочевыводящих путей. От 30 до 40% грудных детей и детей ясельного возраста с инфекцией мочевыводящих путей имеют ВУР.
Для диагностики используют микционную цистоуретрографиию.
Мониторинг проводится с помощью серий УЗИ и микционной цистоуретрографии.
ВУР легкой и умеренной степени часто разрешается спонтанно, но более серьезная патология может потребовать хирургического вмешательства.
Детям с впервые выявленным ВУР назначают профилактическую антибактериальную терапию в зависимости от тяжести и клинического течения.
Необходимо оценивать дисфункцию опорожнения у детей, приученных к горшку, и лечить соответствующим образом.
